赋权理论在肾移植受者健康促进中的应用研究进展

贺 田，沈鸣雁，贾欣宇

1.浙江中医药大学，浙江 310000；2.浙江树人学院

肾移植作为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的首选治疗方法[1]，相比长期透析更能延长病人预期寿命，改善生活质量[2]，并降低治疗成本[3]。成功的肾移植可以帮助ESRD 病人恢复健康，提高病人对治疗的满意度。然而，由于肾移植受者需终身治疗这一特殊性，他们始终面临着新的挑战，包括自我护理、坚持用药、移植排斥和感染[4]。相关研究表明，对肾移植受者进行自我管理能力的培养，有助于提高肾移植受者的健康[5-7]，改善其生活质量。赋权是以自我决定理论为基本理论框架的“病人为中心”健康管理模式，在提高慢性肾脏病病人的自我管理能力等方面已取得较好的效果[8-9]。目前，国外对赋权理论在肾移植受者中的应用相对成熟，国内对肾移植受者赋权理论的应用起步较晚，赋权效果评价的测量工具相对缺乏，为进一步促进赋权理论在肾移植受者中的应用，现就肾移植受者赋权的研究进展进行综述。

1 概述

1.1 赋权的概念

赋权理念最初起源于20 世纪60 年代与公民和人权斗争有关的社会运动中[10]，1999 年Kirkman 等[11]从注重个人赋权转向注重有效的医疗团队。《牛津英语词典》将赋权定义为合法或正式的授予权力[12]。Rappaport[13]认为赋权是将个人优势和能力联系起来的结构。Mason等[14]认为，赋权包括让人们认识到自己的优势、能力和个人权力，其作为过程的一部分，是对自我和他人的尊重。由于文献中赋权的定义和类型多种多样，研究者通常会使用“赋予权力”来表示，且这一概念通常被认为是积极的，其既可以是自我实现的结果，也可以是掌控环境的结果，或者是与他人分享权力和控制的过程。赋权的概念是健康促进实践的核心价值。在医疗领域，赋权是指医务人员赋予病人自我管理的权利，使病人摆脱被动角色，共同参与其健康和生活质量的决策过程[15]。值得注意的是,赋权是一个提供帮助的过程，旨在给病人提供他们想要和需要的东西，而不是强迫他们对自己的健康负起主动责任[16]。

1.2 赋权理论的类型

赋权理论主要涉及3 种类型，即结构赋权理论（structural empowerment theory，SET）、心理赋权理论（psychological empowerment theory，PET）、团体赋权理论（group empowerment theories，GET）。

1.2.1 SET

结构赋权这一概念首次出现于Kanter[17]民族志工作中。这种赋权视角关注的是社会、政治和组织力量如何减少在组织中造成无权的条件，表明赋权是一个人可以为他人做的事情。SET 主要包括4 个基本要素，即机会权力 (opportunity power)、资源权力(resource power)、信 息 权 力(information power)和 支 持权力(support power)。此外，这种观点强调改变支持自上而下控制系统的组织政策和做法，即权力由少数人掌握。值得注意的是，SET 中权力并不意味着强迫和统治,而是效率和目标导向,组织内的赋权将会增加生产力和效力，它是通过每个人的行动产生的。在护理领域中，SET 主要用于对护士的管理[18-19]，但这需要通过每个护士共同合作达成[20]，并不是单方面对护士进行强迫管理。

1.2.2 PET

PET 确定了个人的心理学观点在赋权过程中的作 用，由Conger 等[21]首 次 描 述，Thomas 等[22]在 其 基 础上进行了扩展，将心理赋权概念化为内在的任务动机，包括意义、能力、自我决定和影响4 个方面。Spreitzer等[23]总结了意义、胜任力、自我决定和影响力4 个心理赋权维度，并开发了心理赋权量表（Psychological Empowerment Scale，PES）测量这4 个方面。心理赋权不是一个稳定的跨境域个性特征或固定总和，而是由工作环境所形成的一组认知或针对工作和活动的连续性变量[24]。心理赋权是结构赋权的结果，两者都关注于病人的激励方面，且一般情况下心理赋权主要导致内在激励，在健康领域中，PET 主要在提高病人的心理弹性、帮助其改善负面情绪方面发挥作用。

1.2.3 GET

GET 来源于组织内部力量的战略应急理论[25]。该理论将权力的重点从个人转移到团体，认为权力大小取决于每个子单位的能力。1999 年，Kirkman 等[11]假设团队赋权由每个团队成员内在动机的4 个方面组成，即效力、意义、自主性和影响，随后提出“外部领导者的行为、赋予团体的责任、基于团体的人力资源政策以及团队的社会结构均是团体赋权的先决条件”这一观点。GET 主要是对病人的家庭成员或某一照护群体进行赋权，从而对提高病人的生活质量作出贡献[26]。

1.3 赋权的理论框架

自我决定理论（self-determination theory，SDT）是赋权的主要理论框架。SDT 是由心理学家Deci 等[27]提出的一个关于人类个性和动机的广泛理论，其核心是自主性、能力和关联性等基本心理需求，以及它们在自我决定的动机、幸福和成长中的必要作用。SDT 定义了内在动机和几种类型的外在动机[28]，并概述了这些动机如何影响不同领域的情景反应及社会认知发展和个性。最后，SDT 描述了社会和文化背景在促进或阻碍人们的基本心理需求、自我导向的感知、表现和幸福方面的关键影响。韩国一项研究通过对肾移植受者自我护理行为的影响因素间关系进行假设，发现基于SDT 的肾移植受者自我护理可以有效提高病人移植肾寿命、生活质量及护理满意度[29]。

1.4 赋权的过程

Funnell 等[30]将赋权过程分为5 个步骤。1）明确问题：典型提问是“在整个肾移植治疗过程中，您认为最困难的部分是什么？”采用开放式提问的方法鼓励病人思考和了解在肾移植治疗过程中存在的问题。2）表达情感：典型提问是“您对自己的疾病有何感受？”引导病人释放由疾病引起的痛苦情绪，减轻其心理负担。3）设立目标：典型提问是“您想达到什么样的目标？”护患双方共同参与，设立可以实现的短期或长期目标。4）制订计划：典型提问是“您之后打算怎么做？让我们共同制订计划可以吗？”护士通过询问征求肾移植受者意见后，用专业知识帮助其制订切实可行的计划。5）评价结果：典型提问是“您当时是怎么解决所遇障碍的？”通过对肾移植受者进行深入访谈，评价其赋权效果。其中前两个步骤通过提问的方式引导病人宣泄自己的消极情绪，同时帮助病人了解自身存在的问题，鼓励其承担起自我管理的责任；第3 步、第4 步在前两个步骤的基础上，根据病人存在的问题，帮助其设立目标，制定管理计划并精准实施，促进病人健康的恢复；第5 步是通过对病人自我管理中遇到的障碍进行提问，便于了解病人自我管理的程度。步骤之间环环相扣，要求医护人员对肾移植受者提供有效支持，帮助其承担起自我管理的责任。护理人员应熟知赋权的5 个步骤，在此基础上帮助肾移植受者发现和发展自我管理责任的内在能力，促进健康。

2 肾移植受者赋权理论的应用现状

2.1 赋权理论在国外肾移植受者中的应用现状

国外赋权理论在肾移植领域研究起步较早且相对完善。英国的一项肾脏研究表明，通过对病人进行赋权可以改善病人的生活，提高病人对疾病的认识，有助于预防和减缓疾病的发展[31]。韩国学者Kim 等[32]对53例肾移植受者进行赋权教育计划的随机对照研究，其中试验组每周进行1 次赋权教育并持续6 周，结果显示，试验组的依从性和自理能力显著高于对照组，证明了赋权教育可以作为改善和维持肾移植受者健康的独立干预方法。Tang 等[33]对肾移植受者进行了半结构化访谈，发现通过实践知识赋权支持病人自我管理，可以使肾移植受者更有信心地学习肾移植术后管理相关的信息。此外，一项探讨印度尼西亚肾移植障碍的回顾研究显示，对护士进行赋权可以提高肾移植成功率，支持肾移植受者获得更好的治疗和健康结果[34]。

2.2 赋权理论在国内肾移植受者中的应用现状

赋权理论在国内肾移植领域中的应用研究起步较晚，目前主要在肾移植受者的健康教育中取得了一定效果。李丹等[35]探讨了团队式赋权教育对肾移植术后病人自我效能及健康行为的影响，发现对肾移植术后病人赋权有助于增强其自我效能感，促进健康行为方式的养成。汪艳等[36]研究显示，将以赋权教育为理论基础的自我管理模式应用于肾移植受者护理过程中，能有效提升病人的生活质量，改善病人的家庭功能和心理健康，提高病人对治疗的依从性和自我效能。一项对100 例肾移植受者进行的研究表明，将基于赋权理论的自我管理模式应用到肾移植受者的出院服务中，能够促进肾移植病人术后移植肾功能的恢复，提高其自我管理能力，提高医疗满意度[37]。有学者对130例肾移植受者进行了赋权干预，结果显示赋权组参与者的自我效能显著高于对照组[38]。表明对病人进行赋权干预能够有效提高其自我管理水平，改善生活质量。

3 肾移植受者赋权内容

赋权理论在肾移植领域主要用来管理肾移植受者的术后健康，赋权对象不仅为肾移植受者，还包括医务人员及照护者。通过SDT 检查病人能力和自主动机的影响，以及卫生专业人员对病人自主支持对肾移植病人自我管理的影响，帮助肾移植受者认识到自己是维持自己健康的媒介，帮助医务人员认识到专业知识和技巧是可以分享和运用的。在肾移植领域中，赋权的3 个具体目标是描述肾移植受者的自主动机、自我管理能力、医护人员的支持和病人自我管理的水平；调查肾移植受者自主动机、自我管理能力、医护人员的支持与病人自我管理之间的相关性；确定与肾移植受者自我管理相关的因素[39]。

4 肾移植受者赋权测评工具

4.1 赋权量表（Empowerment Scale，ES）

ES 用于衡量肾移植受者感知到的赋权水平。其原始版本由密歇根大学糖尿病研究中心开发的3 个分量表、28 个条目组成，用来评估病人对心理社会方面的管理、改变不满的准备程度以及环境和自我管理成果。在一项对肾移植受者的随机对照试验中，双语专家翻译成中文，经过修订共删除了11 个条目。采用Likert 5 级评分法，0 分表示非常不同意，4 分表示非常同意，得分越高表示肾移植受者感知到的赋权水平越高。中文版17 项量表的内容效度为0.92，Cronbach's α系数为0.90，组内相关系数为0.84[38]。

4.2 自我护理行为量表（Self-Care Behavior Scale，SCBS）

SCBS 是在原始自我护理量表（Self-Care Scale，SCS）的基础上修改形成的，用于病人自我护理行为的评估。SCBS 由14 个项目组成，采用Likert 4 级评分法，1 分为从来没有，4 分为几乎每次，总分为0～56 分，得分越高表示肾移植受者自我护理行为的频率越高。SCBS 的 内 容 效 度 指 数 为0.93，Cronbach's α 系 数 为0.78，组内相关系数为0.86。一些研究证明了该量表在肾移植领域的可行性，但是由于样本量小、研究时间短等因素，还需要对该量表进行临床应用的评估。

4.3 自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency，ESCA）

ESCA 是 由Kearny 和Fieisher 于1979 年 根 据Orem 的自我护理理论编制而成，主要用于评价病人的自我护理能力。ESCA 包含自我概念、自护责任感、自我护理技能和健康知识水平4 个维度，共43 个条目，每个条目得分为0～4 分，有32 个条目为正向计分，11 个条目为反向计分，总分为172 分，得分越高则病人的自护能力越强。2000 年，国内学者翻译了该量表并进行信效度检验，结果表明修订后的量表信效度较好，其重测信度为0.91，Cronbach's α 系数为0.86～0.92，内容效度为1.0[40]。韩国学者Kim 等[41]在原量表基础上稍加修改后将其应用于肾脏病病人。

4.4 其他

国内一些学者通过间接地评估肾移植受者在接受赋权后自我效能和自我管理行为的变化，分析其赋权能力的改变。采用自我管理行为量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）、Barthel指数评估肾移植受者自我管理能力；简明健康调查问卷（SF-36）评价赋权后肾移植受者的生活质量；焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评价接受赋权的肾移植受者心理状态。

5 小结与启示

5.1 赋权理论在肾移植病人应用中存在的不足

赋权理论在肾移植领域中的应用虽取得一定进展，但仍存在不足：评价工具较为杂乱，缺乏有效、统一的量化评价工具及评价标准；我国对肾移植受者的授权多参考国外的干预措施，干预内容有待丰富；国内肾移植领域多注重对病人的赋权，忽视了对医务人员及家属的赋权，赋权人群范围有待拓宽；多数研究进行时间较短，样本量少，尚不能全面评价赋权理论在肾移植领域应用的长期效果。

5.2 启示

5.2.1 积极开展赋权疗法的干预性研究

目前，国内针对肾移植术后病人赋权疗法的多中心、大样本且同期开展的随机对照试验研究较少，且暂未检索到相关证据总结与Meta 分析，可信度不高。同时，对赋权疗法的应用仅限于肾移植受者的健康教育，研究范围、研究人群相对单一，使赋权疗法在肾移植领域发展存在阻碍。因此，国内可开展更多大样本、多中心且多学科融合的高质量研究证明赋权疗法对肾移植受者康复的疗效。

5.2.2 研制适合我国肾移植受者的赋权测评工具

目前，我国对病人赋权工具的研究处于初步探索阶段，主要是引进国外病人赋权量表并对其进行修订后应用，肾移植受者赋权的测评工具相对杂乱，无统一标准。因此，建议国内学者在充分理解对肾移植受者赋权内容及目标的基础上，深入了解肾移植受者赋权的原则、干预措施以及结局指标，与国外肾移植领域赋权的研究方法及评价指标进行对比，了解国外肾移植受者赋权相关研究的测评工具，并提取核心构成要素，从而开发适合我国肾移植受者的赋权评价工具。

5.2.3 扩大肾移植赋权人群范围

临床护士参与医院关键决策被认为是创造和维持积极变革的关键。一项关于执业护士心理赋权和结构赋权的研究表明，对病人进行赋权可以使护士更重视他们的工作，提高与医生和病人的合作水平、沟通、自主性以及信任和尊重感[41]。此外，对护理人员、照护伙伴及家庭成员进行赋权已成为2021 年世界肾脏日主题[9]。病人和家庭成员参与整个疾病恢复过程,可以有效增强病人满意度、与健康相关的生活质量和生活参与度，现已受到广泛倡导。因此，需扩大肾移植领域赋权人群范围，让病人、家属以及护士相互协作，促进肾移植受者恢复健康。

5.2.4 加强人工智能与赋权相结合

电子健康是支持肾移植受者自我管理的一个宝贵工具[42]。通过将先进的人工智能与赋权疗法相结合，使肾移植受者被赋予权力，积极参与疾病的自我管理，可以帮助其有效恢复健康。人工智能的使用将使病人更容易坚持健康制度，适应医护人员推荐的生活方式，并将其融入日常活动中。此外，通过电子健康平台对肾移植受者提供提醒、反馈、知识获取和自我保健的支持有助于提高其自我管理能力。未来可考虑将人工智能应用到赋权疗法中，探讨人工智能在赋权疗法中的应用价值，推动赋权疗法在肾移植领域应用的发展。