中国流动人口基本公共卫生服务利用影响因素及公平性分析

郑慈慧, 朱思雨, 李舒婷, 侯乐莹, 奕倩, 叶欣欣, 安琳, 宋培歌,4

流动人口是指人户分离人口中扣除市辖区内人户分离的人口[1]。第七次全国人口普查结果显示,2020年流动人口规模达3.76亿[1]。《“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划》要求“推进基本公共卫生服务均等化、提高流动人口卫生计生服务的公平性和可及性”[2]。卫生服务利用公平性是指基于健康需要来分配卫生服务,而不是基于购买力等其他因素[3]。在基本公共卫生服务利用方面,流动人口与户籍人口仍存在着显著差距[4-5]。本研究旨在分析全国流动人口基本公共卫生服务利用状况及其影响因素,并基于人口、地理和经济分布,合理评估公平性,为相关部门提高流动人口基本公共卫生服务利用水平和公平性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查,该调查采用分层、多阶段、与规模成比例的概率比例规模抽样调查法,调查对象为15周岁及以上,在本地居住时间≥1个月,非本区(县、市)户口的流动人口,共169 989人。问卷包括流动人口的家庭成员与收支、就业、流动与居留意愿、健康与公共服务和社会融合情况。本研究使用其中的154 586例流入本地6个月及以上的数据,剔除关键信息缺失者8人、前后信息矛盾者5人,共154 573人纳入研究。各省份流动人口数、地理面积和地区生产总值等资料源于2018年《中国统计年鉴》数据,中国香港、澳门和台湾数据未纳入统计。

1.2 研究方法

1.2.1 多因素Logistic回归分析运用多因素Logistic回归分析探究流动人口建立健康档案和接受健康教育的影响因素。是否建立健康档案和接受健康教育依据问题“本地是否给您建立了居民健康档案”和“过去一年,您在现居住村/居是否接受过以下方面的健康教育”确定。自变量含人口学特征(性别、年龄、民族、婚姻状况和户籍地所处位置)、社会经济地位(受教育程度、就业身份、家庭平均月收入和本地住房情况)、流动因素和其他变量(自评健康、到达最近医疗服务机构时间、本地参加医疗保险情况、长期居留意愿)。

1.2.2 洛伦兹曲线和基尼系数使用2018年《中国统计年鉴》数据,将健康档案(或健康教育服务)利用数按各省(自治区、直辖市)的流动人口数(或地理面积、地区生产总值)划分为不同等级,绘制洛伦兹曲线,使用以下公式计算基尼系数:

其中,Wi是每组流动人口(或地理面积、地区生产总值)的占比;Yi是每组中健康档案(或健康教育)利用数的占比;Vi=Y1+Y2+……+Yi;n是被调查的省数目;i是各省单位流动人口(或地理面积、地区生产总值)拥有的健康档案(或健康教育)利用数从低到高的秩次[6]。

基尼系数的数值范围是0～1,小于0.2表示绝对公平,0.2～<0.3表示相对平均,0.3～<0.4表示较为合理,以0.4为警戒线,0.4～0.5表示差距较大,0.5以上表示差距悬殊[7]。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 基本情况

在154 573名研究对象中,女性占48.52%;25～<35岁占37.74%,35～<45岁占28.17%;初中学历占43.46%;家庭人均月支出中位数为3 000元/月;独自流动占41.77%、家庭流动占43.55%;自评为健康者占81.70%;到达最近医疗服务机构时间15 min内者(83.53%)居多;未参加本地医疗保险或不清楚是否参加者占72.96%。在本地建立健康档案者46 387人,占30.01%,未建立者83 215人,述不清楚者24 971人;112 979人在过去1年中接受过健康教育,占73.09%。

2.2 流动人口建立健康档案和接受健康教育的影响因素

女性、受教育程度高、家庭流动是建档的有利因素,少数民族、自评为基本健康或不健康、到达最近医疗服务机构时间长是建档的不利因素。女性、受教育程度高是接受健康教育的有利因素,45岁以上、家庭流动、自评为基本健康或不健康、到达最近医疗服务机构时间长是接受健康教育的不利因素。见表1、表2。

表1 影响流动人口建立健康档案的多因素分析

表2 影响流动人口接受健康教育的多因素分析

2.3 公平性

2.3.1 基本情况各省(自治区、直辖市)健康档案和健康教育利用数按人口、地理、经济分布情况见表3。其中,西藏每万流动人口健康档案、健康教育利用数和每万亿地区生产总值健康教育利用数均最高。见表3。

表3 各省(自治区、直辖市)基本公共卫生服务利用数按人口、地理、经济分布情况

2.3.2 洛伦兹曲线我国流动人口对基本公共卫生服务的利用存在不公平的情况,总体上,基于流动人口、地区生产总值、地理面积分布的公平性呈现出从高到低的趋势。见图1、图2。

图1 健康档案洛伦兹曲线

图2 健康教育洛伦兹曲线

2.3.3 基尼系数按人口分布的基尼系数均在合理范围内,按地理面积分布的基尼系数均超过0.40;按地区生产总值分布,健康档案和健康教育的基尼系数分别为0.41和0.34。按地理面积分布的公平性最低,健康教育的公平性优于健康档案。见表4。

表4 2017年我国基本公共卫生服务利用按人口、地理和经济分布基尼系数

3 讨论

3.1 流动人口基本公共卫生服务利用不足

流动人口的建档率与2017年电子健康档案建档率保持在75%以上的目标存在差距[8]。健康教育服务利用率达73.09%,但实际效果尚未明确,这可能与获取健康教育知识的方式较为传统和被动有关[9]。

3.2 流动人口基本公共卫生服务利用受个体特征影响

性别、年龄、受教育程度、首次流动随同人员、自评健康状况和到达最近医疗服务机构时间是流动人口接受健康教育服务的主要影响因素,与其他相关研究结果基本一致[10-12]。原因可能是女性对于健康的关注度和需求更高;受教育程度高的人群健康意识更强,更加重视健康[13]。45岁及以上、家庭流动、自评为基本健康或不健康、到达最近医疗服务机构时间长的人口其健康教育服务利用率较差,可能是流动过程中老年人健康意识薄弱[14];离医疗服务机构远的人需要付出更多时间,获取服务的便捷性低,导致公共卫生服务的可及性差[15];自评为基本健康或不健康者健康教育服务利用的可能性低,这与关注知晓率的研究结果不一致[16],可能是实际利用率与知晓率之间存在偏差。与独自流动相比,家庭流动增加了健康风险[17]。家庭成员的加入可以强化责任感,但健康意识并没有增强,可能是因为照料成本、经济和工作压力增加。健康档案与健康教育的影响因素结果大致相同,但是在家庭流动方面表现出相反的结果,这与李剑波等[18]的研究结果一致,可见家庭流动的影响是多样的。

3.3 流动人口基本公共卫生服务利用存在不公平现象

按地理面积分布的流动人口基本公共卫生服务利用公平性最低,这与相关研究结果一致[19-20],主要是由于国家对卫生资源的分配指导是以单位常住人口的拥有量为标准[19]。由于部分地区地广人稀,以人口分布优先的配置有利于实现资源的高效利用,但会影响部分人群利用基本公共卫生服务的可及性。

由于公平性是由卫生学领域中常用方法基尼系数来衡量的,但其数值的大小和所反映的程度与经济学领域存在差异[7],而目前尚未确立卫生学领域的特有标准。受限于数据信息,缺乏对基本公共卫生服务其他内容的评估,评估的全面性具有一定欠缺。

3.4 建议

流动人口的基本公共卫生服务利用仍不足,存在不公平现象,主要体现在地理分布。建议:①制定落实保障相关政策,建立健全社会保障体系,维护流动人口的生存和发展权益;②推动电子健康档案互联互通建设,推进数据开放,实现信息共享;③积极推进便捷的健康教育获取途径,多渠道进行健康教育,强化健康意识,切实提高知晓率;④重点关注基本公共卫生服务利用不足的地区,给予资源、政策上的倾斜,解决地理可及性问题,提高基本公共卫生服务的公平性。