药师合理用药干预对剖宫产围术期抗菌药使用合理性与用药成本的影响

杜海燕 吴 慧 严 丽 杨春梅

江苏省盐城市第一人民医院 224000

剖宫产属于妇产科临床常用手术方式,既往临床对于剖宫产围术期抗菌药物的预防性使用多遵循《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》规定,在很大程度上依赖产科医生的临床经验进行用药。临床药师干预模式可充分发挥临床药师在专业临床药学知识水平方面的优势,提高抗菌药物使用合理性[1]。本院于2021年7—12月期间开展药师合理用药干预,观察该阶段内剖宫产围术期抗菌药使用情况,并将其对比药师合理用药干预实施前,评价其应用价值,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1—6月期间本院收治的67例剖宫产手术产妇,设为A组,2021年7月—12月期间本院接受剖宫产手术的67例产妇归为B组。A组平均年龄(28.14±3.45)岁,平均孕周(39.02±1.21)周,产妇类型:初产妇38例,经产妇29例。B组平均年龄(27.69±3.06)岁,平均孕周(38.65±1.03)周,产妇类型:初产妇40例,经产妇27例。两组一般资料比较差异不明显(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准:均为单胎、足月妊娠;接受剖宫产手术;产妇及其家属对本研究知情同意。排除标准:并发严重妊娠合并症;伴有艾滋病等传染性疾病;合并凝血功能障碍;分娩前存在出血或感染;并发重要脏器(肝、肾、心等)器质性疾病。

1.3 方法 A组予以常规用药管理。严格按照《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》[2]中相关规定和建议进行抗菌药物使用,根据产科医师临床经验使用相应种类的抗菌药物实施术前感染预防用药,并开展术后抗感染治疗。

B组采用临床药师干预。(1)明确用药注意事项。针对院内抗菌药物进行统计并做好登记,安排临床药师负责针对相关抗菌药物的具体使用剂量、适应证以及禁忌证进行明确,将各类抗菌药物联合用药规范以及相关注意事项等整理成册,并将其发放至妇产科等医院不同科室。(2)设置药师咨询窗口。科学设置临床药师咨询窗口,专门为产科医师及产科护理人员提供相关药学咨询服务。同时,将产妇纳入药学服务对象,为其提供抗菌药物使用指导,促进其药物使用依从性的提高。(3)药物使用监督。由临床药师负责针对剖宫产产妇围术期抗菌药物使用实施监督,为产科医师的抗菌药物使用提供科学、专业建议,确保药物使用合理,并参与到对剖宫产抗菌药预防性使用的临床评估工作中。对于剖宫产术后用药,应安排产科医师与药师一同查房,进一步讨论和确定抗菌药物具体使用类型、使用剂量及用药时间等。(4)用药指导及成本控制。临床药师需充分运用自身药学专业知识,针对诱发剖宫产切口感染常见病原菌实施具体分析。明确革兰阳性菌是导致剖宫产手术切口感染的最主要病原菌,而革兰阴性杆菌、肠球菌以及厌氧菌均属于引起深层感染的常见病原菌。药师需根据诱发感染类型的不同,建议采用不同的抗菌药物进行抗感染,针对剖宫产围术期常规抗感染,可优先使用第一代头孢类抗菌药物;针对存在高危感染风险者,采用一代、二代头孢联合甲硝唑,或单独选择头孢西丁实施抗感染。针对性用药指导过程中,除了要确保良好的抗感染疗效外,还应尽可能保证药物使用的经济性,通常可优先选用头孢唑林钠、克林霉素以及头孢西丁等经济性较高的药物。(5)用药方案制定。临床药师可参与到对剖宫产围术期用药方案的制定过程中,与临床医师共同讨论、确定围术期药物的使用疗程、使用频次等,尤其是要针对抗菌药物具体使用剂量及使用疗程进行科学控制,在产妇感染风险消失后即可停止应用抗菌药物。(6)处方审核。产科医师开具抗菌药物处方后,由临床药师负责针对处方用药合理性实施审核,若发现不合理之处应及时反馈给临床医师,建议、监督其做出相应调整和纠正;针对不合格用药处方,临床药师可予以退回,要求医师重新开具。(7)用药随访。临床药师负责针对剖宫产产妇抗菌药物使用情况实施跟踪随访,主动与产科医师开展进一步讨论,针对情况特殊或用药效果不理想的产妇制定个性化、针对性的抗菌药物使用方案,确保良好的抗感染效果。

1.4 观察指标 (1)用药合理性。参考《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3],结合本院实际情况对抗菌药物使用合理性进行综合判断,统计两组遴选药物、用药疗程、给药时机不合理情况,计算并对比两组不合理用药发生率。(2)术后感染及不良反应。统计两组术后感染及不良反应发生情况。(3)用药成本。对比两组抗菌药物使用费用、总用药费用,计算抗菌药物费用在总用药费用中占据比例。通过药物经济学成本—效果分析法(CEA),对成本—效果比(C/E)进行计算,表示获取相应效果需耗费的净成本,比值越小则说明成本控制效果越好。本研究中成本C用以表示抗菌药物使用费用和总用药费用,而效果E用以表示手术切口甲级愈合率。

2 结果

2.1 两组产妇抗菌药物使用不合理性及给药时机比较 B组总不合理用药率为2.99%,明显较A组的11.94%低,差异显著(P<0.05);B组术前>2h、术前0.5～2h给药占比低于A组,钳夹脐带后给药占比明显高于A组,差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇用药不合理性及不同给药时机比较[n(%)]

2.2 两组术后感染及不良反应比较 较之A组,B组术后感染率及不良反应总发生率更低,差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后感染及不良反应比较[n(%)]

2.3 两组用药成本比较 两组切口甲级愈合率比较差异不明显(P>0.05);与A组相比,B组抗菌药物使用费用、总用药费用、抗菌药物C/E及总药品费用C/E明显更低,差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组用药成本比较

3 讨论

剖宫产手术易导致明显的手术切口,存在一定的手术风险,如果手术中无菌操作不到位,则很容易造成术后感染等不良后果,不利于促进患者术后康复。有研究指出,剖宫产属于Ⅱ类(清洁—污染)切口手术,大部分为子宫下段剖宫产,手术切口与产妇阴道及宫颈之间的距离较近,而阴道及宫颈内往往存在大量微生物,极易造成手术切口感染,部分产妇甚至会出现产褥感染,严重的可导致死亡[4-5]。剖宫产围术期使用抗菌药物是预防和控制术后感染的常用方法,但抗菌药物使用不合理可能增加细菌耐药性,影响抗感染效果,并可导致医疗资源浪费,给产妇家庭造成较大的经济负担[6]。既往临床剖宫产围术期抗感染药物使用主要以《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》为参考依据,并依靠临床医师经验实施用药,但临床医师对于相关药物知识的掌握有限,药学专业知识水平不足,对于提高抗菌药物使用合理性的效果并不理想。

与临床医师相比,临床药师对于专业临床药学知识的掌握更充分和全面,对于相关药学用药规律的理解和把握更精准和透彻,临床药师参与剖宫产围术期抗菌药使用管理,对于提高药物使用合理性有一定优势。本次研究发现,B组通过临床药师干预,其总不合理用药率为2.99%,低于A组的11.94%(P<0.05)。推测原因为:临床药师干预模式要求其在用药指导环节中深入分析诱发剖宫产手术切口感染的主要病原菌,并明确各类感染应选用的抗菌药物类型,指出常规剖宫产围术期抗感染应选用第一代头孢,而高危感染风险产妇应选择一代或二代头孢与甲硝唑进行联合用药,或通过头孢西丁单一用药方式实施抗感染,能够为围术期抗菌药物品种的选择提供科学指导,降低遴选药物不合理率。相关文献指出,剖宫产时间约为1h,常规剖宫产中使用单剂头孢菌素的量即可满足抗感染需求,术后无须重复用药,且手术期间重复用药无益于提高抗感染功效,反而会增加耐药现象发生风险,因此预防感染维持时间控制在24h以内即可[7-8]。临床药师干预中,药师整理和制定抗菌药物注意事项手册时针对相关抗菌药物的具体使用剂量进行明确,在药物使用监督环节与医师一同参与查房,讨论并确定药物使用剂量及时间,在用药方案制定环节再次强调针对抗菌药物使用剂量及疗程实施严格控制,确认产妇不存在感染风险后停止应用抗菌药物,可有效控制抗菌药物使用剂量及用药时间,避免滥用抗菌药物的现象。本研究显示,B组术后感染及不良反应总发生率较A组低,说明临床药师干预对减少术后感染及不良反应有一定优势。有研究认为,细菌入侵并诱发感染需经历一定的时间,过早或过晚使用抗菌药物均可能影响药物浓度及抗感染效果[9-10]。根据抗菌药物相关使用规范及指导建议,针对剖宫产围术期抗菌药物的使用应集中在术前0.5～1h、麻醉开始或断脐后,若术后使用抗菌药物或过早给药则可能增加切口感染发生风险,不利于改善产妇预后。在实际临床工作中,为避免对新生儿造成不利影响,剖宫产手术抗菌药物通常选择于钳夹脐带后进行给药。B组钳夹脐带后给药占比明显高于A组。推测原因为:临床药师干预能够充分发挥药学专业知识方面的优势,为临床医师的剖宫产围术期用药提供科学指导和监督,有助于把握准确给药时机,避免过早或过晚给药,提高抗感染效果,对于降低术后感染发生率、减少新生儿不良影响有积极作用。此外,临床药师干预通过设置药师咨询窗口、强化药物使用监督、用药指导、参与用药方案制定、处方审核以及用药随访等干预措施,能够有效减少抗菌药物不合理使用现象,全面提升抗菌药物使用效果,并可提高患者用药依从性,从而促进术后感染及不良反应发生率的有效降低。本次研究还发现,B组在用药费用及成本—效果比方面明显较A组低,这与杨玉等[11]研究结果基本相符,提示临床药师干预模式有利于降低用药成本。究其原因,临床药师干预不但强调要确保剖宫产围术期抗菌药物的使用合理性及疗效,而且十分注重对药物使用成本的控制,主张在确保疗效的前提下尽可能优先使用经济性较高的药品,可明显降低用药成本,减轻产妇家庭经济负担。

综上所述,药师合理用药干预有利于减少剖宫产围术期不合理使用抗菌药物现象,能够促进产妇术后感染及不良反应发生率的降低,同时减少用药成本,提高用药经济性。