子宫腺肌病合并妊娠对围产结局的影响

刘 萍,高万里,王贝贝

(北京市大兴区人民医院,北京 102600)

子宫腺肌病临床表现常为月经量多和(或)继发性痛经,渐进性加重,严重威胁广大女性身心健康。该病在生育期女性中发病率高达6.2%～13%,而超过40岁的女性发病率可达27.9%[1]。其病理特征是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,并伴有病灶周围肌细胞的增生、纤维化,从而引发机体一系列炎症反应、免疫反应,导致产科并发症明显增多,如子痫前期、产后出血、剖宫产、胎盘早剥、前置胎盘及早产、新生儿住院率升高等[2-4]。子宫腺肌病对妊娠结局的影响取决于子宫受累的程度和亚型[5],本研究回顾性分析不同类型的子宫腺肌病对围产结局的影响,以期为子宫腺肌病孕产期管理提供一定的理论依据,重视子宫腺肌病患者生育的全程管理[6]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2012年5月1日至2022年4月30日期间在北京市大兴区人民医院产科住院的子宫腺肌病合并妊娠患者185例,设为观察组。根据影像学诊断标准进一步将观察组分为观察组A(弥漫型子宫腺肌病,94例)和观察组B(局灶型子宫腺肌病,91例)。同一时期在我院分娩但不合并子宫腺肌病的产妇,按照观察组与对照组1∶4的比例随机选择740例为对照组。本研究经我院伦理委员会批准,批号:4202205418。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准

观察组纳入标准:符合子宫腺肌病的诊断,并于2012年5月1日至2022年4月30日期间在我院住院分娩的患者。子宫腺肌病的诊断应符合以下任意一条①超声诊断标准:存在以下2种或2种以上特征:子宫肌层增厚、肌层囊肿、线性条纹、高回声岛或子宫内膜—肌层交界区不规则增厚[7]。弥漫型子宫腺肌病则在子宫壁内多个部位存在不明确的病变,通常分散在子宫肌层内,未形成局限性病变;局灶型子宫腺肌病则病变仅存在于子宫肌壁局部。②MRI诊断标准[8]:子宫结合带弥漫增厚>12mm,高度提示弥漫型子宫腺肌病;仅有局部结合带增厚>12mm提示局灶型子宫腺肌病。③通过剖宫产术中所见增大的球形子宫,肌纤维缺乏弹性,可表现为弥漫或局灶不对称。对照组:同期分娩但未合并腺肌症患者。

1.2.2 排除标准

排除标准:①多胎妊娠;②唐氏筛查高危和(或)羊水穿刺胎儿染色体异常;③超声排查提示胎儿畸形;④慢性高血压合并妊娠;⑤糖尿病合并妊娠;⑥子宫畸形;⑦妊娠间隔短于18个月;⑧子宫腺肌病手术史。

1.3 观察指标

观察指标包括患者的一般资料:年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、孕周、孕次、产次、新生儿体重;不良围产结局:胎盘异常情况包括胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘,以及子痫前期、胎儿窘迫、难治性产后出血、初产剖宫产率、输血率、重症监护室入住率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

观察组与对照组之间,观察组A与对照组之间,观察组B与对照组之间,以及观察组A与观察组B之间,年龄、BMI、孕周、孕次、产次、新生儿体重在上述组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较 [M(P25～P75)]Table 1 Comparison of general baseline data between observation group A+B and control group [M(P25～P75)]

2.2 观察组与对照组不良围产结局比较

胎盘异常情况比较:观察组与对照组、观察组A与对照组、观察组B与对照组的前置胎盘发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05);在胎盘植入、胎盘早剥方面,观察组与对照组,观察组A与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。其他不良围产结局情况比较:观察组与对照组、观察组A与对照组、观察组B与对照组在产后出血、难治性产后出血、输血、重症监护室入住、胎儿窘迫、初产剖宫产、人工辅助生殖发生率比较,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组与对照组、观察组A与对照组子痫前期发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 子宫腺肌症合并妊娠对不良围产结局的影响

3.1.1 前置胎盘

近年来,研究认为子宫结合带在子宫生理调节中发挥着重要作用,由于在不同的月经周期蠕动波方向、频率及强度有所差异,而蠕动波在妊娠生理过程中起关键作用。月经期以0.5～2.5次/分的频率从宫底至宫颈方向蠕动,在非月经期以1～5次/分的频率向相反方向蠕动。子宫结合带结构及其功能被破坏导致蠕动障碍,从而引发受精卵转运及着床过程障碍而发生前置胎盘。子宫腺肌病合并妊娠增加了子痫前期、前置胎盘的风险[9]。意大利的一项多中心研究认为子宫内膜异位症会造成早产发生率的增加,当合并子宫腺肌病时,前置胎盘及剖宫产的发生率会显著增加[3]。而本研究中弥漫型及局灶型子宫腺肌症合并妊娠患者较对照组发生前置胎盘的风险均明显增高,前置胎盘可能导致相应的产前出血,应予以重视。

3.1.2 胎盘植入

Roth等人[10]报道由于子宫腺肌病内膜腺体及间质侵犯肌层,导致子宫结合带出现不同程度的缺损和功能障碍,以及妊娠8～14周时子宫螺旋动脉重构障碍,表现为不同程度的胎盘浅着床,导致胎盘呈低氧状态,由此引发线粒体功能障碍,同时子宫动脉血流阻力增加,绒毛血流低灌注[11],也可引起胎盘低氧状态,二者共同作用启动氧化应激反应,释放白介素-6、白介素-10、肿瘤坏死因子等引发局部及全身的内皮损伤及血管内炎症[12]。除此之外,Lawn等人[13]发现由于子宫腺肌病病灶中内膜细胞轴突结构发生变化,且微绒毛数量减少,引发大量巨噬细胞浸润并释放一系列免疫因子,使机体发生强烈的免疫反应,上述病理生理机制均导致胎盘植入。而本研究中子宫腺肌症合并妊娠发生胎盘植入的风险明显增高,尤以弥漫型子宫腺肌症为著,而局灶型子宫腺肌症并未增加胎盘植入的风险,提示我们对弥漫型子宫腺肌病孕妇进行围产期管理时,必要时需积极排查胎盘植入情况,以减少难治性产后出血及子宫切除等严重产后并发症的风险。

3.1.3 胎盘早剥

子宫腺肌病患者的子宫结合带出现不同程度的增厚或缺失,使滋养细胞侵袭肌层不足,同时子宫螺旋动脉重塑障碍,导致胎盘浅着床,而随着孕周及子宫的增大,胎盘附着面所受剪应力增加,易引发胎盘早剥。并且子宫腺肌病合并妊娠子痫前期的风险明显增加[2,9],而子痫前期继发胎盘早剥的风险也随之增加。本研究也发现子宫腺肌症合并妊娠发生胎盘早剥的风险增高,尤以弥漫型子宫腺肌症为著,而局灶型子宫腺肌病并未增加其风险,故提醒我们对弥漫型子宫腺肌病进行孕妇围产期管理时,需要高度警惕胎盘早剥发生,以减少不良围产结局发生。

3.1.4 产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24h之内,经阴道分娩者出血大于500mL,或剖宫产分娩者出血大于1 000mL。难治性产后出血是指产后出血情况下,经使用子宫收缩药及持续性子宫按摩、按压等保守措施均无法止血,而需要外科手术、介入治疗,甚至需要切除子宫的严重产后出血。子宫腺肌病是子宫内膜炎症的独立危险因素[14],发生子宫内膜炎症时,局部病灶中巨噬细胞增多,并释放大量炎症因子,同时炎症反应及免疫反应共同导致子宫平滑肌细胞增生肥大及严重纤维化[15],可发生胎盘部分残留,影响子宫肌肉收缩力,同时凝血系统激活受损也导致产后出血显著增多[16]。子痫前期患者发生产后出血的风险增加,而子宫腺肌病合并妊娠引起子痫前期的发生率明显增高[17],故产后出血发生率也随之升高。有研究认为,子宫腺肌病合并妊娠发生严重产后出血的几率可达25%。本研究中弥漫型及局灶型子宫腺肌病较对照组发生产后出血、难治性产后出血、输血的风险均明显增高,ICU入住率也随之明显增高,故对子宫腺肌病合并妊娠的围产期管理,均应做好产后出血的预防和有效处理预案,而无关型别。

3.1.5 初产剖宫产

因子宫腺肌病合并妊娠并发前置胎盘、胎盘早剥、重度子痫前期等严重产科并发症增多,从而导致剖宫产发生率增加[18],同时由于胎盘浅着床,胎盘血流低灌注等引发胎儿窘迫增多,急诊剖宫产增加。多项研究认为子宫腺肌病较非腺肌病合并妊娠剖宫产发生率明显增加[3-4]。本研究中弥漫型及局灶型子宫腺肌病较对照组发生胎儿窘迫、初产剖宫产的风险均明显增加,而并未增加羊水过少的发生,故子宫腺肌病合并妊娠经阴道分娩过程中,需警惕胎儿窘迫及急诊剖宫产的发生,在选择分娩方式时需根据母儿具体情况进行综合研判。同时,本研究中弥漫型及局灶型子宫腺肌病较对照组辅助生殖的比例高,也是导致孕产妇倾向于选择剖宫产的因素之一。

3.2 本研究的局限性

由于本研究是回顾性研究,部分病例数据不完整未纳入研究,未来有待于进行前瞻性队列研究,并建立多中心研究,以提高样本量,减少选择偏倚。本研究尚未分析子宫腺肌病患者妊娠前使用药物及不同药物治疗方案是否对妊娠结局有影响,有待将来进一步探讨。

综上所述,子宫腺肌病合并妊娠增加了胎盘异常情况及产后出血的发生,明显增加初产剖宫产率,而不同类型子宫腺肌病对妊娠所产生的影响又不尽相同,特别是弥漫型子宫腺肌病的危害更大。子宫腺肌病应纳入高危妊娠管理,提高诊疗及随访规范性,必要时给予积极干预,以减少产科并发症,提醒临床医生对子宫腺肌病妊娠患者需进行全程管理,对有生育要求的子宫腺肌病患者的孕前评估、妊娠期管理及分娩方式的选择予以充分重视[6]。