北京市6 194例阴道分娩产后出血影响因素分析

于 莹,沈汝冈,刘凯波,杨惠娟

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,北京 100026)

根据国家统计局数据显示,我国孕产妇死亡率已由2012年的24.50/10万下降至2021年的16.10/10万,但究其原因,产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因[1]。有学者对2009—2020年中等收入国家孕产妇死亡的研究进行了系统回顾,显示产科出血是孕产妇死亡的主要原因[2]。北京市2015—2019年孕产妇死亡原因中产科出血占11.90%,高于2010—2014年的9.01%[3]。为了进一步促进自然分娩,保障母婴安全,北京市2021年在全市范围启动了“降低阴道分娩并发症适宜方法推广”项目。本研究收集了2022年北京市阴道分娩孕产妇相关资料,分析阴道分娩产后出血的影响因素,对预防阴道分娩产后出血及为项目开展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市妇幼保健管理信息系统中全市所有助产机构上报数据,选取分娩时间在2022年1月1日至2022年12月31日、孕周≥28周阴道分娩产后出血的产妇6 194例(胎儿娩出后24h内出血量≥500mL[4])为出血组,同期孕周≥28周、阴道分娩无产后出血的产妇71 360例为无出血组。

1.2 方法

对所有纳入研究的资料进行分析,收集项目信息包括:年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、巨大儿分娩史、产后出血史、流产次数、孕次、产次、多胎、妊娠期高血压疾病、羊水过多、子宫肌瘤、胎盘因素、分娩前贫血、血小板减少、分娩孕周、巨大儿、死胎、会阴侧切、阴道助产、急产及总产程延长等内容,并进行单因素分析及多因素分析。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数(百分数)[n(%)]表示,组间比较使用χ2检验。将产后出血作为因变量,采用多因素Logistic回归分析其影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究纳入阴道分娩产妇共计77 554人,发生产后出血6 194例,产后出血发生率为7.99%。阴道分娩产妇中高龄(年龄≥35岁)占17.01%,孕次≥3次者占20.04%,经产妇占33.12%,分娩前贫血者占9.17%,会阴侧切占27.07%,阴道助产占6.61%,见表1。

表1 出血组与无出血组产妇一般特征比较 [n(%)]Table 1 Comparison of general characteristics of parturients in hemorrhage group and non-hemorrhage group [n(%)]

2.2 阴道分娩产后出血的单因素分析

出血组与无出血组产妇在年龄、BMI、产后出血史、孕次、产次、多胎、妊娠期高血压疾病、子宫肌瘤、胎盘因素、分娩前贫血、分娩孕周、巨大儿、死胎、会阴侧切、阴道助产、总产程延长方面差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3 阴道分娩产后出血的多因素分析

以是否产后出血为因变量,将年龄、BMI、巨大儿分娩史、产后出血史、各类流产≥3次、孕次、产次、多胎、妊娠期高血压、羊水过多、子宫肌瘤、胎盘因素、分娩前贫血、血小板减少、分娩孕周、巨大儿、死胎、会阴侧切、阴道助产、急产、总产程延长作为自变量纳入Logistic回归分析,结果显示,年龄≥35岁、BMI 25.0～27.9kg/m2、BMI≥28.0kg/m2、产后出血史、孕次≥3次、多胎、妊娠期高血压疾病、胎盘因素、分娩前贫血、分娩孕周≥41周、巨大儿、死胎、会阴侧切、阴道助产是阴道分娩产后出血的危险因素,OR及其95%CI值分别为1.210(1.124～1.302)、1.328(1.212～1.455)、1.284(1.134～1.454)、2.304(1.549～3.427)、1.171(1.079～1.272)、4.172(3.322～5.238)、1.772(1.602～1.959)、3.870(2.599～5.763)、1.197(1.096～1.307)、1.462(1.340～1.595)、2.019(1.811～2.251)、1.667(1.078～2.578)、2.017(1.896～2.145)、2.854(2.642～3.083),P<0.05;BMI<18.5kg/m2、经产妇、早产是阴道分娩产后出血的保护因素,OR及其95%CI值分别为0.747(0.670～0.833)、0.795(0.735～0.859)、0.847(0.735～0.976),P<0.05。见表2。

表2 阴道分娩产后出血影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of postpartum hemorrhage during vaginal delivery

3 讨论

3.1 北京市阴道分娩产后出血发生率

根据产后出血评估标准的不同,发病率差异很大,不同人群中产后出血的发生率从1.2%到12.5%不等[5],且在世界范围内持续上升[6]。根据我国医院质量监测系统数据显示,2020年阴道分娩产后出血总体发生率为4.8%,2016—2019年三级医院监测数据显示产后出血发生率从3.8%上升到6.4%,一直处于阴道分娩并发症疾病谱顺位首位[7]。北京市阴道分娩产后出血发生率为7.99%,处于较高水平,可能原因是定量评估失血量比估计失血量报道的产后出血发病率较高[8]。

3.2 北京市阴道分娩产后出血的影响因素

3.2.1 一般特征

2020年一项关于早期产后出血的荟萃分析显示,产后出血史、高龄、高BMI及孕次≥3次均是产后出血的危险因素[9],本研究也得出相同的结论。随着社会经济的快速发展和居民生活方式的巨大改变,女性生育年龄逐渐推迟,高龄孕产妇的占比逐渐升高[10],超重及肥胖患病率也在快速增长[11]。同时,孕次多与较高的意外妊娠率相关,全球范围2015—2019年意外妊娠率为6.4%[12],因意外妊娠而人工流产的比例为61%,较1990—1994年有所增加,所以如何将相关健康教育知识整合到婚前及孕前检查中,将产后出血防范关口前移,应是我们下一步的工作计划。

3.2.2 妊娠特征

2021年一项关于无张力产后出血危险因素的系统评价显示,巨大儿和多胎妊娠是产后出血的危险因素,OR值分别为1.46(95%CI:1.35～1.57)和2.16(95%CI:1.53～3.06)[13],本研究巨大儿和多胎妊娠的OR值均较高,分别为2.019和4.172。北京市2013年巨大儿总患病率为7.069%(1 003/14 188),孕周、孕前BMI和妊娠期体重增加是巨大儿的3个主要可控危险因素[14],可进一步加大产科与营养科合作,细化健康教育、营养指导、体重监测等综合干预措施,是降低产后出血发生的重要措施。

2022年一项关于产前贫血和产后出血风险的系统评价显示,严重的产前贫血会增加产后出血风险(OR=3.54,95%CI:1.20～10.4,P=0.020)[15],本研究也得出相似的结论。全球估计有30.1%的育龄妇女患有贫血,贫血患病率总体呈降低趋势[16],中国妇女妊娠期贫血患病率在10%～40%[17],北京市阴道分娩孕产妇分娩前贫血率为9.17%,在我国处于较低水平。根据北京市妇幼保健管理信息系统数据,99%以上的孕产妇纳入了北京市孕产妇系统管理,在孕产妇产检依从性较高的前提下,北京市分娩前贫血率仍有下降空间,故仍需加强妊娠期贫血管理。

3.2.3 分娩特征

会阴侧切和阴道助产也是产后出血的危险因素[12]。会阴切开术是最常进行的产科手术之一,但科学证据并不支持作为常规做法,1996年世界卫生组织建议会阴切开率不超过10%,自美国妇产科医师学会推荐限制性会阴切开术以来,美国会阴切开率从2002年的20.3%下降至2011年的9.4%[18]。我国2015—2016年一项全国横断面调查数据显示,阴道分娩会阴切开率初产妇为41.7% (95%CI:40.1%～43.2%),经产妇为21.5%(95%CI:19.4%～23.5%),超过一半的初产妇和四分之一的经产妇并没有会阴切开适应症,无指征的会阴切开增加了初产妇Ⅲ度或Ⅳ度会阴裂伤的风险(OR=2.64,95%CI:1.08～6.48),而且对新生儿无益[19]。北京市会阴侧切率为27.07%,在我国处于较低水平,但较世界卫生组织的要求还有很大差距,因此加强多元化助产技术培训,提高助产技能水平,将进一步降低产后出血的发生。

3.3 小结

综上所述,北京市阴道分娩产后出血发生率较高,加强婚前及孕前保健的健康教育、提升产科与营养科的进一步合作、加强妊娠期贫血管理、进一步提高助产技能水平等是减少产后出血发生率的重要措施。同时,结合本研究产后出血影响因素的分析,借助北京市妇幼保健管理信息系统,利用信息化手段,实现现代化产后出血预警机制也是我们下一步要考虑的方向。