优化护理流程在多发伤抢救中的临床应用

赵佳艺，刘敏

复旦大学附属华山医院急诊科，上海 200040

多发伤是由机械损伤等因素导致身体出现两处或多处解剖部位受损并可危及生命的一种高能量损伤[1]。多发伤在临床上由于创伤部位广泛、失血总量多、多项器官出现功能紊乱等危重表现，成为急诊外科的难点，若救治不及时则病死率极高[2-3]。然而，多发伤急救如何在黄金时间内完成，不仅是对急诊科每个护理人员技能素质的重要考验，也是对急诊科协同合作能力的直接考验[4]。鉴于目前急诊科护理人员在多发伤基础知识、实践经验及心理素质等方面存在良莠不齐的临床实际情况，故笔者针对性地提出多发伤急诊优化护理流程。流程将多发伤专科知识培训、实践技能培训、业务及心理素质培训、协同分工方案实施等内容定期考核并总结经验，切实有效地将改良早期预警评分[5](Modified Early Warning Score，MEWS)等病情预测工具应用于临床多发伤急救过程中，提高急救效率和成功率。本研究将探讨多发伤患者急诊抢救中优化护理流程的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月至2022 年6 月复旦大学附属华山医院急诊科收治的55 例多发伤患者作为优化组(给予优化多发伤急救及监护护理措施), 2020 年5 月至2021 年5 月期间本院急诊收治的53 例多发伤患者作为对照组(给予常规急救及监护护理措施)。纳入标准：(1)接诊医师诊断为多发伤且入室前未建立静脉通道；(2)创伤严重程度评分[6](Injury Severity Scale，ISS)≥16 分；(3)伤后～入院时间≤12 h；(4)我院为伤后首诊治疗点。排除标准：(1)创伤前伴有精神、认知障碍；(2)创伤前伴有肝肾等重大器官损伤；(3)入室时已失去生命体征。对照组参与操作的医生与护士比例为7∶12，优化组参与操作的医生与护士比例为5∶9，两组参与医患人数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本组研究遵循《赫尔辛基宣言》[7](2013年修订)及复旦大学附属华山医院的医学伦理学相关要求，所有患者及家属对本项研究方案均知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

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1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者入院后，应用急救常规护理流程，详细记录患者症状、既往疾病等信息，指导辅助对应检查以明确病因，遵医嘱对症护理及治疗，采血等术前准备。

1.2.2 优化组 该组患者入院后，应用优化多发伤急救及监护护理流程。具体方法：(1)成立急诊科首个多发伤干预组：组内成员包括1 名高年资医师(指导)、2 名高年资专科护士(实施)以及急诊科护士长(评估)，各成员按照前期培训迅速进入各自岗位，实施优化多发伤急救及监护护理流程。(2)培训内容：因本研究制订的护理流程方案针对急诊多发生患者，故培训内容为多发伤急救的知识及实践操作，尤其是改良早期预警评分量表。根据量表记录患者收缩压、心率、呼吸、意识状态及体温等生命体征的相应数值，经定量分析后赋予改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)，根据评分启动对应护理急救干预方案，见表2。(3)评估分值及对应护理急救干预方案：轻度(0～3 分)：快速检查全身、固定骨折、包扎伤口等处理、沟通、鼓励来消除心理压力等；较危急(4～7 分)：指导卧床吸氧，立即建立静脉通道，补液扩容等；危急(＞8 分)：开通绿色通道对症处理，如合并休克患者立即静脉输液、纠正酸中毒等。(4)组内成员分工：①组内成员快速接诊并采用MEWS评估分级，按照分级等级予以对应护理急救干预方案。②护士长(位于患者头位)评估并协助保证呼吸道通畅(吸痰、给氧、协助建立人工通道)及颈椎；护士A(位于患者左侧)立即接通心电监护并开通左侧上肢静脉通道，负责并检查心电图、血糖；护士Β(位于患者右侧)立即开通右侧上肢静脉通道，负责评估循环、识别休克及胸外按压等工作。医师负责整体评估、检查及药物治疗。③患者经急救措施抢救至生命体征平稳后，从头到脚充分暴露检查全身。将分工落实到个体，切实保障急救护理工作有序、快速进行。

表2 改良早期预警评分表Table 2 Modified early warning score

1.3 观察指标 (1)急救效率指标：包括分诊时间、急诊抢救时间、完成呼吸系统建立时间、完成循环系统建立时间(入室后初始血氧饱和度、心率、体温、收缩压等)、完成静脉通道建立时间(入室至建立静脉通道的时间)、协同会诊时间、完成检查指标时间(采集血常规、血气、凝血等+CT 等)。(2)急救成功率及病情进展程度：病情进展程度判断标准：①无进展：病情无进展或好转；②轻度进展：病情进展较轻，急救护理及对症治疗后即可出院；③中度进展：病情进展较重，急救护理后需继续转入专科或ICU 治疗；④重度进展：病情进展极重，患者伴有脑死亡风险，需直接转入ICU治疗。(3)医护满意度：急救工作完成后，参与急救的医生、护士进行满意度调查表，由五方面构成：操作熟练程度、协同合作、急救效率、工作环境、患者认可满意度(调查表单项各10 分，总分50 分)，比较两组调查表总分，医护工作满意度越高则分数越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均值±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用U检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的急救效率指标比较 优化组患者在分诊时间、急诊抢救时间、完成呼吸系统建立时间、完成循环系统建立时间、完成静脉通道建立时间、协同会诊时间、完成检查指标时间等方面明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的急救效率指标比较(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

表3 两组患者的急救效率指标比较(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

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2.2 两组患者的急救成功率及病情进展程度比较 优化组患者的急救成功率明显高于对照组，病情进展程度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的急救成功率及病情进展程度比较[例(%)]Table 4 Comparison on the success rate of resuscitation and degree of disease progression between the two groups[n(%)]

2.3 两组医护人员的满意度比较 优化组的医生、护士满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组医护人员的满意度比较(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

表5 两组医护人员的满意度比较(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

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3 讨论

多发伤是导致我国青壮年死亡的首要因素，有研究表明，45 岁以下死亡人数中的2/3 是由于多发伤等创伤导致，且由创伤引起的死亡人数呈现逐年增长的趋势[8]。多发伤因其病情危急、致死率高、病情恶化迅速等特点成为急救的一大难点[9]。作为多发伤救治的首要科室，急诊科医护人员如何能够在“黄金30 min”内对多发伤患者实施有效且专业的急救措施是提高急救成功率的关键[10]。然而，部分急诊科护理人员在多发伤基础知识方面掌握欠缺，尤其是目前年轻护理人员占比较大，导致临床专业护理水平参差不齐；且部分医院并未对急诊科护理人员进行专业的多发伤急救培训，因而导致部分护理人员面对多发伤患者时缺乏足够的护理技能[11]。

MEWS 评分系统作为一种由英国国家医疗系统提出的评估工具，具有评分量表构成简单、易于掌握、不受限于人员及仪器的特点，有利于急诊多发伤患者进行病情的分层化和程度分级，针对性地进行护理干预。本研究结果显示，优化组患者的急救效率指标明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示多发伤急诊优化护理流程的实施可有效提高急救效率，应用MEWS评分可以帮助接诊护士对多发伤患者进行病情预测和评估，因MEWS评分能够分析患者基本情况，提升医护对患者病情的评估准确程度，可以早期预警危重症患者风险事件，其中血压、心率、体温、呼吸、意识等指标可以快速简便获得，同时可以反复观察、动态监测，将多发伤患者病情临床常见的症状与体征赋值并量化为分数，根据分数进行分级，按照分级采取对应救治方案，进而标准化医护患沟通的流程，使处于“触发等级”分值的患者在最短时间内得到相应的干预治疗，及时启动程序化监护、治疗方案，可有效避免危重多发伤患者延误病情，为多发伤患者争取“黄金30 min”。

多发伤患者病情复杂危重。本研究提出的多发伤急诊优化护理流程基于MEWS 评分系统，按照“科学定量评估-病情分级-分级处理方案启动-成员分工就位-再评估”的整体流程，能够有效识别多发伤患者潜在的危险信号、准确进行多发伤患者病情的分层化，医护人员可以针对性实施急救的干预措施，动态分析指标，及时调整患者危险层次并制定相应监护方案，合理分配医护重心，提升患者的预后情况。本研究结果显示，优化组患者的病情进展程度明显低于对照组，急救成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示多发伤急诊优化护理流程的实施可以有效地提高多发伤患者的急救成功率，缓和多发伤患者的病情进展，提升医护工作者满意度。相较于目前临床满意度评分多以患者为研究对象而言，本研究以医护工作者作为研究群体，更有助于今后医疗及护理工作的改进。

综上所述，急诊优化护理流程应用于多发伤患者抢救过程中切实有效。但是不足在于仅应用于本院急诊科、处于实施初期，研究结果存在部分偏倚。本团队仍在继续按照目前流程进行实施、改进，逐渐扩大样本量和其他单位合作进行来证实本方案的科学性及有效性。