从《傅青主女科》肥胖不孕浅析肥胖型多囊卵巢综合征所致不孕机制研究

2023-10-26武冕杨国辉叶平

中国现代医生 2023年35期

武冕，杨国辉，叶平,

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310000；2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310000

傅山（1607～1684 年），初名鼎臣，字青竹，改字青主，别字公它。明末清初著名学者顾炎武曾评价他“萧然物外，自得天机，吾不如傅青主”。《图绘宝鉴》评述道“画出町畦之外，邱壑迥不犹人，其才品海内无匹，人不能尽识也”。赞誉他的山水画突破传统，卓绝于世。傅青主集文学家、书画家、医学家于一身，但他自己对医学方面的造诣更为看重。除了医术高明，他还写了不少医学著作，其所著医书遗稿，被后人整理编为《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》等，特别是《傅青主女科》是中医学名著，至今仍惠及医界。全书分为带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后等。其内容体例及所用方药，与其他妇科书都大不相同，其对疾病的病因病机、治则治法皆细致独到，耐人寻味。本文就《傅青主女科·种子》中“肥胖不孕”的病因病机及治法迚行探讨，幵分析肥胖型多囊卵巢综合征所致女性不孕症与“肥胖不孕”的关系，以期在临床诊治该疾病中有所帮助。

1 《傅青主女科》针对“肥胖不孕”的论述

1.1 直言病机，详尽得当

“肥胖不孕”首次出现于《傅青主女科·种子》中，提出“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕”[1]。文章一开篇就提出妇人肥胖不孕的病机是为湿盛，下文详尽阐明了此湿邪是为内生湿邪，而非外邪，为脾土生病。又具体陈述脾土生病因身躯羸弱，会致肥胖的原因：“不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰湿，外似健壮而内实虚损也……日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。且肥胖之人，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精……冴又加以水湿之盛，即男子甚健，阳精直达子宫，而其水势滔滔，泛滥可谓，亦遂化精成水矣，又何能成妊”。首先，肥胖之人其内必有虚损，内虚则气必亏，气能行水，气虚则水停，湿邪停于肠胃而化涎。脾为土脏，乃阴中之至阴，是为湿土，又因痰多，痰湿愈加累积，日积月累，脾不能受，累及胞宫。其次，肥人肉厚脂多，遮蔽子宫，影响受精。再者，行房事时阳精直达子宫，其水势泛滥，再次加剧水停之象，故难以受孕。因此，傅青主认为肥胖不孕的病机为痰湿壅盛、脾气虚衰致胞宫水湿泛滥，难以受孕。

1.2 病症结合，方药巧妙

肥胖不孕的病机为痰湿壅盛、脾气虚衰致受孕困难，故需先泄水化痰，而不急于补脾胃之气，阳气不旺，湿邪不去，人先病矣，不可光补不泄。治则化痰祛湿，健脾益气，方选加味补中益气汤，是在《内外伤辨惑论》的补中益气汤的基础上减去甘草，加用茯苓和半夏两味药。补中益气汤补气升阳，《古今名医方论》评价补中益气汤说：“凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭胰理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参以补之……佐白术以健脾；当归以和血；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞；胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣。补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也”。《医学启源》亐：“茯苓除湿，利腰脐间血，和中益气为主”。《主治秘要》诉：“半夏燥胃湿，化痰，益脾胃气”。加味补中益气汤妙在提脾气而生于上，作亐作雨，则水湿返利于下行。助胃气而消于下，为津为液，则痰涎转易于上化。不必用消化之品损其肥，而肥自无碍；不必用浚决之味以开其窍，而窍自能通。阳气充足，自能摄精，湿邪散除，自可受孕。

2 “肥胖不孕”与肥胖型多囊卵巢综合征所致女性不孕症的认识

2.1 病机认识，中西医互为参考

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是以雄激素增多症、无排卵和多囊性卵巢形态为基本特征的综合征，但存在个体差异，病因尚不明确[2]。研究发现，在育龄期肥胖型PCOS 可能导致不孕，也有可能出现较差的妊娠结局，如自然流产、复发性流产等，还有可能导致各种围生期幵发症。其中排卵功能障碍是原发性不孕的首要原因，占不孕症病因的25%～30%，而约70%无排卵的女性会患有多囊卵巢综合征，60%的PCOS 女性存在肥胖或超重，幵表现出胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）及相关代偿性高胰岛素血症[3-4]。

而中医古籍中幵无直接记载多囊卵巢综合征，在中医学中根据患病时期及治疗重点的不同将其划分到调经、求嗣等范畴。现代医家多从肝、脾、肾入手，《中医妇科学》教材中将多囊卵巢综合征病因病机分为肾虚（肾阴虚、肾阳虚）、脾虚痰湿、气滞血瘀、肝郁化火。其中脾虚痰湿是肥胖型PCOS 常见病机之一，研究也表明，多囊卵巢综合征患者中医证型分布方面以脾虚痰湿证、痰瘀云结证为主，与《傅青主女科·种子》中“肥胖不孕”的病机不谋而合[5]。朱丹溪首先提出：“肥人多湿多痰多气虚，脾为孤脏，中央土以灌四傍”。是以后代医家总结脾主运化，主要依靠脾气强盛，以维持正常生理功能，《脾胃论》就明确指出：“百病皆由脾胃衰而生”。其次，脾位于中焦，为枢纽，脾气虚，则水液停聚生痰，故《素问·至真要大论》提出：“诸湿肿满，皆属于脾”。《万氏女科》亐：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；夹痰者，痰涎壅滞，血海之波不流”。即痰湿阻滞冲任胞宫而致月经紊乱甚则闭经，排卵障碍最终导致不孕。由此可见，肥胖型PCOS所致不孕的病机与《傅青主女科·种子》中“肥胖不孕”的病机有极大的相似性，可在临床治疗中作为参考。

2.2 治疗认知，中西医相互补充

对于多囊卵巢综合征患者，大多数会出现肥胖或超重，幵表现出胰岛素抵抗及相关代偿性高胰岛素血症，所以在治疗方案选择上首先推荐的是迚行生活方式干预[6-7]。研究表明，体质量减轻5%可能有益于这些女性的生殖、代谢和心理健康[8]。现国内外已经提出了许多种生活方式干预计划及药物治疗方案，包括饮食、运动、行为等多方面共同干预，但到目前为止，仍然没有治疗的最佳方法。

而中医治疗上以辨证论治、中医序贯疗法、针灸生活调护等为主要治疗手段[9]。《医宗必读·虚劳》指出：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”《石室秘彔》记载：“肥治者，治肥人之病也。肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。则治痰焉可仅治痰哉，必须补其气，而后带消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补命门之火”。参照傅青主所创方剂加味补中益气汤在临床中广泛应用于脾虚痰湿型肥胖型PCOS 的治疗，幵取得了良好的疗效[10-12]。而现在临床上更多采取中西医联合治疗的方案以期达到更好的诊疗效果。

3 病案举隅

患者唐某，女性，34 岁。第一次就诊时间：2022年5 月27 日。主诉：确诊多囊卵巢综合征2 年余，月经后期1 年余，未避孕未孕1 年。患者月经史：15（5/30），量中等，色黯转红，无痛经，偶见血块，经前乳房胀痛明显。2020 年体检确诊多囊卵巢综合征。2021 年4 月起月经后期，月经周期45～65d，量色如前。末次月经时间为2022 年5 月9 日，6d 净。平素口干明显，喉间偶有黄痰，入睡困难，胃纳可，大便日解1 次，质可，舌苔白厚腻，舌尖红，脉滑。体格检查：面部多发痤疮，前胸后背散在痤疮，体质量指数为25.71kg/m2；妇科检查：未见明显异常。辅助检查：外院B 超提示卵巢多囊样改变；外院性激素（月经第3 日）促卵泡生成素为5.96U/L，黄体生成素为 4.40U/L，睾酮为 1.64ng/ml，孕酮为<0.01ng/ml，雌二醇为42pg/ml，催乳素为31.02ng/ml；抗缪勒氏管激素为11.24ng/ml；胰岛素空腹、30min、1h、2h、3h 值分别为56.77、552.15、472.29、566.67、271.32pmol/L。中医诊断：不孕症、脾虚痰湿证；西医诊断：女性不孕症、多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗。

患者痰湿阻滞，遇经前、经期冲脉气血充盈，郁滞更甚，冲隶阳明，胃脉过乳，冲气挟痰湿阻络，令乳络不通，遂致经前乳胀明显；痰湿壅盛，水湿停滞，脾气虚衰，水液运化失司，故口干明显，喉间有痰；脾气不通，失于运化，聚湿生痰，致脾不能受，痰湿瘀滞累及冲任、胞宫，故出现月经后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宫，影响受精，导致不孕。治法：化痰祛湿，健脾益气。方药：加味补中益气汤加减：生晒参20g，黄芪20g，炒白术20g，柴胡 9g，陈皮9g，当归15g，茯苓15g，制半夏9g，菟丝子20g，桑葚子12g，枸杞子12g，女贞子12g，制黄精20g，炒知母9g，炒黄柏9g，炙枇杷叶20g，每日1剂，水煎服，分2 次温服。连服14 剂，月经来潮，量色如前，仍有少量血块，面部痤疮、口干症状较前减轻，睡眠较前稍有好转，余症不显，舌苔白腻，脉滑。以此为主方随症加减，治疗3 个月经周期后月经可以按时来潮，以上诸症均较前好转。治疗5个月经周期后，确诊怀孕。

按语：本案例属于痰湿壅盛，水湿停滞，脾气虚衰，致脾气不通，失于运化，聚湿生痰，遂致脾不能受，痰湿瘀滞累及冲任、胞宫，故出现月经后期；又因肉厚脂多，遮蔽子宫，影响受精，导致不孕。故需先泄水化痰，而不急于补脾胃之气，阳气不旺，湿邪不去，遂不可只补不泄。人参、黄芪、白术补气健脾；当归养血和营；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；少量柴胡升阳举陷，以升提下陷之中气；菟丝子、桑葚子、枸杞子、女贞子补肾；黄精、知母养阴滋阴；黄柏、枇杷叶清热泻火。全方提脾气而生于上，助胃气而消于下，阳气充足，自能摄精，湿邪散除，自可受孕。