CBCT下热塑膜联合乳腺托架固定对乳腺癌保乳术后调强放疗中摆位误差的影响

马文君 孙亚楠 吴珊珊

河南省南阳市第一人民医院 1 肿瘤放射治疗科 2 肿瘤内二科 473000

乳腺癌为女性乳腺常见恶性病变,发病率呈上升趋势,是导致女性患者死亡的主要原因[1]。随着医疗技术发展,乳腺癌检出率不断升高,乳腺癌保乳术作为该病现阶段主要治疗方式,能切除病变组织,抑制病情进展,而放疗作为乳腺癌保乳术后常用辅助治疗方案,在延长患者生存期、改善生命质量方面具有显著优势[2]。调强放疗(Intensity modulated radiotherapy,IMRT)为高精度放疗方法,虽能提高肿瘤控制率,减少正常组织损伤,但有研究显示,IMRT疗效与患者体位及体位固定方式密切相关[3]。热塑膜、真空垫联合乳腺托架是目前两种常用的体位固定方式,均能满足临床IMRT需求,然而受呼吸运动、个体差异等因素影响,放疗过程中不可避免造成组织损伤,影响IMRT效果。对于何种固定方式更适合术后IMRT实施临床仍存争议。基于此,本文选取我院98例乳腺癌保乳术后拟行IMRT患者进行分析,现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选取2019年1月—2020年6月本院放疗科收治的96例乳腺癌保乳术后拟行IMRT患者。以随机数字表法将患者分为两组,每组48例。超声组年龄32～55岁,平均年龄(43.72±5.13)岁;体重指数(BMI)19.2～26.8kg/m2,平均BMI(23.05±1.64)kg/m2;肿瘤位置:外上象限10例,内上象限9例,外下象限15例,内下象限14例;TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱa期18例,Ⅱb期16例;放疗照射剂量54～66Gy,平均剂量(60.72±2.35)Gy。常规组年龄33～57岁,平均年龄(45.01±5.44)岁;BMI 20.1～27.0kg/m2,平均BMI(23.42±1.43)kg/m2;肿瘤位置:外上象限9例,内上象限12例,外下象限14例,内下象限13例;TNM分期:Ⅰ期12例,Ⅱa期19例,Ⅱb期17例;放疗照射剂量56～67Gy,平均剂量(61.03±2.33)Gy。两组基线资料对比无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:经影像和病理检测确诊为乳腺癌;均完成乳腺癌保乳术治疗;均为单侧乳腺癌;卡氏状态评分(KPS)≥70分;术后切缘为阴性;符合放疗指征且无放疗禁忌证;患者或家属知情签署知情同意书。排除标准:认知功能异常或精神系统疾病影响沟通者;心、肝、肾等脏器功能严重障碍者;合并免疫系统疾病、血液系统疾病者;合并其他恶性肿瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 仪器:医用直线加速器(瓦里安医疗设备有限公司,规格:Clinac CX)、热塑膜(Posicast⑧Plate,Posifix⑧,CIVCO,USA)、放疗体位固定托架(深圳市腾飞宇科技有限公司,规格:YC-KⅢ-135)、真空垫(广州人福医疗设备有限公司,规格:62cm×72cm×3.5cm)、数字化X射线成像系统(深圳市深图医学影像设备有限公司,规格:SONTU100-FDR)、定位模拟机(GE LightspeedTMRT radiotherapy simulator)、Pinnacle3 9．10计划系统(Pinnacle3 Treatment Planning System,版本:9.10Royal Philips,N．V．)。

1.3.2 体位固定与定位:(1)热塑组采用热塑膜联合乳腺托架固定,具体操作:患者脱衣取出随身金属制品,乳腺托架进行固定,依据患者身体需要调整头枕、扇形盘、支架等位置,患者处于舒适体位,调整患者体位使双腿自然微曲,健侧手臂自然下垂,患侧上肢伸于头顶,采用热塑膜制作体膜;待体膜收缩成型采用CT由头顶至肝脏下缘进行扫描,参数设置:扫描时间1s,间隔时间1.8s,层厚2mm,扫描范围2.4em,扫描周期2.8s。标记激光灯3个十字交叉点,于热塑膜上画出定位线,记录的乳腺托架参数。(2)真空组采用真空垫联合乳腺托架固定,具体操作:乳腺托架固定方法同热塑组,将负压真空垫放置乳腺托架上,制作前确认真空垫无漏气;释放部分空气,依据患者需求,调整头枕高度,嘱咐患者脱衣取出随身金属制品,以较舒适体位仰卧于真空垫上;患侧上肢外展伸过头顶,暴露腋窝,上扬下颌,下肢自然伸直;抽负压使真空垫紧贴皮肤,同时固定胸部髋部,头部面罩固定头颈部;采用CT模拟机扫描;于激光灯十字交叉线及手术刀口处标记,记录乳腺托架参数。

1.3.3 靶区勾画及放疗设计:将扫描参数传输至Philips Pinnacle3 9．10计划系统,经责任医师依据治疗需要勾勒临床靶区,勾画范围:上界:锁骨下方,下结:对侧乳腺皱褶下,前界:乳房皮下,内界:肋骨前缘,外界:腋中线计划靶体取为临床靶区外扩5mm;物理师根据靶区勾画情况、处方剂量、限定条件设计治疗方案,靶区勾画、设计治疗方案均经高年资医师进行审核。

1.3.4 治疗及位置验证:患者复位后,确认定位中心与计划中心一致,采用美国瓦里安(Varian)治疗计划系统,以6MV-X射线实施IMRT;95%计划剂量等剂量曲线包绕大于靶区体积,调强处方剂量为50Gy,2Gy/次,术后电子线补量至60Gy。第1次放疗:采集CBCT图像,将重建CBCT图像与计划CT图像自动校准,再依据骨性标志手动调配,CBCT图像每周采集1次。

1.4 观察指标 (1)摆位方向偏差,依据CT臊面图像配准,左右方向为X轴,上下方向为Y轴,前后方向为Z轴。(2)平移旋转偏差,俯仰误差(PITCH):绕X轴旋转的误差,偏斜误差(YAW):绕绕Y轴旋转的误差,滚动误差(ROLL):绕Z轴旋转的误差。(3)细胞免疫功能,采集患者放疗前后5ml肘静脉血,采用流式细胞仪(碧迪公司,规格:BD FACSCantoⅡ,批准文号:20152221424)检测淋巴细胞(CD3+、CD4+)水平,计算CD4+/CD8+。均按照试剂盒(深圳迈瑞生物公司)要求完成检测。(4)不良反应情况,包括放射性皮损、白细胞下降、骨髓抑制、胸后骨疼痛、放射性肺炎。

2 结果

2.1 摆位方向偏差 两组均顺利完成IMRT,真空垫无漏气,托架完好。热塑组X轴、Y轴、Z轴方向偏差小于真空组(P<0.05)。见表1。

表1 两组摆位方向偏差

2.2 细胞免疫功能指标 放疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较放疗前下降,但热塑组高于真空组(P<0.05)。见表2。

表2 两组细胞免疫功能指标比较

2.3 摆位平移旋转偏差 热塑组PITCH、YAW均小于真空组(P<0.05);两组ROLL比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组摆位平移旋转偏差比较

2.4 不良反应发生情况 两组放射性皮损、白细胞下降、骨髓抑制发生率比较无显著统计学差异(P>0.05);热塑组胸后骨疼痛、放射性肺炎发生率低于真空组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

放疗是乳腺癌术后辅助治疗关键环节,能有效降低局部复发,可获得满意疗效。IMRT为常用放疗手段,其操作精度较高,能使放疗剂量在靶区均匀分布,有较好的生物学特性,且能降低器官损伤风险。临床研究发现,IMRT在实施过程中,患者需多次调整体位,然而患者术后放疗范围广,作为活动性较强的体表器官,乳腺受组织形态不规则、呼吸运动等因素影响,肢体固定极易出现器官移位和摆位误差,会导致放疗剂量分布不均,造成邻近组织损伤,加重免疫功能抑制[4]。因此,患者体位固定方式的选择对乳腺保乳术后IMRT的顺利实施尤为重要。

真空垫联合乳腺托架是比较成熟的固定技术,操作简单、可重复使用,在肿瘤放疗中应用较为广泛;然而真空垫体积大易造成漏气,会影响定位精度,同时表面粗糙导致清洁不彻底。乳腺托架虽能对手臂进行支撑,但结构相对简单,与肢体贴合度有限。黄小琪等[5]研究显示,乳腺癌术后放疗以真空垫摆位误差较大,应加强影像引导、增强手臂固定以提高摆位精度。热塑膜体位固定技术起始被用于头颈部肿瘤患者,固定性较好,能减小呼吸运动造成定位误差,提高患者体位固定中摆位的稳定性和重复性,且在胸部肿瘤放射治疗中采用热塑膜进行体位固定能提高摆动精确性,提高放疗效果。本文结果显示,热塑组X轴、Y轴、Z轴方向偏差、PITCH、YAW均小于真空组,表明热塑膜联合乳腺托架固定能提高体位精度,与唐成琼等[6]研究基本一致,究其原因热塑膜能缩小胸部呼吸幅度,限制胸部自主活动空间,同时能避免塑膜和摆位对乳腺挤压导致组织变形;此外热塑膜标记点不用标记于患者体表,有助于精准定位体表,避免体膜相对位置变化。

恶性肿瘤手术及放疗作为创伤性操作,均能造成损伤,既往相关研究结果显示,术后免疫功能损伤是增加不良反应风险的主要原因[7-8]。本文结果显示,放疗后热塑组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于真空组,说明热塑组体位固定方法能减轻细胞免疫功能损伤。其原因可能在于热塑膜联合乳腺托架固定能提高定位精度,在增强IMRT效果的同时,减少正常组织损伤,从而改善免疫功能。本文结果还发现,热塑组胸后骨疼痛、放射性肺炎发生率低于真空组,可能与热塑组固定方法定位精度高,能优化放疗剂量学指标,减轻患者免疫功能损伤有关。而两组放射性皮损、白细胞下降、骨髓抑制发生率无显著统计学差异,可能与本研究样本量较小有关。

综上所述,CBCT下热塑膜联合乳腺托架固定应用于乳腺癌保乳术后IMRT能减小肢体摆位误差,提高IMRT精度,减轻免疫功能损伤,降低不良反应发生风险。