扶正祛邪法治疗膀胱癌经验浅析

2023-10-25华艳张爱琴

中国现代医生 2023年25期

华艳，张爱琴

扶正祛邪法治疗膀胱癌经验浅析

华艳1，张爱琴2

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省肿瘤医院中医科，浙江杭州 310005

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，现代医学以手术、术后膀胱灌注化疗和局部放疗为主要治疗手段。中医药辨证治疗膀胱癌效果显著。膀胱癌多因膀胱气化功能失调，湿、热、瘀等邪毒聚集所致；其病性总属本虚标实、虚实兼杂；临床中多见脾肾亏虚、肝肾阴虚、膀胱湿热、瘀毒内阻等四种证型，临证主张扶正补虚、适时祛邪，倡导中西医结合分阶段治疗，温补脾肾、滋阴益肾、清热利湿、解毒化瘀等是治疗膀胱癌的主要治法，并附医案一则，以资佐证。

膀胱癌；中医药治疗；名医经验

膀胱癌作为泌尿系统恶性肿瘤之一，是全球第十大常见癌症[1]。据统计，我国男性膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第7位，是女性的3.8倍，居我国男性泌尿生殖系统肿瘤首位，且近年来发病率呈现逐年增长趋势[2]。膀胱癌主要临床表现为血尿、排尿困难、膀胱刺激症状、尿潴留、腰部疼痛，晚期出现体质量减轻、肾功能不全、骨痛等症。现代医学诊疗早期膀胱癌以手术切除为主，根据术后病理结合化疗或放疗来防止肿瘤转移和复发[3]，但术后常出现肠梗阻、泌尿系感染、肾功能损害等并发症[4]，化疗药物的不良反应也影响患者的生活质量。

1 病因病机

中国传统医学并无明确提出有关膀胱癌的病名，但依据其血尿、排尿困难等典型临床症状，现代医家多将其归属于尿血、血淋、癃闭等范畴。张亚强认为膀胱癌病机为正气不足，气郁血瘀痰凝及脏腑蕴毒[5]。郭利华从脏腑功能着手，认为肾气亏虚是致病之本，肝气郁结是重要病因，湿热瘀毒为致病之标[6]。蔡美认为膀胱癌多为虚实夹杂之证，以脾肾亏虚为其本,邪热瘀毒互结于下焦为其标，日久形成肿块[7]。张爱琴根据多年临床诊疗膀胱癌经验，结合中医古籍和现代医学对膀胱癌危险因素的研究，对膀胱癌病因病机做出归纳并提出新的认识。有关该病的记述最早见于《素问·四时刺逆从论》：“少阴有余······涩则病积，溲血。”膀胱癌病因可为接触芳香胺或长期吸烟等外邪，遗传性疾病所致的脾肾先天不足，或后天恣情纵欲、劳累过度、久病等而致脾肾亏虚，脾失运化水湿功能，肾失气化蒸腾功能，酿湿生热或复感湿热之邪，蕴结成毒，又气滞血运受阻，瘀血阻络，下结膀胱发为本病。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故认为膀胱癌有形肿块的形成，究之于膀胱气化功能失调，湿、热、瘀等邪毒聚集；其病性总属本虚标实、虚实兼杂，其中本为正虚，标为邪毒。虚证多见脾肾亏虚、肝肾阴虚，实证多见膀胱湿热、瘀血阻滞。患者发病之初标本有异，应针对膀胱癌发病的病因病机与伤及脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重辨证论治，立足“扶正补虚，攻补兼施”的原则，提出健脾化湿、清热利湿、解毒化瘀等具体治则，正本清源，行之有效。

2 治疗原则

2.1 扶正补虚，重“后天之本”

基于“正气存内，邪不可干”的中医基本理念，对中医药论治肿瘤中扶正与祛邪的主次问题，始终认为扶正固本是论治肿瘤的根基，正气的盛衰是膀胱癌发生与否的决定性因素，扶正亦可为祛邪创造条件。《金匮要略》有云：“四季脾旺不受邪。”脾胃为气血生化之源，后天之本。脾主升清，胃主降浊，气机调和则脾胃合，正气盛，邪气不可干；气机升降失常，脾胃失合则水液代谢失常，停聚生湿，血运不畅则凝滞，瘀血乃生。临床论治肿瘤主要以四君子汤为基础。其中君药人参大补元气，健脾和胃；配以苦温之白术，健脾燥湿以助运化；佐以茯苓淡渗利湿，健脾宁心；炒白芍柔肝缓急，兼以益脾。

膀胱癌临床辨证论治常见脾肾亏虚证和肝肾阴虚证两种基本证型。①脾肾亏虚证：临床多表现为间歇性无痛性血尿，或腰背酸痛，神疲乏力，伴纳呆食少，便溏，舌淡红、苔薄白，脉沉细或沉缓。治宜温补脾肾，临证常用太子参、茯苓、白术平补脾胃之气，山药、麦芽、山楂增强健脾行气之效，再加制黄精、枸杞子、女贞子、墨旱莲等入肾经、膀胱经的药物滋肾益精。②肝肾阴虚证：临床多见无痛性肉眼血尿，五心烦热，头晕耳鸣，消瘦，口干口渴、便干，舌质红、少苔，脉细数。治宜滋阴益肾，临证常加熟地黄、山茱萸、山药等滋养肝肾。若阴虚明显加用沙参、麦冬等滋阴，若热重加用金银花、菊花等清热。同时，滋阴药物不可用量过大，组方时滋补之品不可过腻。

2.2 适时祛邪，着重化湿邪

膀胱为水腑。《类经》云：“膀胱为三焦之下泽，津液所聚，故曰州都。”《金匮要略》云：“热在下焦者，则溺尿血。”《医学心悟·热淋》云：“淋者······大抵由膀胱经湿热所致。”归属于尿血、淋证的膀胱癌在发生发展过程中，湿、热之邪是病机关键，故在诊疗过程中主张根据不同病机，三因制宜，提出清热利湿、解毒化瘀等具体治则。

临床辨证论治膀胱癌，其邪实证可分为膀胱湿热证和瘀毒内阻证。①膀胱湿热证：多见尿血、排尿时灼热疼痛，下肢水肿，伴心烦口渴，夜寐不安，舌质红、苔黄腻，脉弦数或滑数。治宜清热利湿。临证多加用金钱草、海金沙、车前子等甘寒药物清热利湿通淋。②瘀毒内阻证：临床多见血尿，或尿中夹血块、腐肉，尿有恶臭味，小腹坠胀疼痛，并可触及肿块，伴面色萎黄，乏力，舌质黯有瘀点或瘀斑，脉沉细无力。治宜活血化瘀，解毒散结，可加用三七、茜草等化瘀止血药物。同时张教授认为活血化瘀之药不可过用，避免伤阴，临证常酌情加用白芍、当归、郁金等药物兼以养血敛阴。

2.3 分段论治，中西医结合

现代医学中膀胱癌有外科手术、化疗、放疗等治疗手段，中医辨证与西医辨病相结合，分阶段论治膀胱癌可取得更好疗效。对未经手术治疗、有形之癌肿仍在的患者，可加用解毒抗癌、消肿散结的药物，临证常用蛇六谷、猫爪草、白花蛇舌草等以奏清热解毒、散瘀消结之效。其中蛇六谷作为常用清热解毒药物，现代药理学研究证实其抗肿瘤机制可能与抑制肿瘤细胞的增殖、增强细胞免疫、细胞毒性或抗氧化活性等有关[8]。上述三药虽有效，但长期使用恐攻伐太过，以碍正气，应适时选用并严格控制剂量。术后膀胱灌注化疗的患者，临床上常表现为虚实夹杂的症状，应以扶正补虚为治则，增强患者的抵抗力和免疫力以保证化疗过程的顺利进行，同时侧重缓解化疗的不良反应，根据临床症状的不同调整药物类型和剂量。膀胱局部放疗患者常出现放射性损伤，如尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状和排便习惯改变、肠梗阻等消化系统症状，影响患者的生活质量[9]。肿瘤放射治疗的射线总属热毒，耗气伤阴，临证常加用沙参、石斛、百合等滋阴清热药，壮水制火以治本。现代医学治疗结束后定期随访患者，前期因机体损伤严重，多有气血亏虚、正气不足之症，特别是脾胃功能受损，临证侧重顾护脾胃，主用健脾和胃之药，以后天补养正气；后期患者病情总体稳定，此时治疗应以调节机体内环境平衡、维护各脏腑功能、预防肿瘤复发为目的，根据患者体质和日常症状随证施治，调和阴阳。

2.4 疏肝宁心，疏解不良情绪

肿瘤患者临床多见抑郁、焦虑等负性情绪[10]。情志异常则有碍脏腑气机条畅。另外情志内伤也是肿瘤发病的重要因素之一。治病须身心同调，临证加用郁金、玫瑰花、梅花、佛手等药物疏肝解郁、理气和中。若患者有夜寐不佳的主诉，可加入酸枣仁、柏子仁等养心安神，或加龙骨、磁石等重镇安神。同时医患间保持良好沟通，帮助患者及家属调节情绪，指导患者日常生活，提高生活质量，为后续身心康复、回归社会奠定基础。

3 验案举隅

患者潘某，男，75岁，浙江杭州人，首诊日期2020年6月17日。主诉：膀胱癌术后2个月余。患者2020年4月因“血尿1个月余”就诊于当地医院，查彩超提示膀胱占位。后于2020年4月10日在浙江省邵逸夫医院行机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术+双侧盆腔淋巴结清扫+输尿管皮肤造口术。术后病理：浸润性乳头状尿路上皮癌（2.0cm×1.5cm），高级别；浸润累及黏膜下层及前列腺组织；前列腺切缘可见前列腺泡腺癌；淋巴结清扫（0/8）。术后患者因抗拒化疗未行后续西医治疗。首诊刻下：患者精神紧张，面色少华，偶感腰腹酸胀痛不适，便时明显，胃纳差，不欲饮食，夜寐不安，小便色深黄，大便正常，查舌脉见舌淡暗，苔白厚，脉沉细。西医诊断为膀胱癌术后，中医辨病为内科癌病，证属脾肾亏虚证，治以扶正解毒，温补脾肾。拟方：太子参15g、炒白术12g、茯苓15g、佛手10g、焦六神曲15g、炒麦芽15、制黄精15g、山药15g、枸杞子12g、梅花5g、陈皮9g、淮小麦15g、生薏苡仁30g、芡实10g、陈皮9g、炒白芍12g、金银花9g，日1剂，水煎分2次服，共14剂；并嘱其忌食生冷，调畅情志。

二诊：2020年7月2日，患者遵医嘱按时服用上方，诉腰腹酸胀不适较前改善明显，现面色较前红润，神清，精神可，胃纳改善，夜寐易醒，小便较前色淡，大便偏溏量多，舌淡红，舌尖稍红，苔白，脉沉细。处方：上方加用金荞麦30g、百合12g，水煎服，日2次，继服21剂。

三诊：2020年7月23日，患者规律服用上方，现神清，精神可，纳食可，夜寐佳，无明显腰腹酸胀感，小便色清晰，大便偏溏量正常，另诉体力与起病前相比差，舌淡红，苔白，脉细。处方：上方加用制女贞子12g、仙鹤草12g。水煎服，日2次，继服30剂。

按：该患者为老年男性，来诊时正处于膀胱癌根治性切除术后，又行盆腔淋巴结清扫及输尿管造口术，有形之肿块邪毒方去，虽后续未行放化疗，然正气已损，正虚无法进一步祛除余邪。结合其舌脉症状，辨证属脾肾亏虚证。在遣方用药上，根据“扶正补虚，攻补兼施”的原则，选用四君子汤为底方，平补脾胃以扶正气，加用滋肾养阴的药物以温补脾肾；又因患者术后未行巩固性放化疗，故佐以少量清热解毒药以巩固西医治疗、预防复发。四君培后天之本，原方中以人参为君，刻下患者正气尚虚，恐人参力强性猛，故易以补气力缓性平之太子参，健脾益气生津；梅花、佛手、陈皮疏肝理气和胃，调畅脏腑气机；炒麦芽、焦六神曲行气健脾开胃；生薏苡仁、芡实渗湿除痹，兼以补脾益肾；制黄精、枸杞子、山药同入肾经以补肾养阴；又以淮小麦入心经以宁心安神，炒白芍柔肝缓急，金银花清热解毒。全方协调配合，共奏扶正补虚、健脾益气之效。二诊时患者精神状态好转，部分症状好转，原方效验，故守原方，加用金荞麦、百合以清心肺热，养心安神。三诊时患者症状及舌脉明显改善，原方加用制女贞子以增滋肾固精之效，仙鹤草又名脱力草，收敛补虚力效。后随诊，患者乏力明显改善。患者定期复查，未有不适及复发迹象，病情稳定，按期服药以巩固治疗至今。

4 结语

膀胱癌作为临床常见的泌尿系恶性肿瘤，高居我国男性泌尿生殖系统肿瘤首位。中医药尽早介入，中西医相配合可发挥增效减毒作用。总结其治疗膀胱癌患者的经验，膀胱癌病机为正气亏虚，脏腑功能失调，气滞而痰、瘀、热等邪毒聚集；治疗上主张扶正补虚、攻补兼施，调畅脏腑气机，根据患者具体症状辨证分析，适时祛邪；临床诊治时在缓解癌症不适、降低术后复发率、提高生活质量等方面收效显著，拓展了中医药辨证论治膀胱癌的思路。

[1] BRAY F, FERLAY J, SOERJOMATARAM I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2018, 68(6): 394–424.

[2] 李辉章, 郑荣寿, 杜灵彬, 等. 中国膀胱癌流行现状与趋势分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(3): 293–298.

[3] 董兴, 陈继峰. 膀胱癌诊疗的研究进展[J]. 中外医学研究, 2022, 20(3): 177–181.

[4] 李鹏, 李庆文. 根治性膀胱切除术后早期并发症及危险因素分析[J]. 现代肿瘤医学, 2017, 25(21): 3479–3482.

[5] 尹学来, 刘海华, 高筱松. 张亚强治疗膀胱癌临床经验[J]. 山东中医药大学学报, 2016, 40(3): 253–255.

[6] 邱景, 冯蓉, 王英, 等. 导师治疗膀胱癌临床经验探析[J]. 云南中医中药杂志, 2022, 43(4): 92–95.

[7] 孙凯廷, 蔡美. 蔡美治疗膀胱癌经验[J]. 湖南中医杂志, 2019, 35(4): 32–33.

[8] 邹温园, 戈欣, 范小秋, 等. 蛇六谷抗肿瘤的临床应用与作用机制[J]. 世界中医药, 2019, 14(7): 1911–1914.

[9] 刘仙明, 郭建平, 王晓燕, 等. 立体定向放疗或三维适形放疗治疗膀胱癌疗效与并发症分析比较[J]. 泌尿外科杂志(电子版), 2015, 7(3): 50–54.

[10] 潘琼, 孙青, 牛魏魏, 等. 中医护理干预对肿瘤患者化疗期间负性情绪及护理满意度的影响[J]. 中国药物与临床, 2021, 21(5): 857–859.

（2023–03–01）

（2023–07–27）

R249