老年晚期肿瘤患者基于KANO模式的人文关怀及护理方案的建立及应用

杨华，史利霞，王周勤

西安国际医学中心北院区老年病科1、护理部2，陕西西安710054

近年来，伴随生活习惯的变化及老龄化加剧，国内恶性肿瘤人群不断增加，已经成为老年群体死亡的重要因素之一。我国癌症新增人数每年有160 万左右，癌症致死人数将近130 万，致死率超过81%[1]。综合治疗为当前老年肿瘤晚期患者的主要干预方式，目的是提高患者生存质量及延长其生存期，使患者在恶性肿瘤对抗期间舒适、平稳地度过最后的时间[2]。由于年龄较大的患者基础疾病较多，在临近死亡时，极易因不良心态及自身疾病使痛苦加重[3]。相关文献显示，老年肿瘤晚期患者中，有35%左右会出现心理障碍或应激反应，其中18%与严重抑郁症症状相符，会出现逃避死亡、恐惧死亡等现象[4]。因此，对于老年肿瘤晚期患者的上述现象，亟需医务工作者按照患者心理特点、需求及病情开展护理干预。人文关怀属于一种重视患者心理状况的护理手段，可显著提高患者的社会认同感及舒适感[5]。卡诺(KANO)模式属于服务属性辨别技术之一，其简单易行，且能够准确辨别患者的护理需求，这一模式最早被使用于产品研究，然而，近些年被广泛应用于护理领域[6-7]。本研究主要探讨老年晚期肿瘤患者基于KANO 模式的人文关怀及护理方案的建立及应用效果，为临床护理老年晚期肿瘤患者提供参考依据，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2022 年5 月于西安国际医学中心北院区诊治的84 例老年晚期肿瘤患者为研究对象。纳入标准：(1)同肿瘤相关诊断标准相符，同时通过病理确诊；(2)TNM 分期属于Ⅲ、Ⅳ期；(3)年龄＞60 岁；(4)能够正常交流、沟通。排除标准：(1)伴有认知功能障碍；(2)躯体性疾病非常严重；(3)预计生存期＜3个月。按照随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组42例。观察组中男性25 例，女性17 例；年龄61～82 岁，平均(69.11±6.15)岁；肠癌11 例，乳腺癌5例，胃癌8例，肺癌15例，其他3例；TNMⅢ期27 例，Ⅳ期15 例。对照组中男性24 例，女性18 例；年龄60～84 岁，平均(69.61±6.28)岁；肠癌8 例，乳腺癌7 例，胃癌9 例，肺癌12 例，其他6 例；TNMⅢ期26 例，Ⅳ期16例。两组患者的年龄、性别、分期、肿瘤类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 护理方法 对照组患者给予常规护理，包括观察病情、依据医嘱进行对症干预、镇痛护理、健康宣教、心理干预、生活指导等。研究组患者给予基于KANO模式的人文关怀及护理。(1)明确护理需求：首先使患者了解护理的重要性，提高其配合度，然后结合临床实践经验及检索文献编制老年晚期肿瘤患者护理需求问卷，该问卷共包含条目20 个，经正反方向调查每一条目，患者及看护者于护理人员的指导下填写。然后依据KANO模式对属性实施分类，其中无关属性为Ⅰ、魅力属性为A、逆向属性为R、期望属性为O、必备属性为M，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)，重要度值接近1时，提示该护理服务越需要，经调查明确患者对于护理服务的需求属性及程度。(2)具体人文关怀及护理措施：①必备属性(基本需求)，给患者提供舒适、温馨的住院环境，选择患者熟悉的物品布置病房，摆放绿植维持病房空气清醒，提升其安全感，此外于饮食方面，要满足其饮食多样化要求，在不干扰治疗的基础上适当满足其喜好及口味。②一元属性(期望需求)，邀请患者亲朋来病房探视，但是需保证探视期间和谐、融洽，患者及看护者可与探视者积极沟通，譬如讲述之前或住院期间的趣事，让患者感受到亲朋的关爱及家庭温暖，使其保持愉悦心情，进而缓减其疼痛。③魅力属性(患者没有这一需求，但给予)，定期进行医患同乐活动或共娱活动，这不仅能改善医患关系，还能积极有效地展开相关干预措施。④心理护理，由于多数患者不能接受癌症晚期这一事实，且普遍存在恐惧、害怕心理，进而呈现出绝望、焦虑、悲观、敏感脆弱、抑郁等消极情绪，这时护士需仔细观察其心理状态，进而开展对应的心理干预，关心及理解患者，体谅其处境，忍耐其负面情绪的抒发，安慰、鼓励患者，使其消极情绪消除，积极面对疾病。护士还需按照患者实际情况对其与家属的相处模式进行调整，使其家属尽可能多地陪伴患者，避免其轻生行为。⑤疼痛护理，癌症晚期患者都会出现程度不同的疼痛，护士需要按照疼痛度进行疼痛干预，若患者为重度疼痛，需按照3阶梯止痛疗法进行干预，经肌注、口服、镇痛泵等方式最大程度地降低疼痛，然而需要注意的是需从最小剂量给药，然后逐渐增加药量，若患者中度或轻度疼痛，可给予非药物疗法，同时配合同情、安慰、鼓励等方法同患者沟通、交流，使其注意力转移、情绪稳定，进而使疼痛感减轻。

1.3 观察指标与评价方法 (1)尊严水平：出院时，选择Chocinov 等[8]、Sautier 等[9]编制的尊严量表评估两组患者护理前后的尊严水平。该量表包括困扰症状、失去自主能力、不确定性和担忧、失去价值4 个领域，分别包括7、4、12、2 个条目，分值越高提示自我尊严感越差。测量问卷的总Cronbachα系数为0.858，其中各维度的Cronbachα系数分别为0.914、0.881、0.823、0.805。(2)生活质量：出院时，采用癌症生活质量问卷-C30(QLQ-C30)[10]评价两组患者护理前后的生活质量。该评分从躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能4个方面进行评估，每一方面满分100分，评分与生存质量呈正相关关系。测量问卷的总Cronbachα系数为0.883，其中各维度的Cronbachα系数分别为0.926，0.894，0.852、0.863。(3)疼痛程度：出院时，选择数字分析法(Numeric Rating Scale，NRS)评估两组患者护理后的疼痛程度。轻度疼痛：患者能够忍受疼痛，对正常睡眠及生活没有影响；中度疼痛：患者痛感显著、不能承受，对正常睡眠及生活有较大影响；重度疼痛：患者痛感剧烈、难以忍受，对正常睡眠及生活产生严重影响，需借助镇痛药物，一些患者发生自主神经功能紊乱。(4)护理满意度：出院时，选择本院自制护理满意度调查问卷评价两组患者对护理的护理满意度。其中非常满意为＞90 分，基本满意为90～70 分，不满意为＜70分。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后的尊严水平比较 护理前，两组患者的症状困扰、失去自主能力、不确定性和担忧、失去价值评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患者的症状困扰、失去自主能力、不确定性和担忧、失去价值评分均低于护理前，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者护理前后的尊严水平比较(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

表1 两组患者护理前后的尊严水平比较(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.2 两组患者护理前后的QLQ-C30评分比较 护理前，两组患者的躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患者的躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分明显高于护理前，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的QLQ-C30评分比较(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

表2 两组患者护理前后的QLQ-C30评分比较(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.3 两组患者的疼痛程度比较 研究组患者的重度疼痛率为30.95%，明显低于对照组的61.90%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的疼痛程度比较[例(%)]Table 3 Comparison of degree of pain between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者的护理满意度比较 研究组患者的护理满意度为97.62%，明显高于对照组的78.57%，差异有统计学意义(χ2=7.265，P=0.007＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较(例)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients(n)

3 讨论

肿瘤晚期指的是预计生存期不足6 个月、难以治愈的恶性肿瘤，老年人群被确诊为癌症后，心理承受能力往往极低，特别是晚期患者，其焦虑、抑郁、恐惧、绝望等消极情绪，会对患者的生活质量产生严重威胁[11]。所以，对老年癌症晚期患者实施科学、有效的护理服务措施十分重要。

人文关怀为重视以人为本的一种理念，其目的是使患者得到关爱与尊重，满足患者需求，理解、帮助、关心患者，得到患者信任，进而使护理质量提升[12]。KANO模式为狩野纪昭(质量管理学家，日本)提出的，其按照不同类型的质量特质及客户需求，把产品质量区分为一元质量、魅力质量、必备质量、逆向质量和无关质量因素[13]。KANO模式能够对服务质量属性进行分类，可正确辨识患者对护理的需求，进而使护理干预的针对性更强，也就是能够提升护理效率及满意度，进而改善患者预后[14]。本研究把这一模式运用至老年晚期肿瘤患者中，对患者的需求进行充分分析，相比于常规护理，其在确保全面性的条件下，针对性更强，从而确保了护理的有效性。

临床实践中，通常把生存时间延长作为肿瘤晚期患者的主要护理目标，忽视患者对生存质量及尊严的需求。且相关文献显示，症状困扰会对患者治疗疾病的信心产生直接影响，且疼痛会持续减退患者生存意愿[15]。本研究显示，接受基于KANO 模式的人文关怀及护理患者的生活质量评分及尊严水平评分明显优于接受常规护理的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示基于KANO模式的人文关怀及护理能够提升患者尊严水平，进而使其生活质量提高。经分析，这主要是由于KANO 模式的人文关怀及护理基于人本主义，对患者的生理、社会、精神、心理等方面的需求进行充分满足，尽可能地让其感受到家庭、社会的关爱，进而提升其自我效能感，最终提升其尊严水平及生活质量。

疼痛为肿瘤晚期患者最为常见的一种症状，会严重影响患者的生活质量及生理状态，所以，需加强疼痛护理[16]。本研究显示，接受基于KANO 模式的人文关怀及护理患者的重度疼痛患者数明显少于接受常规护理的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示基于KANO 模式的人文关怀及护理可减轻患者的疼痛程度。经分析，这主要是由于基于KANO模式的人文关怀及护理按照3 阶梯止痛疗法进行干预，同时配合同情、安慰、鼓励等方法同患者沟通、交流，使其注意力转移、情绪稳定，进而使疼痛感减轻。本研究的不足之处在于没有随访跟踪患者出院后的生活质量情况，下一步研究将加入出院后的随访工作，以进一步深入研究。

综上所述，老年晚期肿瘤患者基于KANO模式的人文关怀及护理可有效改善尊严水平及生存质量，同时还能有效缓减疼痛，值得推广应用。