尿素氮与白蛋白比值对急性胰腺炎患者预后的评估价值

张津瑜 闵婕 姚龙平 周庆 魏云海*

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见的急腹症之一，是各种因素导致的胰酶异常激活而对胰腺本身及其周围组织器官产生消化作用，主要以胰腺及周围炎症反应为特征的一类疾病［1］。重症急性胰腺炎患者，由于常合并胰周坏死、感染性休克以及多器官功能衰竭，这也是其入住重症监护病房（ICU）的主要原因［2］。对于该类患者，早期对疾病的重视及临床干预可以明显改善患者的预后，降低患者的死亡率［3］。目前临床用于评估胰腺炎疾病严重程度及预后指标主要是急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE II）和序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）等一系列量表［4］，有研究报道，尿素氮与白蛋白比值（BUN/ALB）对急性肺栓塞及肺癌等疾病的严重程度及预后有一定的预测价值［5］。本研究通过分析BUN/ALB 与急性胰腺炎患者住院期间全因死亡率之间的关系，评估其对该疾病预后预测的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-IV，v2.0）中所有符合要求的成年急性胰腺炎患者，研究起止时间为：2008 年至2019 年。这一数据库的发布得到贝斯以色列迪康医疗中心和麻省理工学院附属机构审查委员会的批准。纳入标准：（1）成年急性胰腺炎患者（年龄≥18 岁）；（2）首次在ICU 住院患者；排除标准：（1）住院时间＜24 h；（2）ICU 住院时间>30 d；（3）BUN/ALB 值缺失。

1.2 方法 有数据提取资质的研究人员通过PostgreSQL 软件进入MIMIC-IV 数据库，根据国际疾病分类编码（ICD-9 和ICD-10）对急性胰腺炎的诊断编码在数据库中检索并提取相关数据。共620 例患者的临床资料纳入本研究，依据住院期间患者的预后情况，将患者分为存活组（n=535）和死亡组（n=85）。根据最佳截断值将患者分成两组，BUN/ALB＜7.11（n=309）和BUN/ALB ≥7.11（n=311）。研究结局指标是患者住院期间全因死亡率。

1.3 统计学方法 采用Stata14.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，用t检验；偏态分布计量资料以（Q1，Q3）表示，采用秩和检验。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，应用RCS 确定最佳预测界值。依据最佳界值应用Kaplan-Meier 法绘制患者住院期间累积生存率生存曲线。建立COX 回归模型分析BUN/ALB 值与急性胰腺炎患者住院期间临床结局的相关性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基本特征比较 共620 例患者符合纳入标准，其临床资料纳入了本研究，其中存活组535 例和死亡组85 例，与死亡组相比，存活组患者年龄、查尔森合并症指数（CCI）、尿素氮、阴离子间隙、血肌酐值更低，合并急性肾损伤及败血症的比例也更低（P＜0.05），白蛋白、血红蛋白、血小板、红细胞血红蛋白浓度（MCHC）值更高（P＜0.05），存活组患者BUN/ALB 值明显低于死亡组（P＜0.001），见表1。

2.2 BUN/ALB 值预测急性胰腺炎患者住院期间全因死亡率情况 RCS 显示，BUN/ALB 值与急性胰腺炎患者住院期间全因死亡风险整体呈线性趋势关系（χ2=6.490，P=0.09）。随着指标的升高，这类患者住院期间全因死亡风险随之升高，且上升幅度逐渐变缓趋于平稳，当BUN/ALB 约为7.11 时，其HR 为1，见图1。

图1 BUN/ALB值预测急性胰腺炎患者住院期间全因死亡率的情况

图2 急性胰腺炎患者住院期间累积生存率KM生存曲线

2.3 Kaplan-Meier 生存曲线分析 依据最佳截断值绘制Kaplan-Meier 生存曲线，Kaplan-Meier 生存曲线表明与低BUN/ALB 组患者相比，高BUN/ALB 组患者生存率明显降低，差异有统计学意义（χ2=20.680，P＜0.001）。

2.4 COX 单因素及多因素回归分析 单因素分析结果显示，高BUN/ALB、年龄、CCI、阴离子间隙、血红蛋白含量、血小板计数、血肌酐水平、合并急性肾损伤均与急性胰腺炎患者不良预后有关（P＜0.05），将上述指标纳入COX 比例风险回归模型中进行多因素分析，结果显示，高BUN/ALB（>7.11）、年龄、阴离子间隙、血红蛋白含量及合并急性肾损伤均是急性胰腺炎患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

急性胰腺炎是常见的消化系统急腹症之一，且大多数患者均需住院治疗，随着人们生活方式及饮食习惯的改变，该疾病近年来发病率有升高趋势［6］。急性胰腺炎病因众多，胆石症、高脂血症、过度饮酒是其发病的主要原因，其他的因素包括：胰胆管造影、药物、高钙血症、自身免疫性疾病和创伤等。虽然大部分轻症急性胰腺炎患者在经过系统治疗后预后较好，但仍有约20%患者会发展为重症胰腺炎，这些患者常合并感染性休克、多器官功能衰竭等情况需入住重症监护病房，且死亡率较高［7］。因此寻找能早期预测该类患者病情进展及预后的有效指标并及时进行临床干预对临床医师而言至关重要。

尿素氮作为人体蛋白质代谢的终末产物，是肝脏产生，经由肾脏排除，BUN 的升高，常提示肾功能损害。研究表明，BUN 同样可以用于预测急性胰腺炎的病情进展及预后。一项纳入1,608 例急性胰腺炎患者的回顾性研究表明，入院后24 h 内血尿素氮水平升高是急性重症胰腺炎患者30 d 全因死亡率升高的独立危险因素［8］。另一项研究结果提示，血尿素氮水平在预测急性胰腺炎患者病情严重程度及死亡率的准确性方面与APACHE II 评分和BISAP 评分相似［9］，且使用血尿素氮进行病情评估操作更简短。白蛋白是人体内最重要的蛋白质之一，主要由肝脏合成，在维持血浆胶体渗透压、保持血管内血容量中起重要作用，当患者胰腺炎病情加重，合并多器官功能衰竭时，机体的应激反应加剧，炎症介质和氧自由基等毒性产物大量释放，白蛋白被严重消耗，因此胰腺炎患者血清白蛋白水平明显降低常预示病情加重及预后不良［10］。一项纳入2,461 例胰腺炎患者的大样本回顾性研究表明，低蛋白血症是急性胰腺炎患者病情加重及死亡率升高的一个独立危险因素［11］。

国内研究表明，BUN/ALB 比值与APACHE II 评分和SOFA 评分密切相关，且是预测脓毒症患者死亡率的可靠生物标志［12］。韩国一项纳入443 例吸入性肺炎患者的研究显示，BUN/ALB 比值与吸入性肺炎患者住院28 d 内死亡率密切相关，比值越高，其死亡率越高［13］。本研究结果提示BUN/ALB 值与患者住院期间死亡风险呈线性趋势关系且随着比值升高，死亡风险也随之升高，生存曲线表明，与低BUN/ALB 组患者相比，高BUN/ALB 组患者的生存率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。多因素COX 回归分析表明高BUN/ALB是影响患者住院期间死亡率（P＜0.05）的独立危险因素，表明BUN/ALB 对急性胰腺炎患者预后同样有较好的预测价值。

综上所述，尿素氮与白蛋白比值对急性胰腺炎患者预后有较好预测效果，且相较于APACHE II 评分和SOFA 评分等评分系统，数据更易获得，操作更简单，也为临床医师提供一个病情评估新的指标，有一定的应用价值。