全身麻醉与腰硬联合麻醉老年下肢骨折术后早期认知功能的影响比较

龚睿，祁恩耀

南京市六合区人民医院麻醉科，江苏南京 211500

近年来国内人口老龄化问题不断突出，而老年人群因骨密度下降、脆性增加以及平衡能力下降等因素影响，骨折风险很高，常见如股骨颈、股骨干、胫骨平台骨折等下肢骨折，一旦发生可导致疼痛，也会造成患者生活质量下降[1-2]。对该类患者，临床多予手术内固定治疗，但因老年人群身体机能减退，手术麻醉耐受能力弱，且合并基础疾病较多，故手术与麻醉的风险很高，且该类应激反应会在一定程度上造成患者认知功能受损[3-4]。对此，在老年骨折患者麻醉中，需要选择安全性、有效性更为理想的麻醉方案，以提高麻醉安全性，减少对患者的不利影响。全身麻醉、腰硬联合麻醉均属于老年下肢骨折常用麻醉方案，其中全身麻醉阻滞完全，麻醉平面控制较好，而腰硬联合麻醉的麻醉效果好，且麻醉药物用量少，但就两种麻醉方式对认知功能的影响临床仍无统一意见[5-6]。基于此，本研究选择2021 年1 月—2022 年12 月南京市六合区人民医院收治的确诊为下肢骨折的60 例老年患者为研究对象，分析了不同麻醉方案对认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的老年下肢骨折患者60 例为研究对象，随机分为两组。对照组30 例，男15例，女15 例；年龄60～81 岁，平均（71.33±4.56）岁；体质指数18～29 kg/m2，平均（24.15±1.76）kg/m2；骨折原因：车祸13 例，跌坠11 例，暴力损伤6 例。观察组30 例，男13 例，女17 例；年龄61～82 岁，平均（72.05±4.71）岁；体质指数19～29 kg/m2，平均（24.44±1.81）kg/m2；骨折原因：车祸12 例，跌坠13例，暴力损伤5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已申报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：确诊为下肢骨折；符合内固定手术适应证；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅱ级及以下；年龄≥60 岁；知情同意。

排除标准：肝肾等药物代谢器官受损者；麻醉高风险者；对麻醉药物过敏者；合并其他骨折或严重多发伤者；合并恶性肿瘤者；合并感染性疾病者；依从性极差者。

1.3 方法

所有受试者入室后均常规开放外周静脉，监测生命体征。对照组全身麻醉，予丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 诱导麻醉，快速诱导后气管插管，机械通气，呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-expiratory carbon dioxide, PetCO2）控制在30～35 mmHg，持续输入瑞芬太尼与丙泊酚维持麻醉，瑞芬太尼剂量为6.0～8.0 μg/（kg·h），丙泊酚则为2.5～3.0 mg/（kg·h），术中间断追加顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 维持肌松。

观察组则采用腰硬联合麻醉，患者侧卧，在第3、4 腰椎间隙开展穿刺操作，成功穿刺穿过硬膜外、蛛网膜下腔之后，即可退针芯。见脑脊液提示穿刺成功。注入脑脊液与0.75%布比卡因2 mL 的混合溶液，退出腰穿针，而后留置硬膜外导管3～4 cm，根据需要追加0.25%罗哌卡因10～15 mL。

1.4 观察指标

①两组生命体征比较。对比两组麻醉前、麻醉后、切皮时的平均动脉压与心率。②两组炎症反应比较。于术前、术后1 d 检测炎性因子。指标包括：超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）。③两组疼痛情况比较。予视觉模拟法（Visual Analogue Scales, VAS）评估疼痛，分值为0～10 分，分值与疼痛正相关。时间节点为术前，术后6、12、24 h。④两组认知功能比较。评价时间节点同疼痛评估，评估工具为简易精神状态评价量表（Mini-Mental State Examination, MMSE），分值为0～30 分，27 分及以上为正常。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征比较

麻醉前，两组生命体征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉后、切皮时，对照组平均动脉压与心率均降低，麻醉后与切皮时观察组检测值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者生命体征比较(±s)

表1 两组患者生命体征比较(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者炎症反应比较

术前两组炎症因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组hs-CRP、TNF-α 均上升，观察组检测值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者炎症反应比较(±s)

表2 两组患者炎症反应比较(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组患者疼痛情况比较

术前，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后不同时刻观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS 评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者VAS 评分比较[(±s)，分]

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2.4 两组患者认知功能比较

术前，两组MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后不同时刻，观察组MMSE 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者认知功能比较[(±s)，分]

表4 两组患者认知功能比较[(±s)，分]

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3 讨论

下肢骨折属于高发于老年人群的骨折类型，为改善老年骨折患者预后，提高其生活质量，临床多予手术内固定治疗[7]。但患者因自身年龄、身体状态、基础疾病等因素影响，手术与麻醉的耐受能力很弱，风险很高，故有必要探讨理想的麻醉方案，以维持患者术中体征稳定，降低手术麻醉风险[8-9]。全麻与腰硬联合麻醉均为下肢骨折常用麻醉方案，具有较好的麻醉效果。但全身麻醉对呼吸系统、循环系统的影响较大，不良反应多，临床应用存在一定局限性。而腰硬联合麻醉方案，通过向蛛网膜下腔及硬膜外给药，麻醉起效迅速，麻醉药物用量少，可减少过度运动神经阻滞时间[10-11]。该麻醉方案可实现对低位感觉神经的阻滞，可将麻醉平面控制在适宜水平，而通过运动神经阻滞，可获得理想的肌松效果，且生理性干扰小，能较好地维持患者术中体征稳定[12-13]。同时通过术中少量、多次经硬膜外导管注药，能够有效延长镇痛，可减少疼痛、应激反应导致的炎性因子大量释放，对改善机体严重反应、减轻术后疼痛均有一定作用。而在认知功能方面，老年人群因组织器官功能衰退、大脑储备功能下降等影响，在应激状态下很容易导致神经功能失调，且麻醉药物残留也会影响神经组织，进而增加认知障碍风险[14-15]。腰硬联合麻醉可直接作用于脊髓，对周边神经系统无明显影响，且麻醉药物随代谢排除后神经功能可较好恢复，故而对患者的认知功能影响较小。

本次研究中，观察组麻醉后、切皮时平均动脉压（78.81±6.12）、（79.12±6.25）mmHg，心率（76.05±7.01）、（76.54±6.81）次/min，均高于对照组（P＜0.05），可见该方案能维持患者术中生命体征稳定。邵逸等[16]研究中，腰硬联合麻醉组麻醉后心率（72.24±6.13）次/min、平均动脉压（78.25±5.28）mmHg，均高于对照组（P＜0.05），也证实腰硬联合麻醉患者术中体征更稳定。本次观察组术后hs-CRP（14.33±2.35）ng/L、TNF-α（2.26±0.37）μg/L，均低于对照组（P＜0.05）；在VAS 评分上，观察组术后6 h（3.44±1.16）分、12 h（2.26±0.84）分、24 h（1.06±0.45）分，明显低于对照组（P＜0.05），提示腰硬联合麻醉方案可改善炎症损伤，减轻术后疼痛。姜建华等[17]研究中，腰硬联合麻醉组术后hs-CRP（7.62±1.61）ng/L、TNF-α（0.95±0.28）μg/L；术后12、24 h 的VAS 评分（3.73±0.84）分、（3.15±0.37）分，均低于对照组（P＜0.05），与本次研究基本一致。在MMSE 评分上，腰硬联合麻醉组术后6 h（24.85±1.73）分、12 h（25.66±1.72）分、24 h（27.13±1.10）分，明显更高（P＜0.05），可见腰硬联合麻醉对认知功能的影响更小。郑翠[18]研究中，在MMSE 影响上，腰硬联合组术后1、24 h 分别为（25.42±1.31）分、（28.76±1.20）分，组间比较均更高（P＜0.05），也说明腰硬联合麻醉可减少对认知功能的影响。

综上所述，对老年下肢骨折患者采用腰硬联合麻醉较全身麻醉术中生命体征更稳定，可减轻炎症反应与疼痛，有利于患者早期认知功能恢复。