浅述脾虚湿盛型泄泻中医辨治思路

杨敏华 刘高仁 田欣欣 马志鹏

（河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南郑州 450002）

0 引言

泄泻首载于《内经》，随着历代医家对其病因、病机、理法方药等研究的不断深入，至今已经形成一套成熟完整的理论体系。泄泻的基本病机为脾虚与湿盛[1]，脾虚与湿邪相互影响，密不可分，互为因果。故“健脾渗湿”为泄泻根本大法[1]。泄泻分为寒湿、湿热、饮食、脾虚、肾虚型泄泻，临床上脾虚湿盛型泄泻是久泻中最常见的类型之一，目前临床上亦就此积累了大量的治疗经验，归纳总结为以下几点。

1 中医内治法

1.1 突出健脾为主

目前健脾化湿法是公认的脾虚湿盛基本治法，其代表方为参苓白术散，路广晁教授则认为可以代之以香砂六君汤[2]。在临床研究中根据临证特点，主要以参苓白术散为基本方进行加减，如，齐元富认为大肠癌术后脾虚湿盛型泄泻应用参苓白术散加补中益气汤治疗，疗效显著[3]；盛红艳等治疗肠易激综合征脾虚湿盛型泄泻应用中发现，参苓白术散合藿香正气散同样有奇效[4]；王斌教授在健脾同时不忘加以收敛固涩之品，在参苓白术散基础上加白芨、地榆炭、煅牡蛎收敛之品[5]，疗效亦甚佳。

1.2 突出渗湿为主

张芳侠认为湿为阴邪，最为难去，予以经验方三仁汤加补气健脾、分利小便等之品，意在健脾燥湿、祛邪扶正[6]。冯金霞主张脾虚湿盛急性泄泻应用云苓、猪苓、泽泻、薏米为主药，根据湿邪轻重、缓急配伍用药[7]。郑立升认为淡渗利湿是治疗肠易激综合征脾虚湿盛型腹泻的主要方法，予以五苓散加淡附片、干姜、石榴皮等[8]。

1.3 健脾与渗湿并重

马万千辨治脾虚湿盛型久泻予以健脾祛湿为法，予以六君子汤合五苓散[9]，杨维华六和汤加减健脾利湿，赵统秀总结王自立教授慢性腹泻治疗经验：脾虚湿盛型泄泻予以加减六神汤《证治准绳》健脾渗湿[10]。孟振国认为脾虚湿盛久泻患者除了注重健脾，更注意祛湿收敛止泻。病久脾阳虚累及肾阳亦是常有之事，许爱英针对脾虚湿盛兼夹肾阳虚、寒湿内停的患者予以参苓白术散和四神丸之法[11]。

1.4 升阳除湿为主

健脾祛湿固然是泄泻治疗的基础大法，对于脾虚湿盛型泄泻还可以另辟蹊径，通过升发脾阳也能达到祛湿止泻的效果。张晓峰治疗五更泄提出健脾益气、升阳化湿的方法，应用香砂六君子汤或参苓白术散加防风、白芷、葛根、羌活[12]。柴巍治疗脾虚湿盛型泄泻予以羌活胜湿汤、平胃散、术车散合方以健脾除湿、升阳止泻[13]；王兴贤、富克非主张用升阳益胃汤健脾渗湿升阳止泻[14]。邓晋妹在总结赵荣莱治疗脾虚湿盛久泻中认为应在健脾渗湿同时加入升脾胃清阳之气的药物，达到祛风胜湿止泻的目的[15]。

2 中药联合中医外治法

治疗泄泻病的外治法很多，有穴位贴敷、隔药脐灸、外洗、熨法等治法，中药联合外治法治疗脾虚湿盛型泄泻的文献亦有报道，同样也获得不错的疗效。如，姜家原应用耳穴联合参苓白术散加减[16]，栾彦鹤穴贴联合针刺治疗脾虚湿盛型泄泻[17]，医家还是遵循着健脾止泻、维护脾胃后天之本的原则。

3 中医辨治思路

大部分医家治疗脾虚湿盛型泄泻都是遵循经典的治法—健脾渗湿法，而联合中医外治法治疗也是越来越多医家的选择。除了传统的健脾渗湿法，升阳除湿法亦受到越来越多的重视。升阳除湿止泻之法首创于李东垣，他认为泄泻是湿病， 脾虚者易得此病， 故认为“湿寒之胜，当助风以平之”“下者举之，得阳气升腾而愈矣”[18]。李东垣还认为用升阳风药，“以引元气之升，不令飧泄也”[19]。升阳法使清阳上升，阳气升腾，脾气升则挽回中气下陷之势[18]。从而创造了升阳除湿汤、升阳益胃汤一系列的经典名方。从临床治疗上看升阳除湿止泻的效果也是显而易见的，如，姚民武等应用升阳除湿法联合蒙脱石散及双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊治疗慢性腹泻脾虚湿盛型也能获得较好的疗效[20]，李静应用升阳除湿汤联合匹维溴铵治疗肠易激综合征（脾虚湿阻），治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）[21]。

在脾虚湿盛型泄泻的治疗中，中医外治法亦是临床研究的热点，如脐疗。而隔药灸脐法是脐疗法的一种，其特点以面团为介质，以辨证、组方的药末为治疗核心，填满脐部并灸之。这是集穴位、灸法、药物药性三者功效为一体的外治方法[22]。对于脾虚湿盛型泄泻，予以升发阳气、运脾燥湿的药末进行隔药灸脐法，其“药气”结合脐灸热力透达皮下，也能达到汤药升阳除湿止泻的异曲同工之妙。结合前辈的经验并通过10 余个病例的观察，发现升阳除湿汤联合隔药灸脐法治疗脾虚湿盛型泄泻的确得到了不错的效果，有效率可达90%以上，患者的病程缩短，回访满意度高。

4 病案举隅

患者男性35 岁，以“腹泻1 月余”为主诉来诊。1 月余前因饮食不节损伤脾胃，导致腹泻，伴有腹痛，接诊时症见：神清，精神欠佳，腹泻，粪质稀溏，大便2 ～3 次/天，色黄，无黏液脓血便，无里急后重感，伴有阵发性下腹部疼痛，偶伴有腹胀，肢体困重，无伴发热恶寒，胃纳欠佳，睡眠一般，小便不黄。舌淡胖，有齿痕，苔白，表面湿润，脉濡。切诊：腹部腹软，左下腹轻按痛。曾行肠镜检查：未见明显异常。中医诊断为泄泻，辨证为脾虚湿盛。予以升阳除湿汤加减联合隔药灸脐法治疗。中药处方如下：苍术18g，柴胡、升麻、羌活、防风、泽泻、猪苓各9g，炙甘草6g，陈皮6g，神曲15g，麦芽20g。水煎服，空腹时服。共服药14 剂，隔日行隔药灸脐法治疗，共治疗6 次。治疗1 周后大便成形，每天1 ～2 次，2 周后大便基本正常。1 月后回访，只因进食辛辣刺激之品腹泻再发1 次，经口服中药治疗后，症状好转，至今未有复发。

按：患者为青年男性，平素饮食不规律，饥饱失常，损伤脾胃，湿浊内生，日渐内盛，阻碍脾胃运化升清降浊的功能，肠道失司而见腹泻。湿浊困于四肢，而见肢体困重；湿浊阻碍脾胃运化功能，故胃纳欠佳，舌脉正合脾虚湿盛型。“升阳除湿”法首创于李东垣，有升阳化湿、升阳利湿、升阳散湿、升阳胜湿、升阳燥湿、升阳温湿等诸多法门，其中升阳胜湿法用于治疗脾虚湿盛之症，善用升阳风药，如羌活、防风、升麻、柴胡、葛根等。风药性温味辛，其气升浮，风药可用于治疗脾虚湿盛型泄泻有两个原因：一是升腾鼓舞胃气，二是以风胜湿。治疗风药泄泻临床上多与健脾、渗湿诸法配合使用。《兰室秘藏》升阳除湿汤用于脾虚湿盛之泄泻。治以升阳健脾，胜湿止泻。方中重用苍术为君，燥湿运脾，使湿气祛脾气健，运化有权；臣以升麻、柴胡升阳，清阳升则水湿化；配以羌活、防风祛风胜湿，猪苓、泽泻利尿渗湿；佐以陈皮燥湿理气和胃，六神曲、炒麦芽消食健脾和中；甘草益气健脾，调和诸药。方中运用了升麻、柴胡、羌活、防风等风药，风药能升阳胜湿，湿除则脾运健，脾气升清，则泄泻自止。

灸脐药主要成分有炒白术、苍术、茯苓、丁香、葛根、防风等，治以燥湿健脾、升阳止泻。白术健脾益气，燥湿利水，苍术为燥湿健脾，祛风除湿之要药。白术与苍术相须为用，一散一补，使中焦得健，脾胃纳运如常。《玉楸药解》：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行，其消谷纳食，止呕住泻亦同白术。”葛根升阳止泻，防风祛风胜湿。茯苓渗湿利水，健脾和胃，对于脾虚型泄泻茯苓既能健脾又能渗湿。丁香具有温中补肾助阳之功效。隔药灸脐法是脐疗法的一种，同样具有脐疗激发元气、开通经络、促进气血流通、调节人体阴阳与脏腑的功能[23]。陈晟认为脐疗的方法一方面通过药物刺激中枢神经反射达到激发机体自身调节的作用；另一方面通过“药气”作用于人体的总枢神阙，可藉气化上通于阳，下通于阴[24]。隔药灸脐法以升发脾阳之气、祛风胜湿的药末进行治疗，以其“药气”结合脐灸的热力透达皮下，同样能达到汤药升阳除湿止泻的作用。

5 结语

正如《理溣骈文》中所言：外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。故治疗脾虚湿盛型泄泻可以以升阳胜湿止泻法为统领内外治疗的总则，以提升脾阳、胜湿止泻的药物作为内外治疗的核心。升举下陷之清阳，有利于脾气的升发、阳气得升、浊阴自降，达到祛除湿邪的目的，故泄泻自然痊愈。所以，无论是中医病机方面的探讨，还是临床实践的研究，升阳除湿止泻法在治疗脾虚湿盛型泄泻都是可行、有效的，联合具有相同作用的隔药灸脐法可起到事半功倍的作用。这给予脾虚湿盛型泄泻的中医治疗提供一个新的思路。但是，目前关于升阳除湿汤治疗脾虚湿盛型泄泻的临床研究样本量仍较少，尚缺乏有力的循证医学证据支持，还需要更多随机的临床对照观察、规范的疗效标准评价与科学的统计学分析数据。另外，对升阳除湿法治疗脾虚湿盛型泄泻的机制进行研究的论文不多，亦有待进一步的深入研究。