胰十二指肠术后胃瘫的临床特征及危险因素分析

陈颖，胡丹红，郑子越

复旦大学附属华山医院东院胰腺外科1、肿瘤科2、重症监护室3，上海 201206

胰十二指肠切除术已被普遍认为是治疗胰头癌、十二指肠癌、壶腹癌等肿瘤的标准术式，具有涉及脏器多、手术复杂、术程长、创伤大、术后并发症发生风险高、病死率高等特点，是腹部外科极富有挑战性的手术[1-2]。随着医疗水平的不断进步及医疗技术人员手术技巧的不断提高，胰十二指肠切除术的治疗效果得到提高，手术患者的死亡率也降低至5%以内，但术后并发症发生风险仍处于相对较高水平[3]。胰十二指肠切除术后常见并发症包括消化道或腹腔出血、吻合口瘘、胃瘫综合征等，其中胃瘫综合征又可称为胃排空障碍，简称胃瘫，是非机械性梗阻因素引起的胃功能紊乱综合征，发生率为7.0%～56.4%，该并发症虽不会危及患者生命安全，但会影响患者进行肠内营养的时机、延缓患者术后康复进程，进而导致患者住院时间延长、住院花费增加[4-6]。基于此，本研究主要探究胰十二指肠切除术后患者胃瘫的临床特征，分析术后并发胃瘫的危险因素，为胰十二指肠切除术后胃瘫的临床防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2020 年9 月至2022 年9 月于复旦大学附属华山医院东院行胰十二指肠切除术的118例患者的临床资料。纳入标准：顺利完成胰十二指肠切除术；临床资料完整。排除标准：术后短期内自动出院而无法确认是否并发胃瘫；既往有其他腹部手术史；术后死亡；术前即存在恶心、呕吐等与胃瘫相关的症状；因吻合口狭窄出现类似胃瘫症状；存在因药物、基础性疾病、水电解质紊乱酸碱失衡等因素导致的胃肠功能减弱。118 例患者中男性79 例，女性39 例；平均年龄(61.27±6.59)岁；原发病包括胰头恶性肿瘤49 例、胆总管下段恶性肿瘤30 例、壶腹部恶性肿瘤21 例、十二指肠乳头肿瘤18例。

1.2 手术方法 所有患者均由同一手术医师团队行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术，Child法完成消化道重建。

1.3 胃瘫诊断标准 本研究参考国际胰腺外科研宄组定义[7]及我国秦新裕[8]标准制定胃瘫诊断标准如下：(1)存在明确病史、手术史；(2)临床表现出恶心、呕吐、腹部胀痛等症状；(3)术后3 d仍存留鼻胃管或拔管后因腹胀、呕吐等原因再次插入鼻胃管；(4)排除胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；(5)单日胃引流量＞800 mL且持续时间＞10 d；(6)排除明显水和电解质失调、酸碱失衡；(7)排除基础疾病(糖尿病、甲状腺功能减退等)引起的胃瘫；(8)排除引起胃动力异常的用药史。

1.4 临床资料收集 由不参与本研究的调查员收集患者临床资料，具体内容：(1)人口学特征：性别、年龄；(2)术前因素：合并疾病(高血压、糖尿病等)、术前白蛋白和总胆红素水平；(3)术中因素：术式、手术时间、术中出血量、术中是否输血；(4)术后因素：术后第1天白蛋白水平、高血糖、腹腔并发症(胰瘘、胆漏、腹腔感染等)，其中术后胰瘘/肠瘘/胆瘘项定义为患者术后胰瘘、肠瘘、胆瘘单独或同时发生。

1.5 统计学方法 应用IΒM SPSS Statistics 26.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；采用Logistics回归分析法分析胰十二指肠切除术后患者并发胃瘫的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者胰十二指肠切除术后并发胃瘫的情况 118例患者中23例(19.49%)于术后4～14 d并发胃瘫，平均发生时间为(10.74±3.22) d，胃瘫者临床症状表现为上腹部不适、腹胀、泛酸、恶心、呕吐，每日胃引流量均＞800 mL，无腹痛，查体见腹部平坦，上消化道造影检查可见胃蠕动明显减弱或消失，无明显压痛，胃区叩诊呈鼓音，振水音阳性，肠鸣音减弱。所有患者均经膳食调节、胃肠减压、纠正水电解质失衡、予促胃肠动力药等保守治疗后均治愈。

2.2 影响胰十二指肠切除术后并发胃瘫因素的单因素分析 胃瘫者与非胃瘫者在术前白蛋白水平、术式、手术时间、术中出血量、术后胰瘘/肠瘘/胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔感染方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 影响胰十二指肠切除术后患者并发胃瘫因素的单因素分析[例(%)]Table 1 Univariate analysis of factors affecting gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy[n(%)]

2.3 影响胰十二指肠切除术后患者并发胃瘫的因素 以胰十二指肠切除术后是否并发胃瘫为因变量(否=0，是=1)，单因素分析中具有统计学意义的术前白蛋白水平(＜30 g/L=0，≥30 g/L=1)、术式(不保留幽门=0、保留幽门=1)、手术时间(＜5 h=0，≥5 h=1)、术中出血量(＜500 mL=0、≥500 mL=1)、术后胰瘘/肠瘘/胆瘘(否=0，是=1)、术后消化道出血(否=0，是=1)、术后腹腔感染(否=0，是=1)为自变量进行多因素Logistics 回归分析，结果显示，术前白蛋白＜35 g/L、保留幽门的术式、术中出血量≥500 mL、术后胰瘘/肠瘘/胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔感染是胰十二指肠切除术后并发胃瘫的危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 影响胰十二指肠切除术后患者并发胃瘫因素的Logistics回归分析Table 2 Logistic regression analysis of factors of gastroparesis concurrence in patients after pancreatoduodenectomy

3 讨论

术后胃瘫是胰十二指肠切除术后常见的并发症，发病机制尚不明确，以胃排空障碍为主要征象，临床表现为上腹部饱胀、恶心、呕吐等症状，多发生于术后初进食或饮食由流质向半流质过渡时[9]。胃瘫虽一般不会像吻合口瘘、腹腔感染等并发症导致严重乃至致死性的后果，但会影响患者营养支持治疗的方式和时机，使患者经口摄入食物时间延迟，进而影响患者术后营养状况，时间稍长即引起水电解质紊乱、机体负氮平衡等生理紊乱问题，进而影响机体恢复进程，大大延长患者住院时长，增加患者住院费用的同时也会加重其心理负担[10]。目前临床对于术后胃瘫的诊断仍存在争议，因此，对其发生率及发生危险因素的分析结果也不尽相同[11-12]，仍需临床进一步研究调查分析。

本研究胰十二指肠切除术患者临床资料结果显示，118例患者术后并发胃瘫的发生率为19.49%，稍高于国外研究的16.6%[13]，稍低于国内研究的21.4%[14]，以上发生率差异可能与各研究对术后胃瘫的诊断标准有所不同以及研究患者个体差异有关。此外，本研究中，患者胃瘫多发生于术后4～14 d，均存在上腹部不适、恶心、呕吐等胃瘫常见症状，无腹痛症状，大多数患者排气正常，胃肠减压引流量大，均经常规保守治疗治愈。目前胰十二指肠切除术后并发胃瘫的病因复杂，可能与手术引起应激反应、手术操作引起胃节律失常、患者营养状态不佳、患者术后精神紧张等因素有关[15-17]，具体危险因素仍需深入分析，进而指导临床对该并发症进行防治。

本研究单因素分析结果还显示，胰十二指肠切除术后并发胃瘫与术前白蛋白水平、术式、手术时间、术中出血量、术后胰瘘/肠瘘/胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔感染情况有关。进一步进行多因素Logistics回归分析，结果显示，胰十二指肠切除术后并发胃瘫的危险因素包括术前白蛋白＜35 g/L、保留幽门的术式、术中出血量≥500 mL、术后胰瘘/肠瘘/胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔感染。白蛋白是维持机体营养和血浆胶体渗透压的蛋白质，其水平反映机体的整体营养状况，机体处于低白蛋白水平时不仅会影响术后恢复，还可引起胃壁、肠壁及各手术吻合口水肿，进而影响胃肠蠕动，导致胃瘫的发生[18]。但本研究中术后白蛋白水平降低并非胃瘫发生的危险因素，考虑可能的原因是，临床实际中医护人员往往会针对胰十二指肠切除术患者于术后积极补充白蛋白水平，且白蛋白水平越低者输注越多，这也说明术后通过补充性输注白蛋白有利于降低胃瘫发生风险。胰十二指肠切除术根据幽门处理方式可分为保留幽门或不保留幽门两种术式，前者较后者更好地保留了胃的贮存与消化功能，这有利于降低术后并发症风险，但在保留幽门的情况下又需处理胃动脉、固定幽门等操作，增加了局部血管、神经损伤和幽门、胃窦功能障碍的风险，使得术后胃瘫的发生风险增高，故目前临床研究中保留幽门与不保留幽门两种术式对术后胃瘫发生的影响结果并不一致，本研究中保留幽门的胰十二指肠切除术是影响患者术后并发胃瘫的独立危险因素，与国外研究[19]结果一致，临床实际中应充分考虑患者实际病情，酌情选择术式，可优先考虑选择不保留幽门的术式。术中出血量水平可反映手术创伤情况，出血量越多血管损伤情况可能越严重，大量血红蛋白丢失，影响组织供氧，引起组织水肿，进而既会抑制消化道蠕动相关的神经反射，又会影响吻合口愈合，大大增加胃瘫发生风险，因此临床医疗技术者应提高手术技巧，尽可能减少手术创伤与术中出血，对于失血量大者进行必要的血容量补充。术后胰瘘/肠瘘/胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔感染与术后胃瘫均为术后腹腔并发症，这些并发症往往相互作用、互为因果、相继出现，而并非独立的，发生术后胰瘘/肠瘘/胆瘘时，会加重腹腔脏器损伤、水肿，影响胃肠电节律和胃肠蠕动；消化道出血时，腹腔器官细小动脉刺激收缩，运动受到抑制；腹腔感染时可产生大量内毒素，进而减少胃排空[20-22]；由此可知，术后腹腔并发症均可通过相同或不同机制影响胃肠功能，进而引起胃瘫。因此，临床实际中因应积极预防、及早发现、及时处理胰瘘/肠瘘/胆瘘、消化道出血、腹腔感染等腹腔并发症，降低胃瘫发生风险。此外，有研究指出，胰十二指肠切除术后胃瘫还与术后高血糖状态有关[23]，这一结论与本研究不同，分析差异原因可能与本研究纳入患者中糖尿病者较少、统计学结果存在一定偏倚有关。但本研究为回顾性分析研究，纳入病例较少，且未能分析患者围术期精神状态，仍存在局限性。

综上所述，胰十二指肠术后易并发胃瘫，术前低白蛋白、手术方式、术中出血量多、术后腹腔并发症是术后并发胃瘫的危险因素，临床应针对上述危险因素采取积极的预防和治疗措施，以降低胃瘫发生风险。