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五苓散辨治黄斑水肿思路探析*

2023-10-30

光明中医 2023年18期
关键词:猪苓五苓散黄斑

姜 凤 霍 勤

视网膜黄斑区是视觉最敏锐的部位,黄斑水肿(Macular edema,ME)是多因素导致液体积聚于黄斑区形成的水肿,造成患者视力下降,视物变形。黄斑水肿的形成是多因子、多途径的过程,一般认为是血-视网膜屏障受到破坏,视网膜血管通透性增加,管壁受损发生渗漏,从而导致液体在黄斑部视网膜外丛状层积聚[1]。黄斑水肿不是一种独立的眼病,而是多种眼病共同的眼底表现,通常并发于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、内眼手术术后、葡萄膜炎、视网膜血管炎、原发性视网膜色素变性等[2]。目前治疗多采用抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、糖皮质激素类药物、激光光凝术等,但治疗具有局限性。因此探寻一种更安全、长久、有效治疗黄斑水肿的方法仍是现在研究的重点及难点。中医药在治疗黄斑水肿上具有独特优势,可减轻西药及手术不良反应、改善临床症状、减少复发等。仲景名方五苓散具有利水渗湿、温阳化气的作用,广泛应用于内科、外科、妇科等疾病的治疗,疗效甚佳,同时在治疗眼科疾病方面也屡屡获效,基于此,本文将对五苓散治疗黄斑水肿的理论进行探析。

1 五苓散证治特点探析

五苓散出自张仲景所著《伤寒杂病论》,主治表邪不解,循经入腑,气化失常而致水液内停,津液不足等证。其病机核心是三焦布散水气失常,病性为水湿和饮邪积聚,或水津不布散全身。五苓散由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成,柯琴在《伤寒来苏集》[3]中通过性味及五色分析五苓散的诸味药物,猪苓色黑、泽泻味咸入肾经,茯苓味甘入脾,桂枝通经发汗,皆可为水用。此方中以泽泻为君药,其味甘淡,性寒,利水渗湿,泄热化浊。《医学入门》谓:“生汝南池泽,性能泻水”;茯苓、猪苓为臣药,其味甘平,水湿内停,应以甘淡渗湿为主,《神农本草经》谓猪苓:“主痃疟,利水道”,《本草衍义》言:“茯苓……行水之功多,益心脾不可阙也”,故两药常相须为用可巩固泽泻淡渗之力;白术为佐药,味甘性温,水饮内蓄,当健脾燥湿,增强君臣之功效,李杲谓其可:“去诸经中湿而理脾胃”;桂枝为使药,味辛甘,性温,借其温辛而推陈致新,水气自除,《本草求真》谓:“桂枝专入肌表……能入肺而利气,入膀胱化气而利水”。从药物功效便可见此方与脾及水湿关系之密切。以此五味药物相伍,可健脾运气、温阳利水,还可化浊除湿、祛除病邪。

“目者,宗脉之所聚也”。五脏和眼睛通过经脉联络,共同构成一个有机的整体,脏腑中的气血精微上行头面而注于眼,使其能明视万物,若脏腑经络功能失调,则会导致眼睛功能失常。五脏中脾主运化,是化生气血津液的源泉,若脾失健运,脾不行湿,湿邪上犯,可致眼睛水液停聚、清窍闭塞,发为水肿。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”,故黄斑水肿主要责之于脾,临床如遇此病兼有全身水液布散失常,可从病机入手,灵活辨证应用五苓散化裁治疗,可利水渗湿,行桴鼓之效。根据黄斑水肿的病因、症状、视力损害的程度等,可归属于中医“视瞻昏渺、络损暴盲、视曲如直”等范畴。黄斑疾病多与肝、脾、肾三脏密切相关。因黄斑色黄,为脾之主色,《素问·金匮真言论》言:“中央黄色入通于脾”。因此若气机不利,脾气不运,不能运化水湿,会导致液体积聚在黄斑,造成黄斑水肿。《素问·汤液醪醴论》论治水肿应调理阴阳、疏通经络、祛除瘀血,用针灸缪刺及发汗、渗利小便的方法治疗,后世医家据此理论因势利导使水邪有去路。因“津血同源”,医家提出“血结亦病水”“水结亦病血”,水肿和出血可互为因果而并存互结。且“久病多瘀”“顽病多痰”,故病变后期多有痰瘀凝结之征。基于此,苏艳等[4]将痰瘀互结理论应用于眼科,黄斑水肿日久痰瘀互结,目络瘀滞,相兼为患。病程缠绵,难有速效,更难以治愈,故运用五苓散、二陈汤、苓桂术甘汤等方剂辨证加减,在健脾利湿基础上化痰祛瘀。宋海姣等[5]依据“三阴结谓之水”之论,从三阴经辨证角度探讨眼底黄斑水肿的中医病机和治疗。“三阴结谓之水”即肺、脾、肾此三阴之经气血壅滞会导致水饮停聚。眼底黄斑水肿多因肺脾肾三阴寒结,温煦失职,气化不利,水湿停聚,上犯于目而致。治应温补三阴之脏,并用宣肺运脾、渗利化瘀之法以祛水停、血瘀,可在五苓散基础上辨证加减。

2 五苓散的现代药理学研究

现代药理研究表明,五苓散可降低24 h尿蛋白定量[6]、血清白蛋白,具有利尿消水肿的功效。除此之外,五苓散对人体水液的代谢具有双向调节的作用,这可能其与对膀胱逼尿肌P2X3受体[7]表达呈双向调节、抑制胶原蛋白(Ⅰ、Ⅲ)表达、抑制水通道蛋白表达[8]等因素有关,这与五苓散淡渗利水的功效不谋而合。同时五苓散可改善血糖、血脂状态,张圣江等[9]研究表明五苓散可降低体内总胆固醇、三酯甘油等,抑制动脉粥样硬化,符合五苓散化浊之意。在眼科方面,陈茜等[10]建立糖尿病大鼠模型,对其分组进行五苓散水煎液灌胃、生理盐水灌胃、注射康柏西普的处理,比较视网膜组织伊文思蓝(EB)渗透量、C反应蛋白表达、可溶性细胞黏附分子1(sICAM-1)表达,结论示五苓散能有效降低炎症因子水平、有抗VEGF作用,能保护血-视网膜屏障。

3 五苓散治疗黄斑水肿的临证体会

3.1 糖尿病性黄斑水肿糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy, DR)的并发症之一为黄斑水肿,它是导致患者视力下降的主要原因。糖尿病性黄斑水肿会导致视神经损伤与微循环障碍,以视网膜微血管瘤,视网膜出血、渗出、水肿等一系列眼底症状为主要表现[11]。消渴病变日久,脾肾两虚,水液代谢运行不畅,加之其病情迁延,病位深固,玄府气液不通而致络脉功能失常。病机为肝肾阴虚,或久病入络、痰瘀郁结[12-14]。王健全等[15]把络病学说与目病相结合,创立了“瞳神络病”理论,认为瞳神络病具有“久、瘀、顽、杂、固”的共性特征。他认为眼的正常生理功能是由目中气络和目中血络相互协作共同完成,其中目中气络具有推动运化的作用,目中血络具有濡养输布的功能。消渴病日久络脉闭阻,则会导致血液瘀滞、水流停滞,发为黄斑水肿,主张运用利水祛瘀治法。张林平[16]运用五苓散加味治疗糖尿病性黄斑水肿,结论示患者病情均有明显改善,各项指标较治疗前差异有统计学意义。临床如见有眼前暗影、视物变形或视直为曲,眼底见黄斑水肿渗出,兼全身症状见面色晦暗,大便稀溏,四肢不闻;舌质淡,苔白滑,脉滑或濡等,辨证属于寒湿内蕴,宜五苓散加黄芪、香附、紫苏子、白芥子、炮附片、生姜等。或见脾不散精,精微不布,聚湿为痰,日久成瘀,痰瘀互结,阻滞目络,眼底彩照可见渗出或玻璃疣,辨证为痰瘀阻滞,治以利水渗湿、化瘀明目,方用五苓散加减,具体方药:泽泻10 g,茯苓10 g,猪苓10 g,白术15 g,桂枝6 g,栀子6 g,酒黄芩9 g,木通9 g,柴胡12 g,丹参9 g,山楂6 g。黄斑区水肿明显者,加薏苡仁、泽兰等;视网膜出血严重者,加三七粉;出现增生性改变者,加浙贝母、三棱、莪术。

3.2 视网膜中央静脉阻塞视网膜静脉阻塞(Retinal vein occlusion,RVO)按阻塞部位分为视网膜中央静脉阻塞和分支静脉阻塞,两者根据临床表现和预后可分为缺血型和非缺血型,其中缺血型视网膜中央静脉阻塞症状较严重,多伴发黄斑水肿,眼底可见视网膜大量火焰状出血,视盘、视网膜重度水肿[17]。中医对于视网膜静脉阻塞导致的黄斑水肿,其认识多从肝、脾、肾三脏入手,因目为肝之窍,脾主运化水湿,肾主津液。肝气不舒、脾失健运、肾气亏虚等病理状态会导致气血运行不畅、水液代谢障碍,久而成痰,脉络受阻,痰瘀相互交结。因“血不利则为水”,视网膜静脉阻塞发展中后期,病情反复,木病犯土,脾气运化不利,痰湿内生,痰瘀互结阻络,导致黄斑水肿反复发作、缠绵难愈。血瘀日久,气机运行不利,水液代谢障碍,津液积聚,形成痰饮;反之,痰饮阻塞脉道,影响血流,使脉络瘀阻,痰瘀交结,缠绵难愈[18-20]。庞艳琴[21]运用中西医结合治疗RVO-ME,在进行玻璃体腔药物注射的基础上,使用五苓散联合通窍活血汤辨证加减治疗,结论示中西医结合治疗效果更佳。刘宏真[22]采用随机数字表法将120例患者分为3组,分别采用雷珠单抗治疗、五苓散治疗以及五苓散联合雷珠单抗治疗,结果示五苓散联合雷珠单抗组总有效率、视野缺损及电生理结果均优于前2组。临证如遇眼外观端好,眼底水肿明显,兼全身头重眩晕、胸闷脘胀、形体肥胖;舌苔腻或有瘀点,脉滑或弦者,治以利水渗湿、行气活血,予五苓散加减,具体方药:泽泻20 g,茯苓15 g,猪苓10 g,麸炒白术20 g,桂枝10 g,生黄芪20 g,党参10 g,麸炒薏苡仁20 g,牛膝15 g,丹参10 g。当出现目络痹阻难通时,宜活血通络加用桃仁10 g,红花10 g,三七粉(冲服)3 g,柴胡10 g,枳壳10 g,赤芍12 g;对于病久痰瘀黏结相搏、胶结难解者,于健脾利湿基础上酌加软坚散结之品,如全蝎、土鳖虫。

3.3 内眼手术青光眼、白内障、视网膜脱离等术后均可能发生黄斑水肿。白内障术后发生黄斑水肿即Ivrine-Gass综合征[23],视网膜内的液体汇聚于黄斑中心凹处,为白内障手术后视力减退的重要因素之一。其特点是病程迁延,临床主要表现为视物模糊、变形、视野中心暗点。古代医家便认为金针拨障术后就应干预用药,从而减轻患者术后并发症。对于白内障术后出现的黄斑水肿,近年来多数学者采用五苓散合补阳还五汤加减治疗,取五苓散利水消肿与补阳还五汤中黄芪利水消肿之意[24],或与桃红四物汤合用增强活血化瘀之力,能更好地消除黄斑部水肿,有助于视网膜屏障恢复[25]。陈俊等[26]用加味桃红五苓散治疗白内障术后黄斑水肿,对照组予普拉洛芬眼药水,观察组在其基础上结合加味桃红五苓散,疗程结束后,观察组患者的治疗总有效率高于对照组。临证常以眼底辨证为主,眼底可见黄斑区视网膜色淡,边界模糊,OCT可见黄斑视网膜外核层高度水肿隆起伴神经上皮浅脱离,治以利水渗湿、养肝明目,在五苓散基础上加减,具体方药:泽泻20 g,猪苓15 g,茯苓20 g,麸炒白术12 g,桂枝12 g,黄芪30 g,桃仁9 g,红花9 g,川芎12 g,麸炒薏苡仁20 g,枸杞子10 g,女贞子10 g,决明子10 g。其中枸杞子、女贞子、决明子可补肝肾明目,尤宜年老行白内障手术的患者。

3.4 葡萄膜炎葡萄膜炎是一种累及葡萄膜及视网膜、视网膜血管的炎症反应,此病为反复发作的致盲性眼病,若伴发黄斑水肿,会导致视力下降、视物变形、视野敏感度下降等[27]。葡萄膜炎前期与肝胆和火热密切相关,肝火克脾土,后期多见脾虚湿盛、脾肾阳虚[28,29]。因葡萄膜为血管膜,属多血少气,其血运丰富,若发生病变,血运受阻,“血不利则为水”则发为水肿;气少则气机运行不畅,导致水湿停滞[30]。临床遇患者眼眶疼痛、畏光流泪、视力减退,全身可伴头痛、头晕、发热等症,检查可见睫状充血或混合充血、房水闪辉、前房积脓、角膜后壁沉着物、虹膜粘连、瞳孔缩小或闭锁,舌质淡、体胖大、苔白,脉浮、缓。治以利水渗湿、清肝明目,予五苓散加减,具体方药:泽泻20 g,茯苓15 g,猪苓10 g,麸炒白术20 g,桂枝10 g,黄芩9 g,石决明20 g,青葙子12 g,麸炒栀子9 g。其中石决明、栀子可清热平肝、明目退翳;青葙子可清热退翳、降眼压。若肝火炽盛者,可加龙胆草、黄芩等清肝泻火,兼见关节炎者,可加木瓜、薏苡仁等利湿化浊。

4 小结

综上所述,以五苓散治疗黄斑水肿有一定优势,其组方及其类方在古往今来大量临床观察中均有显著的疗效,以其为基本方,临证时随证变化 ,灵活运用,是治疗黄斑水肿的一大特色。此外应深化此方的机制研究,以增强疗效的可信度,为五苓散治疗眼科疾病提供更可靠的证据支撑。

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