腹腔镜下保留左结肠动脉的直肠癌根治术治疗中低位原发性直肠癌的临床研究

孙树春，张龙发，刘河，张海波

梅河口市中医院普外科，吉林梅河口 135000

直肠癌是临床常见的一种消化系统恶性肿瘤，其中中低位直肠癌占约占70%[1]，且其发病率逐年升高且呈现年轻化趋势。中低位直肠癌主要采用手术结合放化疗的多学科综合治疗，并在根除肿瘤的同时尽可能保留肛门及自主神经功能以提高生存质量[2-3]。随着腹腔镜设备及技术的发展，腹腔镜下直肠癌根治术以得到广泛应用，具有创伤小、操作简单等优势，主要采用不保留左结肠动脉（left colic artery, LCA）的腹腔镜下肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery, IMA）高位结扎术，但临床发现其可能会增加局部神经损伤及术后吻合口瘘等风险[4]，而目前关于保留LCA 的IMA 低位结扎术对直肠癌术后并发症及预后是否有益尚不十分明确[5]。因此，本研究对2020 年6 月—2022 年6 月梅河口市中医院收治的100 例中低位原发性直肠癌患者分别采用保留LCA 和不保留LCA 的直肠癌根治术治疗，探讨两种术式对手术相关指标、术后并发症、局部复发、远处转移及生存情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院行腹腔镜下保留LCA 的直肠癌根治术的患者50 例为保留LCA 组，按1∶1 比例选取同期行不保留LCA 的直肠癌根治术患者50 例为不保留LCA 组。两组患者在性别、年龄、肿瘤下缘至肛缘距离、TNM 分期方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签订知情同意书自愿参与，本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）中直肠癌Ⅰ～Ⅲ期诊断标准[6]患者；②年龄≤75 岁患者；③均经电子肠镜及病理检查诊断为腺癌，且肿瘤下缘至肛缘距离≤10 cm 患者；④均采用Dixon 手术患者；⑤临床资料完整患者。排除标准：①既往有肠梗阻、穿孔史并行手术治疗者；②术前接受放化疗者；③术前或术中发现有远处转移者；④术中中转开腹手术者；⑤直肠癌复发或合并有其他部位恶性肿瘤者；⑥伴有重要器官功能不全且术前无法纠正者；⑦术后失访者。

1.3 方法

所有手术均由有丰富直肠癌腹腔镜手术经验的同一手术团队完成，患者均按中间入路步骤实施腹腔镜下直肠癌根治术。不保留LCA 组按全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）的标准游离至IMA 根部，解剖IMA，清扫IMA 根部淋巴结并结扎IMA 根部血管，游离乙状结肠，将乙状结肠提起，向IMA 根部方向剥离，完全显露IMA 后，距主动脉根部1 cm 处结扎IMA，不保留LCA，而后行肠系膜下血管根部淋巴结清扫。继续充分游离直肠，腹腔镜吻合器于肿瘤远端3～5 cm 处切断直肠，取出直肠肿瘤，植入肠管吻合器钉座，肛门植入吻合器手柄，并用腔镜钳辅助调整肠管系膜方向，使吻合器钉座和吻合器手柄吻合。常规冲洗腹腔，检查吻合口吻合情况并保证无残留癌组织，并在吻合口旁植入腹腔引流管[7-8]。保留LCA 组解剖出IMA 后，切开IMA 至直肠上动脉间的血管鞘，对LCA 进行确认在其远端结扎IMA，随后裸化LCA 直至与肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein, IMV）的交叉部位，在交叉处将IMV 切断，处理血管裸化过程中，切除IMA 根部、IMA 右侧缘、LCA 周围的肠系膜组织，清扫其淋巴结[9]。其余操作同不保留LCA 组。术后给予心电、血氧、血压监测，禁食水，常规护理及抗炎、营养、止血、止吐、镇痛等对症处理。

1.4 观察指标

观察并记录手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后住院时间等手术相关指标，术后并发症发生情况（包括肠梗阻、吻合口瘘、尿潴留），截止到本研究开始的随访期间局部复发、远处转移及生存情况。

1.5 统计方法

应用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计数资料用例数（n）和率（%）表示，比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；等级资料比较采用Mann-whitney U 检验；计量资料符合正态分布时，用（±s）表示，两组间采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者均顺利完成直肠癌手术，且无中转开腹、永久性造口及手术死亡病例。保留LCA 组手术时间长于不保留LCA 组，出血量多于不保留LCA组，而术后排气时间短于不保留LCA 组，术后住院时间短于不保留LCA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别不保留LCA 组（n=50）保留LCA 组（n=50）t 值P 值手术时间（min）162.62±22.46 173.54±23.68 2.366 0.020出血量（mL）104.48±13.54 117.66±15.62 4.408＜0.001淋巴结清扫数目（枚）12.66±1.04 12.58±0.96 0.400 0.690术后排气时间（d）2.44±0.62 1.96±0.48 4.329＜0.001术后住院时间（d）12.42±2.36 10.56±1.88 4.359＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

保留LCA 组患者术后肠梗阻、吻合口瘘、尿潴留发生率均低于不保留LCA 组，差异无统计学意义（P＞0.05），但保留LCA 组术后并发症总发生率明显低于不保留LCA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

2.3 两组患者随访期间局部复发、远处转移及生存情况比较

两组患者随访期间局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者随访期间局部复发、远处转移及生存情况比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜下TME 术作为中低位直肠癌的标准术式已得到国内专家学者的广泛认可，逐渐成为临床治疗直肠癌的常见术式。然而，对于腹腔镜TME 术中IMA 的处理目前尚无定论。既往研究认为，高位结扎术可以最大程度清扫IMA 根部第3 组淋巴结，而低位结扎组无法对IMA 根部淋巴结进行完整清扫[10-11]。姜根炳等[12]研究结果显示，保留LCA 的低位结扎患者淋巴结清扫数目与高位结扎患者比较[（12.50±1.25）枚vs（11.86±1.34）枚]，差异无统计学意义，仅手术时间有所延长。而本研究发现，保留LCA 组可以于IMA 根部打开血管鞘，沿IMA 向远端裸化该血管，并清扫该血管周围淋巴结，与不保留LCA 组具有相似的淋巴结清扫数目[（12.58±0.96）枚 vs （12.66±1.04）枚]（P＞0.05），没有降低淋巴结清扫的标准；术中虽然手术时间较不保留LCA组有一定程度延长[（173.54±23.68）min vs（162.62±22.46）min]，出血量也有一定增加[（117.66±15.62）mL vs（104.48±13.54）mL]，但术后排气时间及住院时间明显缩短[（1.96±0.48）d vs （2.44±0.62）d，（10.56±1.88）d vs （12.42±2.36）d]（P＜0.05）。与姜根炳等[12]的研究结果基本一致，表明保留LCA 的低位结扎术也可以完整清理IMA 根部淋巴结，且更有利于术后胃肠功能恢复。分析原因为吻合口瘘的发生与血运循环障碍及吻合口张力过高密切相关，低位结扎可同时保留IMA及LCA，且低位断扎肠系膜下动脉后，裁剪左结肠系膜至边缘血管系膜长度与肠管长度基本一致，有利于减轻吻合口张力，因此术后肠静脉回流更为通畅，有利于维持吻合口充分的血流灌注，降低吻合口瘘发生率[13-14]；同时能降低自主神经损伤的风险，降低尿潴留、肠梗阻等并发症发生率，从而促进患者术后康复。而手术出血量的增加及手术时间的延长与术中彻底清扫淋巴结过程中需要进行IMA 及LCA 辨认，血管裸化，切除血管分支间脂肪及淋巴组织，牵拉LCA 及周围组织所致的小血管损伤等操作有关。本研究结果显示，保留LCA 组术后肠梗阻、吻合口瘘、尿潴留发生率均较不保留LCA组降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后并发症总发生率明显低于不保留LCA 组（P＜0.05），与上述保留LCA 的低位结扎术更有利于术后胃肠功能恢复、降低自主神经损伤风险的结论相吻合，单一并发症组间差异不显著原因可能与本研究样本量较小有关。

而在对患者术后随访中发现，两组局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异无统计学意义（P＜0.05），表明保留LCA 的低位结扎术与不保留LCA 的高位结扎术具有相似的疗效，并不会增加局部复发、远处转移及死亡风险。与张海清等[15]的研究结论一致。

综上所述，保留LCA 的直肠癌根治术能缩短术后排气时间及住院时间，降低术后并发症发生风险，更利于促进患者术后康复，且不会增加术后局部复发、远处转移及死亡风险，值得临床推广。