耳内镜下软组织修补应用于鼓膜穿孔修补术的价值分析

郑亮 李亮 张龙芳 王徽 李海红 荆建军

鼓膜穿孔是耳鼻喉科的常见疾病，除了进行手术外，过往多通过保守治疗，大多数患者能够得到自愈。而对于无法自愈的患者则多应用鼓膜修补手术治疗，其能够有效避免感染，尽早恢复患者的听力；传统显微镜下鼓膜修补术是主要治疗方案，在临床上得到广泛推广[1]。通过显微镜可以观察到患者的耳切口，且在对鼓膜进行修补时应用耳屏软骨膜；是其存在手术时间较长、操作难度大的缺点，对于患者的美观会造成一定的影响且比较局限。近年来，随着耳内镜的逐渐应用，耳内镜下鼓膜修补术在临床上得到广泛推广，其具有视野好、创口小、愈合快的特点[2]，逐渐取代了显微镜成为主要治疗方法。耳内镜修补手术中不同的修补材料对于手术难度以及预后康复都有着不同的影响，所以如何选择一个最佳的鼓膜修补材料成了临床关注的问题。既往传统的修补材料为颞肌筋膜，自体鼓膜修补材料具有排异性低、取材简便的特点，且具有较高的成活率，也是鼓膜修补手术的主要材料。而目前软组织补片等材料在临床上逐渐得到应用，其接近于人体组织，异物感及补片排斥感小，同时可以简化手术操作，减少手术并发症。本研究中应用耳内镜下软组织修补治疗鼓膜穿孔，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军新疆军区总医院2020 年1 月至2022 年1 月收治的鼓膜穿孔行修补术治疗患者90 例，根据所选取的修补材料不同将其分为观察组（50 例）与对照组（40 例）。观察组应用软组织修补，对照组应用颞肌筋膜修补。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究通过中国人民解放军新疆军区总医院伦理委员会审核。

纳入标准：（1）耳内镜确诊为鼓膜穿孔。（2）患者无合并其他疾病。（3）外耳道及耳室中无分泌物及炎症感染。排除标准：（1）糖尿病患者且血糖控制不理想。（2）外耳道畸形者。（3）外耳道炎症感染者。

1.2 方法

对照组：应用颞肌筋膜材料修补，全麻成功后，头部偏向健侧，常规消毒，局部浸润麻醉药物，应用30 mL 0.9%氯化钠注射液+8 滴肾上腺素[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格1 mg/ 支] 局部注射以减少术中出血。自术侧耳廓上方约5 cm 区域进行颞肌筋膜取材，将皮肤及皮下组织切开后游离软组织，充分暴露颞肌筋膜。根据穿孔大小裁剪颞肌筋膜，其面积需略大于穿孔大小。取材后将伤口缝合，在耳内镜下应用钩针对鼓膜穿孔周围进行清理，生理盐水反复冲洗术区。将新鲜的创面露出，用明胶海绵（江西省祥恩医疗科技发展有限公司，国械注准20163142299）填充鼓室。应用锤骨柄将颞肌筋膜平铺于穿孔上，明胶海绵压实修补材料边缘，术毕。术后1 周内应用口服抗生素，术后10 d 复诊。

观察组：应用软组织修补材料进行修补，全麻成功后应用头圈固定头部，患侧耳朝上，常规消毒铺巾，清洁外耳道。在耳内镜下操作，清洁穿孔周围分泌物，应用30 mL 0.9 氯化钠注射液+8 滴肾上腺素药液外耳道浸润，用药约3 mL。清除穿孔边缘上皮，距离鼓膜约5 mm 处行“U”型切口，切开外耳道皮肤，上至12 点，下至6 点，引用吸引器吸出鼓膜及锤骨柄周围分泌物。环切刀剥起外耳道后壁及上壁、下壁、部分前壁皮肤，应用剥离子将外耳道皮肤继续向深部分离达到鼓环后。应用弯针沿着鼓环将估摸上皮层划开，分开上皮层和纤维层，清除残余鼓膜边缘以及锤骨柄周围分泌物，探查听骨链完整。生理盐水反复冲洗术区，采用美国COOK 软组织修补片C-SLH-4S-4×7[库克（中国）医疗贸易有限公司，国械准字20173130344]一片，大小为3 cm×4 cm，裁剪成合适穿孔大小。将鼓膜周围清理，制造新鲜的创面，鼓室内应用明胶海绵进行填充。将修补片放置于锤骨柄下方后铺满穿孔周围，应用明胶海绵压实修补片，术毕于外耳道填塞明胶海绵。术后服用抗生素1 周，第10 天复诊。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的治疗效果，疗效评价标准[3]：显效：鼓膜穿孔愈合良好，听力提高＞15 dB；有效：鼓膜穿孔明显减小，但并未完全愈合，听力提高＜15 dB；无效：手术失败。有效率＝（显效+ 有效）例数/ 总例数×100%。（2）应用Madsen 纯音测听仪测定听阈。（3）应用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评估术后疼痛程度，分值0 ～10 分，分值越高疼痛程度越高[4]。（4）术前及术后6 个月应用生活质量量表（quality of life，QOL）评估两组患者的生存情况，包括情感障碍、躯体症状、日常生活受限、医疗资源4 个维度，共20 个条目（每个条目0 ～5 分），总分100 分，分值越高生活质量越高[5]。（5）观察两组患者术后鼓膜愈合情况及再穿孔率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计量资料以（x-±s）表示，进行成组t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床治疗效果比较

观察组的有效率为100%，对照组为95%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者的临床治疗效果比较[例（%）]

2.2 观察组与对照组手术前后的听力变化、疼痛及生活质量比较

两组患者术后的平均听阈、疼痛程度及生活质量均较术前明显改善，术后两组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 观察组与对照组手术前后的听阈及手术疼痛程度、术后生活质量比较（x- ±s）

2.3 观察组与对照组患者手术相关指标比较

观察组的术后住院时间明显低于对照组（P＜0.05），其他一般手术指标比较无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 观察组与对照组手术相关指标比较（x- ±s）

2.4 观察组与对照组术后鼓膜愈合情况比较

观察组术后无出现鼓膜再次穿孔，对照组中有2 例（5%）患者术后出现再次穿孔，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），2 例再次穿孔患者再次进行软骨修复后无再次穿孔。

3 讨论

导致鼓膜穿孔的因素很多，如炎症、外伤等，其可能导致患者出现听力受损[6]。目前随着内窥镜技术的发展，耳内窥镜治疗鼓膜穿孔成为了鼓膜穿孔的主要治疗方式。其具有视野清晰、手术创口小、操作简单的特点[7]，术后听阈提高优于传统的显微手术，且费用低。目前对于鼓膜穿孔手术效果影响的主要因素为修补材料的选择。颞肌筋膜是传统的修补材料，其具有一定的疗效；但是通过临床研究发现，该材料可能会出现不均匀收缩情况[8-9]，导致鼓膜出现回缩，从而导致再次穿孔或听骨黏连的情况出现，对鼓膜穿孔患者的术后恢复造成不良的影响。本研究中，对照组出现了2 例鼓膜穿孔修补术后再次穿孔，故而需要寻找一种再次穿孔率低的材料应用于修补手术。

本研究中，观察组未出现术后再次穿孔的情况。其可能是由于软组织补片应用于鼓膜修补具有以下优点：（1）其操作简单、创伤小，在基层医院可以普遍开展。（2）补片费用约5 000 元，明显减轻患者的经济负担，可以让更多的患者接受手术。（3）软组织补片取材自猪小肠黏膜下层组织，属于生物材料、质地较软、与人体组织接近、不容易出现回缩，可以更好地适应人体。

术后听力恢复情况以及再穿孔发生率是鼓膜修补术成功的重要指标，通过本次研究结果发现，两组患者手术前后的听阈、疼痛程度及生活质量均较术前明显改善，术后两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明应用软组织补片进行修补后患者的听力也可以得到良好的恢复。同时，软组织补片还具有较强的抗感染能力[10]，对于中耳炎导致的穿孔，应用软组织补片更为适合。通过本次研究结果发现，对照组应用颞肌筋膜修补后的住院时间明显长于观察组应用软组织补片，这是由于颞肌筋膜材料需要在颞部做一个单独的切口，此伤口需要更长时间的压迫，也导致了住院时间的延长，同时还增加了感染的风险[11-13]；而软组织补片材料补片无其他切口，出现感染和出血的风险明显减小，且愈合快，住院时间明显缩短，更加符合快速康复治疗的理念[14]。

综上所述，耳内镜下应用软组织材料修补鼓膜穿孔可以较好地恢复患者的听力，发生再次穿孔的概率小。此文的研究结果为后期耳内镜下应用软组织材料修补鼓膜穿孔的治疗标准提供了借鉴内容。