2例猫颞下颌关节强直的诊疗报告

陈森秋,刘志江,李晋飞,高晓刚,潘庆山,杜伟军

(1. 维特武汉动物医院,湖北 武汉 430000 ; 2. 郑州宠颐生中心动物医院,河南 郑州 450100 ;3. 瑞鹏宠物医院,广东 深圳 518000 ; 4.北京恒爱动物医院,北京 海淀 100083)

颞下颌关节(Temporomandibular joint,TMJ)是一个髁突关节,允许广泛的运动 ; 关节囊和外侧韧带提供关节的稳定性,保持下颌骨正常的开合运动。本报告中2例病例的症状主要表现为无法张口进食,对于无法张口的鉴别诊断包括创伤、脱臼、肿瘤、炎症、发育引起的颞下颌关节强直(Temporomandibular joint ankylosis,TMJA)、咀嚼肌肌炎、耳道穿孔的耳炎延伸、颅颌骨病、口腔异物、三叉神经炎和骨折。

1 病例情况

病例1:6月龄未绝育的母英短,定时驱虫,二次免疫,饲喂以猫粮和鸡胸肉为主。宠主在平时饲养过程中发现患猫张口范围缩小,已有2个月时间。患猫因进食困难,发育迟缓,体重增长速度慢,脸颊肌肉不发达前来本院就诊。

病例2:1岁8月龄未绝育的公美短,定时驱虫,正常免疫,平时吃罐头湿粮。主诉患猫在10个月前被门夹到头部,当时去医院检查未发现问题,1个月后嘴巴张口范围缩小,最近半年一直吃罐头湿粮,无法正常进食干猫粮,导致患猫消瘦,精神尚可。

2 体格检查

病例1:就诊时患猫精神尚可,对外界反应敏感,头颈能正常转动。瞳孔大小和对光反射正常,眼睑反射正常,可以眨眼,无眼球震颤。面部敏感性正常,鼻敏感性正常,咀嚼肌萎缩,张口范围缩小。上下门齿开张检查(张口状态下门齿到上门齿最大开口)间隙5 mm。患猫能正常行走,四肢触诊未见疼痛反应,能正常伸展和回缩,可视黏膜未见明显异常。呼吸频率约30 次/min,心律齐,心跳强,心率160 次/min,体况评分(Body condition scoring,BCS):3/9。体温38.3 ℃,体重1.8 kg。

病例2:就诊时患猫精神良好,头颈能正常转动、无倾斜。瞳孔大小和对光反射正常,眼睑反射正常,无眼球震颤。面部敏感性正常,鼻敏感性正常。下颌对称,牙齿完整,咬合正常。张口范围缩小,上下门齿开张间隙6 mm,触诊下颌关节未见疼痛。呼吸频率约20 次/min,心律齐,心跳强,心率150 次/min,BCS:3/9。体温38.4 ℃,体重2.4 kg。

3 实验室检查

2只患猫均进行血液检查,以判定其机体是否存在感染,各个器官机能以及体液代谢调节是否正常。病例1:红细胞计数降低(6.00×1012/L,参考范围6.54×1012～12.2×1012/L),红细胞压积降低(25.1%,参考范围30.3%～52.3%),血红蛋白降低(7.9 g/L,参考范围9.8～16.2 g/L),中性粒细胞升高(11.49×109/L,参考范围2.30×109～10.29×109/L),肌酐降低(56 μmol/L,参考范围71～212 μmol/L),血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A,SAA)升高(4.0 mg/L,参考范围≤2.0 mg/L),凝血功能检查均未见明显异常,提示患猫存在营养性贫血,有轻度感染。病例2:血液常规检查、血液生化检查、SAA检查和凝血功能检查均未见明显异常。

4 影像学检查

病例1:计算机断层扫描(Computed tomography,CT)影像结果显示,患猫右侧颞下颌关节的关节面有不规则骨质增生,颞骨显著增厚(图1A),下颌支冠状突吻侧和颧弓内侧面形成骨桥连,咀嚼肌萎缩(图1B)。通过外科手术切除右侧下颌支部分冠状突和颧弓后,患猫上下颌开张范围正常,6 h后可以正常进食。在手术后9个月内没有再次出现张口范围缩小的现象。

图1 颞下颌关节CT横断面A:右侧颞下颌关节的关节面有不规则骨质增生,颞骨显著增厚(箭头);B:右侧下颌支冠状突吻侧与颧弓内侧面形成骨桥连(箭头),咀嚼肌萎缩(*)

病例2:X线检查结果显示,正位片可见患猫左侧颧骨尾侧有骨质增生,颞下颌关节骨质增生,有骨愈合现象(图2A),侧位片可见左侧下颌骨髁状突附近出现骨折线(图2B)。为进一步确认,让患猫处于麻醉状态下进行CT检查,影像结果显示,患猫左侧颞下颌关节处骨质增生,关节间隙不清晰,关节软骨面不光滑,增生骨质包裹颞下颌关节以及冠状突后缘和颧骨内侧面。通过外科手术切除左侧下颌支部分冠状突和髁突后,患猫张口范围恢复正常,6 h后可以张口进食。在手术后3个月复诊,该猫上下颌开合正常,体重增加1.2 kg。

5 手术过程

本报告中2只患猫的麻醉前用药为布托啡诺[0.4 mg/(kg·bw),静脉注射],待药物起效后使用丙泊酚[4 mg/(kg·bw),静脉注射]进行诱导麻醉,诱导后先采用面罩麻醉,随后行气管切开术作气管内插管替代面罩,术中以异氟烷维持麻醉。保持患侧在上进行头颈部侧卧保定,颞下颌关节周围剃毛,消毒。于颧弓1/2处至颞颌关节后下方切开皮肤[1],分离皮下筋膜,切开咬肌,分离咬肌和颧弓上的骨膜,显露下颌支的冠状突,向后下方分离咬肌显露颞颌关节囊,分离关节周围增生组织和结缔组织。病例1使用高速打磨钻将右侧下颌支部分冠状突和颧弓切除。病例2切断髁突颈后上下颌仍不能开张,发现颧弓和冠状突有结缔组织增生性骨桥连,用高速打磨钻将部分颧弓和冠状突切除,骨桥连处解除后,上下颌开合正常。用可吸收缝合线常规闭合肌肉组织和皮肤。

6 讨论

颞下颌关节强直出现的常见原因包括关节内损伤、关节外损伤(肿瘤、创伤、增生和炎症等)和混合损伤,临床主要以张口受限为主要特征[2,3]。本报告病例1的CT扫查关节内未见异常,关节外的颧弓和冠状突之间产生骨桥连导致关节的活动受限,属于关节外损伤导致的颞下颌关节强直症[4,5]。病例2的CT扫查关节囊内间隙不清晰,整个下颌关节被增生骨质包裹,属于关节内外混合损伤导致下颌关节活动受限。其他可能导致患病动物进行性无法开口的情况是咀嚼肌肌炎和严重的耳病。TMJA会影响患病动物的生活质量,导致患病动物理毛减少,被毛蓬乱,进食时部分或完全无法开口,口臭,头骨畸形[6]。如果没有得到适当的诊断和治疗,可能会危及生命。在进行体格检查期间必须将TMJA列入考虑,并通过影像学检查进行确诊。

CT是TMJA诊断的首选技术[7,8],用于评估TMJ和任何潜在的开口和锁定原因。CT虽然不能理想的评估TMJ的软组织,但提供了骨细节以评估TMJ的骨结构。尤其是3D重建技术能清晰直观的评估关节周围骨骼结构(图3),有利于手术方案的制定。如果要评估TMJ的软组织可以添加造影剂,同时还有助于排除肿瘤、炎症或传染性疾病的影响。在精确评估冠状突和颧弓的空间关系方面,CT也优于X线检查。

图3 颞下颌关节计算机断层扫描3D重建A:斜位; B:左侧位(1:髁突; 2:颞骨下颌窝; 3:颧弓; 4:下颌骨; 5:外声孔; 6:舌骨; 7:颞骨; 8:下颌支; 9:冠状突)

任何颞下颌关节周围和关节内损伤都有可能发展为关节强直。常见的治疗方案中,内科治疗多数无效,用力张开口腔不可取,这可能会导致对侧的关节损伤或二次损伤导致强直复发。手术治疗是最好的选择[9],常见的手术方案包括冠状突切除术[10]、髁突切除术[11]、部分颧弓切除术[12]、下颌骨节段切除术和颞下颌关节置换术[13]。冠状突和颧弓切除术常见于关节外损伤导致的病例。髁突切除术主要用于关节内损伤导致的强直。下颌骨节段切除术保留了颞下颌关节周围的组织,下颌骨段的游离为口腔开合提供了条件。颞下颌关节置换术在兽医外科中鲜有报道。猫对关节和关节周围组织切除的耐受良好,本报告中2只患猫在术后即恢复进食,上下牙齿咬合未见偏离。

术后的护理至关重要,主要需预防骨组织生长导致的二次强直,尤其是年轻动物,骨愈合组织生长速度很快,强烈和高频的下颌关节活动可以预防纤维化和骨愈合组织的生成。可以采取人工开合口腔,高频的喂食,鼓励猫咪啃咬玩具等方法刺激下颌活动。