安宁疗护多学科团队建设对终末期患者的效果评价

张 洁，付海艳，李红娟，万 焱，徐 斌，尚靖茹

（昆明市第三人民医院安宁疗护中心 云南昆明 650041）

目前，随着医学模式的转变，临床工作的重点不在局限于患者的机体需求中，其生活质量需求也在临床研究中得到了广泛关注[1-2]。终末期患者一般指疾病已无法治愈，生存时间小于6 个月的患者[3]。终末期患者普遍面临着生活质量低，躯体痛苦、症状重，营养状态差、行动功能缺失以及对死亡的恐惧与绝望；其家属也处于随时失去亲人的痛苦中，可能会引起严重的心理应激，影响正常的工作、生活，不利于社会稳定运行[4-5]。在医疗技术飞速发展的今天，许多危重症疾病患者的生存时间得到一定延长，导致终末期患者数量增加，因此采取相应的干预具有重要意义[6-7]。安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等[8]。基于此，本研究对安宁疗护多学科团队建设对终末期患者的效果进行探析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月在昆明市第三人民医院就诊的200 例终末期患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组100 例。组间患者资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 2 组患者一般资料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

表1 2 组患者一般资料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

纳入标准：（1）经临床确诊为不可治愈的慢性病、恶性肿瘤等疾病；（2）疾病发展已达终末期，预计生存时间 ＜ 6 月，实际寿命 ＞ 4 周，卡氏评分≤70 分[9]；（2）患者及家属文化水平初中及以上，可理解相关问卷内容；（3）患者及其家属同意，入组前签订知情同意书；（4）研究经医院伦理委员会批准。研究无中途退出的病例。

排除标准：（1）处于心肌梗死、脑出血等疾病急性期；（2）严重精神疾病、认知功能障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予对症等基础治疗，同时展开生命体征监测、饮食指导、心理护理等。

1.2.2 研究组 在对照组方法基础上，建立安宁疗护多学科团队并实施干预：（1）建立安宁疗护多学科团队。对应科室主任、护士长作为组长，组员包括主治医师、心理医师、安宁疗护联络护士、营养师各5 名。每位组员工作年限均 ＞ 3a；（2）团队培训内容包括安宁疗护方法、内容、护患沟通技巧等，具体内容根据国外安宁疗护的培训模式开展。医师负责治疗方案的制定、审核；心理医师负责提供心理支持、咨询；护理人员负责遵循医嘱展开护理操作。依据《安宁疗护实施指南》[10]，并检索相关文献，最终制定安宁疗护方案；（3）身体症状控制：①主治医师对患者的身体状况进行评估，根据具体情况下达护理医嘱。例如终末期患者常伴有疼痛症状，则使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评价患者疼痛情况，展开镇痛；②心理医师针对患者由于疼痛产生的负面情绪，指导其采用注意力转移法、深呼吸法等缓解；③营养师评估患者营养状况、以及进食情况，向患者以及家属询问患者喜好，制定针对性营养食谱。如有必要，给予肠内营养素；（4）心理、社会支持干预：①心理医师依据终末期患者的心理阶段变化，展开针对性心理干预。了解患者尚未完成的愿望并在合理范围内帮助其尽量完成；指引其回忆过往美好事件等，消除负性情绪；②社会支持。心理治疗师关注家属情绪，聆听家属对于亲人逝去的态度，为家属讲解“安详而逝”理念，为其讲解创伤性抢救操作对终末期患者造成的痛苦，并使其明白此类操作对延长患者生命意义不大。终末期患者家属由于随时可能失去亲人的痛苦，常导致心理障碍、精神创伤，易引发不良后果。因此心理治疗师指导家属合理发泄负面情绪，展开心理干预，引导家属以正确心态面对亲人离世。待家属情绪相对稳定后，鼓励其参与到安宁疗护中，并开放探视，使患者尽可能得到亲友的陪伴；③灵性干预。心理医师联合护理人员，对患者及家属展开死亡教育。结合家庭背景、宗教信仰、受教育程度等，了解患者对死亡的态度。实用心理暗示、积极引导等措施，帮助患者做好心理准备，降低恐惧感。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量（quality of life，QOL）评分 观察2 组治疗前、治疗后的QOL 评分水平差异及变化情况。评估量表为QOL-30，评分水平更高，预示该项下的QOL 水平更高[12]。

1.3.2 疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）在纸上面划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，分值与疼痛程度成正比[9]。

1.3.3 营养风险筛查评估表（nutritional risk screening，NRS-2002）术前由同一名临床营养医师对所有患者进行评定，总分=年龄调整分数+营养分数+疾病严重度分数[13]。

1.3.4 症状困扰情况 埃德蒙顿症状评价系统量表（ESAS）、ESAS 通过视觉模拟法计分，0 分表示无症状，10 分表示症状极为严重[14]。

1.3.5 姑息行为功能表（palliative performance scale，PPS）在 Karnofsky 行为状态评分[15]（karnosky performance status，KPS）的基础上修改制定的，涵盖活动能力、活动及疾病临床表现、自我照顾能力、摄食能力、意识状态等方面。其评分从0%至100%，以10%递增。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0 进行统计分析。计数资料采用百分比描述，比较采用χ2检验，满足正态分布计量资料采用（）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床指标

干预前2 组各项评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后研究组各项评分均优于对照组（P＜ 0.05），见表2。

表2 2 组临床指标 [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

表2 2 组临床指标 [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

与干预前比较，*P ＜ 0.05。

2.2 对比2 组行动状态正常率

观察组的行动状态正常率高于对照组（P＜ 0.05），见表3。

表3 对比组间PPS 评分 [n（%）]Tab.3 PPS score between comparison groups [n（%）]

3 讨论

终末期患者病情较为严重且已经无法治愈，在生命中的最后一段时间里，其不仅承受着严重的机体损伤，常伴有疼痛症状，活动能力减退，生活质量严重下降[7,16]。患者家属由于亲人即将离世，也存在严重心理应激情况，处于焦虑、痛苦情绪中，难以保证正常的生活、工作。近年来，人口老龄化趋势日益加剧，终末期患者数量不断增加，加之医疗重心愈加侧重于人文关怀，如何提升终末期患者生活质量，疏导患者及家属不良情绪引起了临床内外研究人员的广泛关注[17]。安宁疗护是起源于英国的一种照顾模式，旨在缓解终末期患者的痛苦感，使其在较为安详的状态下去世[18]。本次研究通过建设安宁疗护多学科团队，探究安宁疗护对终末期患者的影响。结果显示，干预后观察组患者生活质量评分、行动状态正常率高于对照组，疼痛评分、营养状态评分及症状评分低于对照组（P＜ 0.05）。证明通过建设安宁疗护多学科团队对患者进行干预，可有效改善患者疼痛情况以及症状，提升生活质量。究其原因如下：（1）许多终末期患者以及家属，均不愿接受患者已处于终末期的事实，因此要求医师尽力展开各项治疗操作[19]。但是，多数治疗操作为有创操作，患者会承受较大的痛苦，降低生活质量。而通过建设安宁疗护多学科团队，可通过对患者及其家属展开心理干预，使其尽量接受患者即将离世的事实，并了解过度治疗不仅无法挽救患者生命，还会徒增痛苦[20]；（2）医师对患者的疼痛情况展开动态评估，并针对性的调整镇痛方案；心理医师开展心理疗护并采取注意力转移法等，能够使患者正确认识疼痛，积极配合镇痛方案，最大程度地帮助提升疼痛控制水平[21]；（3）通过社交干预，开放亲友探视，可提升患者社会支持感，使患者心灵需求得到满足，激发相关潜力以及信心，提升生活质量。家属与终末期患者的心理状态息息相关，如家属表现出强烈的悲伤情绪，会增加患者的恐惧与悲伤。而心理医师通过加强对患者的心理干预，使其正确看待亲人离世，除可改善减轻患者家属心理应激外，还可在一定程度缓解患者的不安感[22-23]；（4）安宁疗护多学科团队中的营养治疗师、医师，通过多方面的干预，能够为患者提供较为科学、具有针对性的营养干预方案，降低患者的营养风险，使患者可较为舒适的度过最后阶段[24]。现阶段，国外针对多学科协作模式在安宁疗护中的应用效果评价多以患者和家属为中心的主观评价，多学科医护人员共同组成安宁疗护团队，根据每个成员的职能指定干预方案，使患者及家属感受到社会的温暖，根据每位患者的特异性需求整合社会资源，使其获得良好的社会支持，每位团队成员均明确职能、明确协作内容、合作方向，形成系统、有效、可操作、可行性强、推行身、心、社、灵等多维度、全方位的全人照护，按职分配，按需给予，并未增加额外的经济负担。

综上所述，建设安宁疗护多学科团队并对终末期患者进行干预，可有效改善患者负性心理，提升生活质量。