软骨发育不全性侏儒症合并腰椎滑脱症一例

张伟伟，曹广如，廖文波，谌伦杰

遵义医科大学第二附属医院骨科，贵州 遵义 563000

软骨发育不全(achondroplasia，ACH)又称“软骨发育不良”，是人类最常见的短肢侏儒症[1]，超过95%的ACH 患者存在成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)[2]的常染色体显性突变，其中80%以上是新突变。FGFR3主要通过影响软骨细胞的功能发育导致诸多临床表现及并发症，包括骨科和神经系统，其中脊柱疾病是ACH患者致残的主要病因。腰椎滑脱症(lumbar spondylolisthesis)是中老年常见的腰椎退变性疾病之一，也是引起成年人腰腿痛的重要原因，其病因较多且疗效不确切。目前国内外关于软骨发育不全合并腰椎滑脱症的报道极为罕见，我院收治了一例侏儒症合并腰椎滑脱患者并为其施行融合手术治疗，现总结报道如下：

1 病例简介

患者女性，49 岁，无明显诱因出现腰背部疼痛伴间歇性跛行5年，曾于当地医院行止痛及理疗，效果欠佳，遂于2019年8月3日就诊于我院，门诊行相关检查后以“腰椎滑脱”收入我院骨科治疗。患者自患病以来精神、饮食及睡眠正常，大小便入常，体质量无明显变化。既往有家族性侏儒症病史，育有2女，大女儿同患侏儒症，二女儿智力障碍。余无特殊。入院查体：患者一般情况良好，身高100 cm，脊柱无明显侧凸和后凸，L2椎体棘突压痛、叩击痛，腰痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)7 分，鞍区及双侧臀部皮肤感觉正常，肛门括约肌收缩有力。双下肢皮肤感觉和肌力正常，双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双侧“4”字试验征、Tomas征阳性；双侧膝腱反射减弱，跟腱反射正常，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性，病理征阴性。辅助检查：腰椎正侧位、CT平扫及三维重建、MRI平扫示腰椎生理曲度存在，L2/3椎间隙变窄，L2椎体轻度向后移位，椎体、附件骨质增生、硬化，边缘见骨赘影，椎旁软组织未见明显异常(图1A～1F)；双下肢全长X 线片示双下肢骨质密度减低，双侧股骨头变形、密度增高，关节面增生、硬化，髋关节间隙变窄、消失，双侧髋关节、膝关节对位较差(图1G)；双髋关节CT 平扫+3D示双侧股骨头变形，股骨颈缩短，股骨头稍外上移位，双侧髋臼骨质增生硬化，关节面下小片低密度影，关节间隙变窄，对位较差(图1H)。血常规、生化检验无明显异常。初步诊断：(1)L2椎体Ⅱ°后滑脱；(2)双侧髋关节发育不良；(3)双侧股骨头缺血性坏死；(4)软骨发育不全性侏儒症。结合患者病史、查体及相关辅助检查，诊断明确，患者腰痛症状较重，且伴有间歇性跛行，保守治疗效果不佳，具备手术指征，但患者同时合并双侧股骨头缺血性坏死，腰痛症状较重，故本次手术先解决腰椎滑脱，待后期康复后根据情况再行髋关节手术。另外，因患者为侏儒症患者，存在解剖结构变异可能，手术难度及风险相对较高，故术前需仔细阅片，了解相应脏器位置，术中仔细操作，避免损伤周围组织及血管神经。

图1 术前影像学检查Figure 1 Preoperative imaging examination

患者于2019 年8 月8 日全麻下行“经后路椎管探查减压、L2椎体复位、L2/3椎间盘切除、椎间植骨融合内固定术”。手术过程：全麻生效后，俯卧位经L2/3椎棘突为中心作后正中入路，取长约7 cm 纵行切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，紧贴L2/3椎棘突剥离两侧肌肉软组织，显露两侧椎板、关节突及横突，C 臂机透视下分别行L2/3椎两侧椎弓根定位、扩孔并植入椎弓根螺钉共4 枚。咬除两侧椎板，切除黄韧带，探查见左侧L3神经根被增生的黄韧带卡压，侧隐窝狭窄，局部水肿变性，与周围组织黏连严重，予以扩大左侧L2/3神经根管，咬除局部压迫的骨组织，摘除L2/3椎间盘，探查双侧神经根无卡压。安装预弯的钛棒，撑开器撑开并固定钛棒，C 臂透视见L2椎复位良好，在L2/3椎间隙植入椎间融合器，四周填充自体骨及同种异体骨颗粒，加压锁定。打磨右侧L2/3关节突关节备好植骨床，将混合骨颗粒置入植骨床。予生理盐水及术泰舒冲洗术区，未见活动性出血，明胶海绵填塞，植入负压引流管一根，清点敷料、器械无误后，逐层关闭切口，无菌敷料包扎固定，术毕。麻醉复苏后呼吸有力，痰液不多，查双下肢感觉运动同术前。安返病房，给予抗感染、止痛、脱水、营养神经等常规治疗。术后第2 天拔出术区引流管，术后5 d 在腰围保护下下床活动，两周后出院，并嘱咐患者在出院后佩戴腰围1 个月，期间禁止剧烈活动和弯腰负重等。分别于术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月复诊检查腰部康复情况。术后12个月患者活动良好，腰痛症状较前明显好转，腰痛VAS评分3分，复查腰椎X线片示腰椎生理曲度存在，L2～3椎体内固定器在位，未见断裂及脱位，后方融合良好(图2)。针对双侧髋关节病变，复查较前无明显好转，经与患者沟通后暂不考虑手术治疗。

图2 术后12个月复查腰椎正侧位X片Figure 2 Anteroposterior and lateral radiographs of lumbar spine reexamined 12 months after operation

2 讨论

软骨发育不全是人类侏儒症最常见的形式，也是目前研究最多的侏儒症类型。这种疾病在几千年前就已被发现[3]。Foreman 等[4]通过对1950—2019 年间发表文献汇总数据分析得出全球软骨发育不全出生率约为每100 000人中有4.6 人，区域差异很大。

所有ACH的病例都源自常染色体显性遗传突变，外显率为100%，其中80%～90%的ACH患者因新生突变而导致，其突变与父亲年龄较大有关，而家族遗传则占10%～20%[1，5]。ACH 的分子基础在1994 年被阐明，目前所有研究都证实其主要病因是位于4 号染色体4p16.3 处的FGFR3的G380R 突变导致受体跨膜结构域中的氨基酸取代。FGFR3 基因中有两种特异性突变，即1138G＞A(98%)和1138G＞C (1%)，两种均可导致FGFR3 基因跨膜结构域第380 位氨基酸出现甘氨酸-精氨酸替换，致使FGFR3 及其下游信号通路激活，干扰软骨形成、成骨和长骨伸长[6]。FGFR3是人类四种成纤维细胞生长因子受体之一，它们都是影响细胞增殖的细胞表面受体，FGFR3由一个胞内酪氨酸激酶结构域和三个胞外免疫球蛋白样结构域构成[7]，广泛分布于软骨细胞表面，参与并调节软骨细胞增殖、软骨基质钙化、血管侵入及成骨形成等多个长骨生长的阶段[8]。

目前ACH 的诊断主要通过临床特征及其影像学表现、基因检测和产前诊断。其主要特征是生长板发育不良，短肢型矮小，巨脑，前额突出，鼻梁较低，三叉手，手指较短，反复中耳炎，肌张力减退，髋关节和膝关节过度活动，躯干基本正常，但经常因过度的腰椎后凸而变形[9-10]，可引起间歇性跛行、二便障碍，甚至截瘫，常需手术治疗[11-12]，但研究发现软骨发育不全患者椎板切除术后后凸畸形的发生率较高，所以建议考虑将融合与多节段椎板切除术结合起来[13]。ACH 患者常见并发症包括上气道阻塞性呼吸暂停、枕骨大孔狭窄、非匀称性身材矮小、超重或肥胖[14]、脑积水[15]、发育迟缓、反复耳部感染、弓形腿-膝内翻、脊柱后凸和椎管狭窄[16]以及重症肌无力[17]等。目前针对ACH尚无特效疗法，通常需要多学科专业人员配合进行对症治疗。

本例患者为软骨发育不全性侏儒症同时合并腰椎滑脱症。临床上ACH患者易合并的脊柱并发症常为胸腰段后凸畸形伴腰椎管狭窄，目前国内外已有大量相关报道，但ACH 并发腰椎滑脱的病例却鲜有研究。脊柱畸形近年来备受关注，一般症状较轻者首选保守治疗，包括应用非甾体抗炎药、物理治疗和低强度的功能锻炼等。若保守治疗无效，症状进行性加重甚至存在神经受压者才考虑手术治疗，具体手术方式根据其病因各有不同。腰椎滑脱症是中老年常见的腰椎退变性疾病之一，保守治疗无效常采取手术干预[18-19]。上述两者均是骨科常见疾病，且均可表现为腰痛及下肢放射痛等临床症状，手术目的都是为了尽可能恢复脊柱的平衡，进而达到减压神经、缓解症状的效果。该患者椎管压迫症状重，病程长，影像学检查提示L2椎体后滑脱，既往否认长期重体力劳作史、外伤史及手术史。因此，笔者首先考虑到的是患者本身特殊的解剖结构，ACH 最大特点就是软骨发育不全，同时还存在肌张力低下、关节及韧带松弛等并发症，这些均是造成脊柱失稳的重要因素，而脊柱失稳恰恰又是造成退变性腰椎滑脱的根本原因，因此笔者初步考虑腰椎滑脱症也极有可能是ACH 的并发症之一，但其准确性仍需大量研究进一步证实。目前国内外关于软骨发育不全的研究热点主要集中在并发症的预防和管理上。最新研究报道指出，ACH 的骨科并发症中胸腰椎后凸畸形约占50%、轻度的脊柱侧弯约占50%、中重度的脊柱侧弯约占10%[20]，十字韧带损伤及骨质疏松症也均有报道，但发生率较低，暂无合并腰椎滑脱的相关报道。由于本病例腰椎未见明显畸形，故直接采用常规手术治疗，术后及随访均取得不错疗效。

目前国内外关于软骨发育不全型侏儒症的研究已相当深入，关于ACH并发腰椎滑脱症的病例却较为少见，其病理机制仍需大量探索，但只要患者腰痛及神经压迫症状明显，仍可以考虑手术治疗，也能取得不错的疗效。