膝内侧间室骨关节炎的保膝手术治疗进展

官岩兵，邓霖霖，梅其杰，袁长深

1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院四肢骨伤科，广西南宁 530023

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨破坏、滑膜炎症和骨赘形成为特点的慢性退行性关节疾病。随着人均寿命的增加，其患病率呈上升趋势。在我国，症状性膝OA患者多达3700万以上[1]；在巴西肥胖人群中，膝OA患病率甚至高达63.1%[2]。而膝OA多以关节内侧间室受累为主，约为外侧间室的10倍[3]。仅通过药物不能有效缓解关节疼痛症状，必须进行手术处理；但关节置换费用高、易出现关节感染等问题较为突出，而需积极寻求其他手术方式。由于保膝手术不仅可纠正下肢力线、缓解关节疼痛，而且能有效延缓病情的发展，因而临床上日益受到重视。本文将近年来膝内侧间室OA的保膝手术治疗作一综述，以供临床参考。

1 腓骨截骨术

1.1 腓骨高位截骨术（high fibula osteotomy，HFO）

HFO作为一种创新性的保膝治疗方式，具有易于操作、利于改善膝关节力线、重新调整踝关节结构等优势。其不仅可明显缓解关节疼痛、改善关节功能，而且近期疗效肯定，尤其适合于内翻5°～10°单间室膝OA患者[4]。与胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）相比，术后3个月，经HFO治疗患者的膝关节协会评分（knee socirty score，KSS）、特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）和胫股角差异有统计学意义（P<0.01），并且可获得与HTO相似效果[5]。一项通过对110例单间室膝OA患者且超过2年的随访调查显示，HFO术后胫股角、内外侧关节间隙、KSS评分及疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分较术前而言，差异同样有统计学意义（P<0.01）[6]。表明此手术可明显改善关节功能，有效缓解疼痛症状，甚至可延缓或避免全膝关节置换。而一项前瞻性研究也表明，HFO后可明显改善腓骨头至胫骨平台垂直距离、KL（Kellgren-Lawrence）评分、体质量指数、上胫腓关节角度、术前HSS评分[7]。

因此，HFO被认为是治疗膝内侧间室OA安全、有效的手术之一[8]。甚至有报道称，HFO可作为治疗晚期膝OA的一种选择方式[9]。故而，此截骨技术在近年来得以广泛使用。但在操作过程中，也不可避免出现一些并发症，可能破坏腓神经导致足背伸无力、足背及小腿感觉功能减退等临床表现，不过，通过后续的治疗这些不良反应可以逐渐缓解[10]。

1.2 腓骨中段截骨术

HFO已被广泛应用于治疗膝内侧间室OA，然而仍有学者试图采取腓骨中段截骨进行尝试[11]。通过截断腓骨中段，可增强膝关节外侧的组织张力，部分纠正膝内翻畸形，缓解膝OA疼痛症状，早期仍可获得较满意的临床疗效[12]。但马同敏等[13]却不主张对符合HFO的膝内侧间室OA患者行腓骨中段截骨术，认为只有当膝、踝关节同时患OA才是选择腓骨中段截骨术的适应证。

2 HTO

HFO在改善膝关节的活动度、功能及预后方面优于HTO，但不能完全有效逆转膝内侧间室OA的病程[12]。对于早、中期膝内侧间室OA并胫股外侧间隙的正常患者，为了有效延缓病程，可选择行HTO。

2.1 外侧闭合楔形HTO

外侧闭合楔形HTO是通过在胫骨近端外侧去除一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力的操作方法，具有操作简单、角度可调范围大、骨折端愈合快等特点，早期曾被推荐作为截骨的首选方法。使用此方法治疗膝内侧间室OA，可获得较满意的临床疗效。Van Raaij等[14]的研究表明，术后随访10年，外侧闭合楔形HTO生存率可达到75%。不过，对于术前即存在低位髌骨或严重的髌股OA内侧间室膝OA患者，则不建议行外侧闭合楔形HTO[15]。因为此截骨术易出现腓总神经损伤、下肢缩短缩畸形及需要多次截骨调整等缺点，加之内固定材料的发展，此手术现逐渐被内侧开放楔形HTO所取代[16]。但一项随机对照荟萃分析表明，外侧闭合楔形HTO与内侧开放楔形HTO的临床效果孰优孰劣尚未定论[17]。建议应根据患者病变情况选择事宜的截骨方式。

2.2 内侧开放楔形HTO

内侧开放楔形HTO作为治疗膝内侧间室OA有效、安全的保膝治疗方法。通过在胫骨近端内侧做一楔形截骨，逐渐撑开骨端，保持胫骨截骨面外侧骨质的连续性。不仅能有效矫正下肢力线，还可保留关节本体感觉的诸多优点，因而被广泛推荐于临床。一项前瞻性研究证实，即便内侧开放楔形HTO术后需要1年的恢复时间，但10年随访可取得较好的中期疗效，能有效延缓膝OA病情的发展[18]。而有关内侧开放楔形HTO的回顾性研究也提示，内翻型膝OA患者对内侧开放楔形HTO具有可以令人接受的生存率及较为满意的结果[19]。对于年龄超过60岁的膝OA患者，内侧开放楔形HTO术后4年的生存率仍可达得95.5%[20]。He等[21]研究表明，虽然此矫形方式较为成熟，但也会出现不同程度的双下肢长度差异，可能诱发腰痛及步态异常等情况[21]。

2.3 圆顶形HTO

圆顶形HTO又称杵臼形截骨或倒“U”形截骨，其模型原理是在胫骨结节附近沿倒“U”形弧线进行截骨，通过产生旋转效果来校正下肢力线。与外侧闭合楔形HTO或内侧开放楔形内侧开放楔形HTO相比，不仅可保留胫骨近端的自然形状及下肢的长度，也不影响以后的关节置换术，还可最大限度地减少胫骨结节与关节面之间的距离变化，更好地保持髌骨的位置[22]。目前该技术多用于儿童膝内翻畸形的矫正[23]。即使对于外侧闭合楔形HTO矫正失败的部分患者，应用圆顶形HTO也能达到一定程度的改善[24]。此外，利用此方法联合前交叉韧带重建术也是目前治疗膝内侧间室OA合并前交叉韧带缺损的最佳方式之一[25]。但由于术中暴露量大、手术技术复杂、并发症发生率高等限制，圆顶形HTO在临床上的应用还相对较少。

3 HFO联合HTO

基于“膝关节不均匀沉降”理论，于沂阳等[26]认为，对于内翻角度过大的膝内侧间室OA者，单纯行HFO不能有效纠正患者的内翻畸形，而应该采HFO联合HTO治疗。何泽阳等[27]也认为，HFO仅可缓解膝OA疼痛症状，对伴有内翻畸形的膝OA患者效果不佳。根据成角旋转中心原则，设计HFO联合HTO治疗膝内侧间室OA。此手术能准确判断内翻畸形位置，精确选择截骨高度，可立即张开关节间隙，减轻关节内压力，疗效确切，并发症少。

对于内翻10°～15°膝内侧间室OA者，可选择行HFO联合胫骨可吸收垫片置入术。此手术通过改变下肢负重力线，改善因不均匀沉降所导致的内侧间隙所发生的关节畸形[28]，可明显缓解部分患者的膝关节疼痛与关节内翻畸形。而对于内翻>15°重度的膝内侧间室OA患者，仅通过HFO联合胫骨可吸收垫片置入术，无法保证胫骨截骨植入可吸收垫片术后的稳定性。而加用四点支撑钢板，不仅可保证截骨后撑开到理想高度，而且能有效矫正关节内翻畸形、恢复下肢力线，获得理想的临床效果[29]。

张耀等[30]应用此方法治疗膝内翻OA短期疗效的相关研究中取得了满意的效果。白晶等[31]也在类似的研究中发现，HFO联合HTO针对膝内侧间室OA，不管是短期疗效，还是在中远期疗效，均值得进一步推广应用。

4 关节镜清理术联合其他手术

目前，关节镜清理术联合其他手术日益应用于膝内侧间室OA的治疗。其联合手术不仅清除膝关节内的碎骨屑、游离体、炎症因子等，而且能改善受压关节的间隙，缓解关节疼痛症状。

4.1 关节镜清理术+HFO

自提出HFO后，一些学者逐步尝试关节镜清理术加HFO治疗膝内侧间室OA，并取得较为满意的近期效果。通过关节镜清理术加HFO与单纯HFO进行对比[32]，术后1、3个月联合手术VAS评分、AKS评分比较有差异（P<0.05），术后6、12个月VAS评分、美国膝关节协会（The American Knee Society，AKS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明其近期疗效较满意，远期效果不理想，而加用关节清理术只会给患者带来额外经济和精神负担。但于鹏等[33]的研究却发现，通过术后2年的持续随访，在此基础上再加上关节腔注射臭氧对膝内侧间室OA安全有效；马秀军等[34]也证实，此联合方法加上玻璃酸钠注射液注射亦疗效显著；这为进一步关节镜清理术+HFO技术提供参考依据。

4.2 关节镜清理术+HTO

对于膝内翻OA合并关节内紊乱患者，仅采用HTO治疗不能完全凑效，而应联合使用关节镜清理术。两者联合治疗，不仅通过关节镜可清理关节内病损及清除炎症组织，而且HTO可改善膝关节负重力线，使一次手术解决关节内、外的疾病，有效减轻患者的痛苦及医疗费用。一项探讨HTO联合关节镜对膝内侧间室OA患者疼痛及血清炎症因子的影响表明[13]，HTO联合关节镜组（HTO-A组）患者住院天数显着低于HTO组（P<0.05）。且在术后1、3、6个月发现，HTO-A组KSS评分、HSS评分高于HTO组，疼痛程度低于HTO组（P<0.05）。证实HTO联合关节镜可缩短膝内侧间室OA患者的住院时间，有效缓解疼痛程度，降低血清炎症因子，值得临床进一步推广应用。而恽常军等[35]在一项类似的研究中也验证了此观点。

5 小结

膝OA是临床上最常见的关节疾病，常易发生力线不佳的单间室病变，此时采取单纯的非手术治疗效果不理想。在倡导膝OA阶梯性治疗的理念下，保膝治疗日益受到重视。通过保膝手术，不仅有利于缓解疼痛症状、改善关节功能，而且能最大限度的保留关节，通过矫正下肢力线来改变关节面的接触面，延缓疾病的进程。但对于行保膝治疗的患者，必须严格把握膝内侧间室OA的适应证，实施个体化的、最佳的、恰当的保膝手术方案，才有获得理想的治疗效果、延缓病程的发展、推迟关节置换术的时间。