热性惊厥对学龄期儿童智力、注意力及品行方面的影响

曹唯慰 陶月红 黄程 黄立民 高燕勤 赵国华

热性惊厥（Febrile seizures，FS）为一次热程中（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往无热惊厥史[1]。FS 可分为单纯性热性惊厥（Simple febrile seizures，SFS）和复杂性热性惊厥（Complex febrile seizures，CFS），发生率为2%～5%[2]。作为儿科常见病，FS 的急救处理、鉴别诊断、治疗及预防等受到了广泛关注，而关于FS 远期影响的研究较少且主要集中在发展为癫痫的可能上。本研究与以往研究不同的是同时采用了视听觉注意力持续操作测验（Integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）、斯诺佩评估量表第四版（SNAP-Ⅳ评定量表）和Conners 父母症状问卷（Parenting symptoms questionnaire，PSQ）多项测试，从父母和儿童两方面评估了FS 对学龄期儿童注意力和多动方面的影响，还对智商和行为问题进行了研究，探讨了不同类型FS 对学龄期儿童可能的远期影响并对相关原因进行分析，为改善FS 儿童在学龄期生活与学习中遇到的不良状况提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例组 在仪征疾病控制中心学校卫生科组织下，对仪征市四所小学共计6 000 余名6～12 岁小学生进行课题招募，经过相关情况调查及测试后筛选出78 例有FS 史儿童作为病例组，于2021 年7 月～2022 年7 月间陆续完成测试。纳入标准：符合FS 诊断标准[1]，性别不限，年龄6～12 周岁（测试时），测试时距首次诊断≥5 年，智商（Intelligence quotient，IQ）＞70，日常无精神类药物服用史（除止惊治疗时以外），家长同意并积极参与。排除标准：有中枢神经系统感染、癫痫、中毒性脑病、代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病等其他病因所致的惊厥发作病史者[1]，除FS 外其他可能造成学龄期儿童注意力低下、多动及行为问题病史者。按临床分型分组，其中SFS 40 例，CFS 38 例。SFS 为全面性发作，发作持续时间＜15min，1 次病程仅发作1 次，无异常神经系统体征；CFS 为发病前神经系统异常，局灶性或全面性发作，发作持续时间超过15min，1 次病程发作2 次或2 次以上，发作后可有神经系统异常表现[1]。本研究经医院医学伦理委员会批准，受试者监护人知情并签署同意书。

1.1.2 对照组 选取同一时期课题招募中的年龄段、性别结构、父母文化程度等条件相近的正常家庭健康儿童40 例作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 填写一般情况调查表 在本研究专业人员（下统称专人）指导下由熟知儿童相关情况的父母或其他监护人（下统称父母）填写一般情况调查表，包括儿童姓名、性别、出生日期、年龄、分娩情况（顺产或剖宫产、有无脐带绕颈、是否早产等）、父母文化程度等。有FS 病史儿童还需填写直系三代内有无惊厥病史、日常有无精神类药物服用史、惊厥发作总次数、填表时距首次发作时间、每次发作时年龄、体温、每次发作次数、持续时间、发作表现及治疗情况、发作后相关检查结果（脑电图、颅脑CT 或MRI结果）等，以筛选出符合入组条件的儿童。

1.2.2 IQ 测定 采用瑞文标准推理测验（Raven's standard progressive matrices，SPM）对入组儿童进行测试[已排除IQ ≤70 者]。本研究使用上海惠诚公司青少年心理测试软件2.0 版本，由专人指导儿童具体软件测试方法，自动计算出测试者智力百分等级及IQ。

1.2.3 注意力相关测试 采用IVA-CPT 对所有入组儿童进行测试，其父母在专人指导下填写SNAP-Ⅳ评定量表及PSQ。

IVA-CPT 是由美国相关机构开发的一种能够评价儿童反应控制能力、注意力及视听整合功能失调的程序。本研究使用湖南诺诚华健心理咨询有限公司开发的软件程序。测试前由专人指导受试者相关操作方法，以示范—模拟测试—正式测试为流程，进行测试时需避免儿童处于饥饿、困倦状态，且均处于一名监护人及一名医师同室且不被干扰情况下。IVA-CPT 测试结束后自动生成综合控制力商数、综合注意力商数、听觉控制力商数、听觉注意力商数、视觉控制力商数、视觉注意力商数、多动商数、理解力商数及持续性商数九项指标的结果，并给出是否具有注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），设 定不具有ADHD为正常，其余为异常。

SNAP-Ⅳ评定量表为纸质量表，父母填写后由专业医师负责评分。SNAP-Ⅳ评定量表分为注意力不集中、多动冲动及对立违抗三项，题数分别为9、9 和8 条，每条题目为0 分、1 分、2 分、3 分四级评分，每项总得分与对应题目数之比为该项比值，比值在1 以下及1～1.5 之间但2 分和3 分选项不超过5 条设定为正常，其余设置为异常。取注意力不集中、多动冲动两项进行分析。

PSQ 使用上海惠诚公司青少年心理测试软件2.0 版本，父母在专人指导下填写，软件自动生成品行问题、心身障碍、焦虑、学习问题、冲动-多动、多动指数6 项评分并给定参考值正常范围，参考值正常范围内设定为正常，其余设定为异常。取冲动-多动、多动指数两项进行分析。

1.2.4 行为问题测试 采用Rutter 行为父母问卷对入组儿童的父母进行测试，同时参考SNAP-Ⅳ评定量表中对立违抗的结果、PSQ 中品行问题的结果。

Rutter 行为父母问卷使用上海惠诚公司青少年心理测试软件2.0 版本，父母在专人指导下填写，软件自动给出总分、A 分及N 分。总分＜13 分者为正常，总分≥13 分者为异常。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计量资料均符合正态分布，用表示，采用方差分析，并行方差齐性检验，组间比较采用LSD（Least-Significant Difference）检验。计数资料用百分比表示，采用卡方检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较三组儿童的性别、年龄、分娩方式、出生体重、父母文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组儿童一般情况比较[n（%）]

2.2 智商测试结果比较SFS 组平均IQ 为105.80±11.16，CFS 组平均IQ 为103.26±11.63，对照组平均IQ 为108.45±12.31，三组比较，差异无统计学意义（F=1.912，P=0.152）。

2.3 注意力和多动相关测试结果比较IVA-CPT 结果显示，三组综合控制力商数、综合注意力商数、听觉注意力商数、视觉控制力商数、视觉注意力商数、多动商数及持续性商数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CFS 组的综合控制力商数、综合注意力商数、听觉注意力商数、视觉注意力商数、多动商数及持续性商数均小于SFS 组、对照组，CFS 组的视觉控制力商数小于对照组，以上差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组儿童IVP-CPT 测验结果比较（）

表2 三组儿童IVP-CPT 测验结果比较（）

注：与CFS 组比较，*P＜0.05

IVA-CPT 结果显示，CFS 组ADHD 评定异常率高于SFS 组和对照组；SNAP-Ⅳ评定量表结果显示，CFS 组注意力不集中异常率高于SFS 组和对照组；PSQ 结果显示，CFS 组冲动-多动异常率高于SFS 组和对照组，以上三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。SNAP-Ⅳ评定量表中，CFS 组多动冲动异常率高于SFS 组和对照组；PSQ 中，CFS 组多动指数异常率高于SFS 组和对照组，但是三组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组儿童IVP-CPT 测验、SNAP-Ⅳ评定量表及PSQ 中注意力方面异常情况的比较[n（%）]

2.4 行为问题测试结果比较SNAP-Ⅳ评定量表结果显示，CFS 组对立违抗异常率高于SFS 组和对照组；Rutter 行为父母问卷结果显示，CFS 组异常率高于SFS 组和对照组，以上三组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。PSQ 中，CFS 组品行问题异常率高于SFS 组和对照组，但三组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组儿童SNAP-Ⅳ评定量表、PSQ 及Rutter 行为父母问卷中行为问题异常情况的比较[n（%）]

3 讨论

FS 是儿童时期最常见的惊厥性疾病[3]，一般来说，SFS 发作时间短，一次病程仅发作1 次，预后通常较好，但在惊厥发作过程中，由于高代谢大脑活动导致谷氨酸水平升高和氧气使用量高，导致氧化应激反应，可能会导致有利于硫醇/二硫键稳态中二硫键的损害，造成SFS 后的神经元细胞损伤[4]。而CFS 则表现为长时间发作、反复发作，有学者通过测定CFS 儿童神经胶质纤维酸性蛋白、循环游离DNA、血清脑源性神经营养因子及热休克蛋白70水平等，提示CFS 儿童存在惊厥后脑损伤[5，6]。有报道[7，8]通过动物实验发现FS 会损害幼鼠的海马突触可塑性。同时还有学者通过MRI，特别是高级MRI技术相关研究得出CFS 和海马体硬化有关[9，10]。而海马体与前额叶共同构成海马体-前额叶回路参与新颖性学习[11]。CFS 使海马体硬化，造成儿童惊厥后脑损伤，可能会使儿童新颖性学习能力受到一定影响，使其在学龄期取得学业成绩、习得社会行为、培养道德品质等方面出现困难。

3.1 FS 对智力的影响一般而言，智力被认为是人类的思维和认知能力，包括学习、推理、解决问题、创造和适应环境等方面的能力。智力可以按不同的方式分类，如按智力测验得分分为智力低下、普通、聪明、非凡等，按智力类型分为语言智力、数学智力、空间智力、逻辑智力等。根据国内外相关研究结果[12，13]显示，FS 对儿童智力水平无明显影响，本研究结果中，无论SFS 组还是CFS 组儿童，IQ 水平和对照组儿童无明显差异，但CFS 对儿童智力结构可能有一定影响[13]，可能和海马体与各种记忆思维活动有关。因为海马体是实施神经活动的重要器官[14]，当在未成熟大脑中频繁出现长时间重复性FS，可在没有明显病理改变的情况下损害长期记忆，造成记忆障碍[15，16]，这种损害可能会影响儿童语言智力的发育，而SPM 是一种非语言测试，考察的主要是推理能力[17]。而FS 对不同类型的智力是否有影响有待于进一步研究。

3.2 FS 对注意力和多动方面的影响ADHD 是一种以多动、冲动和注意力不集中为特征的异质性障碍[18]。IVA-CPT 主要是对儿童较长时间持续注意力指标进行测试，SNAP-Ⅳ评定量表及PSQ 则是家长对儿童注意力等表现的评估，两个方面结合更能体现出参与测试儿童的注意力和多动水平情况，减少家长两极评价的误差，提高研究准确性，两者联用来评估ADHD 有较好的一致性和相关性[19]。本研究IVA-CPT 结果显示，SFS 组儿童的注意力、控制力以及理解能力与对照组儿童并无显著差异。然而，根据ADHD 评定结果显示，CFS 组儿童ADHD 发生率明显高于SFS 组及对照组（P＜0.05）。CFS 对儿童注意力和多动方面等会造成损害，可能会造成儿童ADHD，即CFS 组儿童在注意力、控制力、持续性及多动方面均存在异常情况，SNAP-Ⅳ评定量表在注意力方面及PSQ 在冲动-多动方面也支持这一结论。IVA-CPT 结果进一步指出，CFS 对儿童的视觉注意力和视觉控制力均产生影响，但在听觉方面仅对听觉注意力有影响，表明CFS 对听觉相关影响较小，结合CFS 组儿童持续性商数也较SFS 组及对照组儿童低，表明CFS 儿童在处理长时间的视觉信息和视听综合信息时更容易出现注意力不集中的现象，因此，在进行ADHD 相关治疗时，或许可以优先对相关方面进行训练。相较于注意力不集中方面较为统一的结论，多动冲动（或多动）方面结论并不是很一致，在SNAP-Ⅳ评定量表和PSQ 中，CFS组多动冲动（或多动）指标异常率虽大于SFS 组和对照组，但是三组间比较，差异无统计学意义，说明CFS 对学龄期儿童多动冲动的影响相对于注意力不集中不明显，有助于指导临床治疗过程中应更集中于注意力训练方面。

3.3 FS 对品行方面的影响品行障碍（Conduct disorder，CD）是一系列重复和持续的行为，包括攻击人或动物、破坏财产、欺骗或盗窃以及严重违反规则，是一种在儿童和青少年成长过程中会发生变化的神经发育障碍[20]。多种原因可影响青少年、儿童CD 的形成，如性别、年龄、是否父母抚养、家庭环境等因素[21]。近些年来，关于CD 青少年、儿童的脑功能结构成像研究较多[22]，发现CFS 造成的脑损伤也可能是CD 形成的原因之一。本研究中，虽然三组PSQ 中品行问题比较差异无统计学意义（P＞0.05），但Rutter 行为父母问卷和SNAP-Ⅳ评定量表（对立违抗）相关结果差异有统计学意义（P＜0.05），SFS组和对照组儿童品行问题发生率较一致，而CFS 儿童品行问题发生率较高，说明CFS 更易造成学龄期儿童CD 的形成。学龄期是儿童习得正确社会行为的重要时期，对有CFS 病史的儿童需多关注，且CFS 儿童中同时有CD 和注意力问题的儿童较多，两者同时存在的儿童需要给予更多的关注。

综上所述，FS 对儿童智力无明显影响；SFS 对儿童注意力方面、品行方面无明显影响；CFS 会对学龄期儿童注意力、品行方面造成损害，可能是造成儿童发生ADHD、CD 的原因之一。具体而言，CFS儿童视听觉注意力商数、视觉控制力商数均较低，注意力不集中现象比起多动更为显著，因此在进行ADHD 相关治疗时，可以优先对这些方面进行训练。本研究结果有一定的临床意义，我们希望能促使儿科医生积极针对FS，特别是CFS，开展治疗和预防工作，以防止学龄期儿童远期脑功能损害的发生和发展。此外，还可以为家长和教师们提供关于FS对学龄期儿童注意力和品行方面影响的重要信息，为他们在帮助孩子克服FS 对学习和生活造成的影响的同时提供科学依据。本研究样本量偏小且来源受限，希望以后能通过多中心大样本研究，进一步了解FS 对儿童的远期影响，并对其中可能存在的相关关系进行探究，最终预防和改善FS 给儿童带来的不良影响。FS 不仅对儿童的身体健康造成损伤，亦对心理健康产生很大影响，后续研究应特别重视这一方面，以帮助我们更好地保护和提高儿童的身体和心理健康水平。