1型糖尿病青少年饮食行为紊乱研究进展

魏振港，李 苏，刘其兰，黄仕明，宋 佳，王晓华

1.遵义医科大学附属医院（护理部），贵州 563000；2.遵义医科大学医学信息工程学院

1 型糖尿病（T1DM）是一种以胰岛素缺乏为特征的慢性自身免疫性疾病，也是青少年常见的慢性病之一，需长期依赖外源性胰岛素治疗及终身进行疾病管理[1]。目前，T1DM 全球发病率以每年3%～4%的速度增长[2]，数据显示，全世界有超过120 万例青少年患有T1DM，我国近年发病率为2/10 万～5/10 万[3]。国内外临床指南中均指出，保持规律及健康的饮食习惯是预防和控制糖尿病的先决条件[4-5]。然而，T1DM 病人因为控制血糖的需要，必须长期关注营养标签、计量食物、记录饮食，导致该类人群发生饮食紊乱等问题的风险随之增加[6-8]。 饮食行为紊乱（disordered eating behaviors，DEB）现已成为青少年T1DM 常见的心理健康问题，且患病率明显高于非糖尿病病人[9]。研究表明，与相同年龄、性别的正常人群相比，T1DM青少年饮食紊乱的患病率增加了2～3 倍[10]。饮食行为紊乱早期虽无明显症状和体征，但常会增加T1DM 人群酮症酸中毒、神经病变、视网膜病变等各种急慢性并发症和死亡的风险，甚至使其产生焦虑、抑郁等心理问题[11-12]。目前，国外研究报告中饮食行为紊乱患病率存在较大差异，影响因素及评测工具不统一[13]；国内相关研究多聚焦于儿童、青少年等正常人群饮食行为的相关综述[14-15]。因此，本研究对TIDM 青少年饮食行为紊乱研究现状、测量工具、影响因素等进行系统阐述，以期为其进行有效预防和及时干预提供理论依据。

1 T1DM 青少年饮食行为紊乱相关概念

2000 年，美国精神病学协会在《精神障碍诊断与统计手册第4 版》（DSM-Ⅳ）中提出全饮食紊乱综合征（full-syndrome eating disorders，FSED）概念，将FSED分为3 种类别，即神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）、神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）和非特异性饮 食 紊 乱（eating disorders not otherwise specified，ED-NOS）[16]；2008 年 美 国 糖 尿 病 协 会(American Diabetes Association，ADA)专家组推荐的专有名词为ED-T1DM，用于T1DM 饮食紊乱[17]。有学者将饮食行为紊乱定义为各种不健康的体重管理行为，通常表现为过度限制饮食和减重，或周期性的暴饮暴食，同时在进食后常伴有补偿性行为，即通过呕吐、滥用泻药等清除食物和热量[18]。而在T1DM 青少年中，典型的补偿性行为则表现为故意遗漏或减少胰岛素注射剂量和次数[18]；前期饮食行为紊乱症状较为隐匿，一旦超过DSM 诊断饮食紊乱阈值即可发展为临床饮食失调。饮食失调是一种严重的精神心理疾病，其导致的死亡率和自杀率在同类疾病中占据较高比重[19]。

2 T1DM 青少年饮食行为紊乱发生现状

研究发现，饮食行为紊乱在T1DM 青少年中非常普遍，但其患病率在个体研究中差异较大，可能是由于评估测量方法不同引起，其患病率为21.2%～40.0%[20-21]。在青少年和30 岁以下的年轻女性中尤其高发，而10～14 岁的青少年中有16%报告存在饮食行为紊乱，同时在饮食行为紊乱的病人中，大约2/3 是女性，无论哪种类型的糖尿病，饮食行为紊乱病人血糖自我监测频率均较低[21]。可见饮食行为紊乱高发病率可能与T1DM 病人生活方式管理的需要有关，同时糖尿病饮食管理中需要考虑食物的选择和计算糖类总量，这可能会过度强调食物摄入，从而导致饮食模式失调。此外，T1DM 青少年可能存在一种独特的饮食紊乱行为，即通过省略或减少胰岛素用量清除机体热量，这会导致机体糖尿增多，并降低糖原、蛋白质等物质的吸收，同时减少脂肪的合成和储存，以限制体重增加，但也会导致机体代谢紊乱，增加T1DM 长期微血管并发症的风险[22]。

3 T1DM 青少年饮食行为紊乱的测量工具

3.1 糖尿病饮食问题调查修订版量表（Diabetes Eating Problem Survey-Revised，DEPS-R）

该量表是Markowitz 等[23]于2010 年在原DEPS 基础上修订而来，删减了原量表中效度较低和重复的5个条目，共16 个条目，采用Likert 6 级评分法，“从不”计0 分，“总是”计5 分，并通过对所有条目的总和进行计分，总分为0～80 分，分数越高提示饮食紊乱行为越明显，总分≥20 分被认为存在饮食紊乱风险，临床中病人可在10 min 内完成量表填写，DEPS-R 的Cronbach's α 系数为0.86，被作为T1DM 饮食紊乱的特异性筛查工具。目前，该量表在巴西[21]、加拿大[24]、意大利[25]、西班牙[26]等多个国家广泛应用，国内学者在2021年对其进行汉化，中文版DEPS-R 在T1DM 青少年和成年病人中的Cronbach's α 系数分别为0.85 和0.78[27]，证明了DEPS-R 可作为筛查我国T1DM 青少年和成人饮食紊乱的有效、可靠工具。

3.2 饮食紊乱检查问卷（Eating Disorders Examination-Questionnaire，EDE-Q）

EDE-Q 是 由Fairburn 等[28]于1994 年 根 据 进 食 障碍检查问卷(Eating Disorder Examination，EDE)改编而来，是由28 个条目组成的自我评估报告问卷，评估内容包括4 个方面，分别是进食紊乱的核心心理症状、与其相关的进食态度、行为、进食紊乱行为的出现频率，采用Likert 7 级评分法，0 分表示1 d 都没有或一点也不，6 分表示每天或显著，评估过去28 d 内量表分数加和平均后的总得分情况，分数越高，说明饮食紊乱程度越高，衡量饮食紊乱症状的严重程度以及作为进食紊乱的初步筛查工具。有研究使用葡萄牙语版EDE-Q对18～30 岁T1DM 病人做出了信度验证，得出总问卷Cronbach's α 系数为0.95[29]。针对该问卷缺乏人群特异性等问题，D'Emden 等[30]在其基础上添加了关于胰岛素滥用以控制体重等问题的条目，形成青少年版饮食紊乱检查问卷（Youth Eating Disorders Examination-Questionnaire，YEDE-Q），YEDE-Q 显示出良好的内部一致性，其Cronbach's α 系数为0.780。

3.3 进食障碍调查-3 综合风险量表（Eating Disorders Inventory-3 Risk Composite，EDI-3RC）

早期版本的进食障碍调查量表（EDI）在西方国家使用较为广泛，2005 年被我国陈薇等[31]进行评测与修订，其Cronbach's α 系数为0.68～0.87，在国外已应用于T1DM 青少年中，但其尚未专门针对该人群进行信效度验证[32-33]。EDI-3RC 包括追求苗条、体形不满和贪食症3 个子量表，共25 个条目，采用Likert 6 级评分法，“从 不”计1 分，“总 是”计6 分，填 写 大 约 需 要5 min完成，该量表Cronbach's α 系数为0.94。一项横断面调查使用EDI-3RC 以及其他相关工具对18～25 岁T1DM 青少年进行社会心理筛查，发现12.7%的人存在饮食障碍风险，35.8% 的人饮食行为受到干扰，38.7%的人对至少1 种代偿性行为（如减少或省略胰岛素、暴饮暴食或强迫运动）表示肯定[34]。EDI-3RC 与YEDE-Q 在T1DM 青少年人群中都得到了初步验证，前者在临床筛查中更加便捷，且耗时较短，而后者提供了有关进食行为紊乱的干扰类型及行为发生频率评估的相关条目。

3.4 SCOFF 修订版问卷（Sick，Control，One Stone，Fat，Food Questionnaire，mSCOFF）

最初的SCOFF 问卷是一种包含5 个问题的饮食紊乱筛查工具，由Morgan 等[35]针对神经性厌食症和神经性贪食症的核心特征编制而成。2014 年，Zuijdwijk等[36]将可能受糖尿病管理影响的饮食问题替换为关于胰岛素限制的问题，即将SCOFF 中最后一个问题“你认为食物在你的生活中占据主导地位吗”替换为“相比以前，你是否减少了胰岛素注射剂量”，由此形成mSCOFF，其计分方式与原问卷相同，回答“是”计1分，≥2 分认为存在饮食紊乱的风险。mSCOFF 问卷可以用于病人在普通门诊就诊期间的快速筛查，同时该工具在T1DM 青少年女性中筛查饮食失调风险显示出巨大的潜力，但仍需要根据临床中基于访谈式的金标准进行验证[37]。

3.5 早期饮食紊乱症状筛查（Screen for Early Eating Disorder Signs，SEEDS)

Powers 等[38]认为识别糖尿病病人进食紊乱发生的前兆比测量进食紊乱行为的存在更具有价值。因此，该团队于2016 年开发并验证了基于T1DM 病人早期进食紊乱症状的筛查工具，即SEEDS 问卷，由身体形象（6 个条目）、情感（7 个条目）、生活质量（7 个条目）3 部分组成，共20 个条目，填写2～5 min 即可完成，采用 Likert 7 级评分法，总分为20～140 分，≤68 分为低风险，69～84 分为中度风险，≥85 分为高风险。SEEDS 问卷Cronbach's α 系数为0.95，身体形象Cronbach's α 系数为0.92，情感Cronbach's α 系数为0.90，生活质量Cronbach's α 系数为0.90。

目前，T1DM 病人常用的一般饮食紊乱问卷（DEPS-R、SCOFF 以及其修订版mSCOFF 问卷）尽管具有较高的信效度，但都存在一些共同的暗示性问题，如暗示减肥、使用泻药、胰岛素遗漏等相关问题的条目，而SEEDS 则避开了这些问题，可用于T1DM 青少年早期饮食紊乱症状无暗示性筛查工具。

4 T1DM 青少年饮食行为紊乱的影响因素

4.1 个体因素

性别与T1DM 病人饮食行为紊乱的发生显著相关，研究表明，患有T1DM 的年轻女性发生饮食紊乱的风险是其非糖尿病同龄人的2 倍，并且在患有T1DM 的15～30 岁青少年女性中，饮食行为紊乱的患病率高达31%～40%[22]。T1DM 女性比男性表现出更多的身体形象不满意，客观化理论认为，西方文化中的女性经常被客观化，她们的身体被他人用作评估个人价值的一种方式，通过社会化，女性内化了一种观念，即她们的自我价值很大程度上取决于他人的看法[39]，这反过来又会导致她们不断地将自己的身体形象与他人进行比较，同时胰岛素遗漏作为一种独特的T1DM病人特异性补偿行为被认为是发生饮食行为紊乱的潜在危险因素[40]。因此，青少年女性更容易采取节食、禁食等不良饮食行为替代因胰岛素治疗而导致不佳的外貌形象。此外，研究证明，体质指数（BMI）[27,41]、血糖监测频率[9,20]等因素与饮食行为紊乱的发生也存在一定关联，但由于各测量工具之间的差异以及对饮食行为紊乱定义的不明确性，诸多因素与饮食行为紊乱之间的相关性还需进一步验证。

4.2 家庭因素

家庭饮食环境和糖尿病特有的家庭冲突可能是T1DM 青少年饮食紊乱风险的重要因素[42]。父母定期培养T1DM 青少年健康饮食习惯，如饮食健康教育、家庭膳食的优先顺序，对于降低饮食行为紊乱发生风险具有重要意义[42]，这与一项在普通人群中进行的研究结果[43]一致。此外，与正常青少年人群相比，T1DM青少年经历了更大的家庭冲突，这可能因为家长过度焦虑和干预，使之在糖尿病管理中亲子关系产生一定压力，进而影响其治疗依从性及血糖控制情况。因此，建议父母配合老师及时识别早期征兆，并与医生和教育师沟通，必要时咨询心理治疗师。

4.3 社会心理因素

焦虑、抑郁等负面情绪可促进饮食行为紊乱的发生，Apergi 等[44]对100 例 诊 断T1DM 超 过1 年 的 门 诊 病人和35 例持续接受胰岛素输注泵治疗者采用希腊版DEPS-R 问卷和贝克抑郁量表（BDI-Ⅱ）进行调查，发现存在重度抑郁风险的人群占比达到26%，40%的病人DEPS-R 得分高于20 分，而存在饮食行为紊乱同时合并重度抑郁者也不在少数。Olmsted 等[45]对101 例T1DM 青少年进行了为期5 年的随访，并评估了与饮食行为紊乱发展相关的因素，发现对体重/体型的担忧越多，自尊越低，抑郁症状越明显，预示着饮食行为紊乱的发生。研究指出，目前越来越多的手机应用程序被开发出来以解决包括饮食失调等的心理健康问题，但缺乏公开的基于证据的数字化干预措施[46]。未来建议对T1DM 青少年进行定期心理健康筛查，并探索早期个性化干预手段。

4.4 疾病因素

糖化血红蛋白（HbA1c）被认为是与T1DM 饮食行为紊乱相关的因素，但由于样本量或人群不同，国内外研究存在一定差异。Peveler 等[6]报告显示，存在饮食紊乱的T1DM 病人基线HbA1c 值高于正常人群，但8～12 年随访发现HbA1c 与饮食行为紊乱状态无关。表明在某些情况下，紊乱的饮食行为可能会在青春期后恢复正常。然而，有研究指出，女性饮食紊乱症状和抑郁症状的严重程度均与HbA1c 无关，但HbA1c 会随男性抑郁症状的严重程度而增加[12]。国内研究发现，青少年HbA1c 水平与饮食行为紊乱存在关联[27]。

5 T1DM 青少年饮食行为紊乱的治疗

T1DM 青少年合并饮食紊乱应尽早接受适当治疗，以降低发病率和死亡率，但目前对T1DM 青少年饮食紊乱的心理治疗研究很少，最有效的治疗方式尚待建立[47]。目前，常用的门诊治疗方式包括认知行为疗法、心理咨询教育和家庭治疗，尽管有少数研究报告了其在减少饮食紊乱症状和胰岛素限制行为等方面的一些疗效，但在改善血糖控制方面效果不佳[48]。常规住院治疗虽优于多模式门诊治疗，但仅适用于少数人群。应制定强化干预措施，同时强调进行自我管理教育，鼓励青少年参与糖尿病管理。

6 小结与展望

综上所述，T1DM 青少年饮食行为紊乱是一个涉及多学科的综合性疾病，不同于一般的饮食失调症病人，涉及饮食行为、血糖水平、胰岛素使用、体重以及相互之间的关系，其患病率较高，并且受个体、社会和家庭等多方面因素影响，目前尚缺乏统一的标准调查工具，其早期干预和各个阶段的治疗都需要跨学科的综合方案，单纯强调糖尿病教育效果不佳。鉴于饮食紊乱症可能对T1DM 青少年健康造成严重的、不可逆的损害，预防、筛查和早期干预显得尤为重要。由于饮食紊乱症的发生和发展较慢，从出现早期征兆到最终达到临床诊断标准往往需要经过较长时间，为及时筛查和早期干预创造了机会。因此，应建立包含内分泌科医师、糖尿病教育者、营养师以及心理咨询师等在内的多学科医疗团队，从饮食管理、家庭教育、心理治疗等多方面为其提供支持，同时应协助学校、家庭、医院等制定相关的预防策略，选择合适的测量工具，完善早期筛查管理机制，制定科学、有效的干预手段和措施。