梁宝仪基于中医肺-脾-肠轴理论治疗小儿便秘经验

2023-10-24王雪玲梁宝仪

新中医 2023年18期

王雪玲，梁宝仪

深圳市罗湖区中医院，广东深圳 518000

小儿便秘是指患儿大便干燥、硬结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或虽有便意而排出困难的一种疾病[1]。临床上常将小儿便秘分为功能性便秘与器质性便秘2 种，以功能性便秘多见。病程超过6 个月的便秘又称为慢性便秘[2]。小儿便秘的发生不仅会引发痔疮、肛裂等肛周疾病，还会导致精神焦虑、营养障碍、胃肠功能紊乱和免疫功能降低等不良后果，严重影响患儿的健康成长[3-4]。目前西医治疗小儿便秘常选用促动力剂、缓泻剂、益生菌等药物，但疗程长、复发率高[5]。从中医整体观念和辨证论治的角度出发，运用中医药治疗小儿便秘可取得较好的临床疗效[6-8]。广东省深圳市罗湖区名中医梁宝仪教授出自中医世家，从医近五十载，熟读经典，广罗博采，在临床辨治儿科疾病方面有丰富的经验及独到的见解，其擅用中医肺-脾-肠轴理论指导儿科临床诊治疾病，尤其在慢性病方面，常获佳效。笔者有幸侍诊左右，获益甚多，兹将梁宝仪教授运用中医肺-脾-肠轴理论治疗小儿便秘的经验分享如下，以供同道参考。

1 病机特点

1.1 两脏相关肺居于上焦，乃五行金主，是主持一身之气的重要脏器。首先，肺主呼吸之气，吸入清气，呼出浊气，调节全身之气。其次，肺主宣发和肃降。肺气宣发可排出体内浊气；肺气可将脾运化的津液、水谷精微输送全身，外达皮毛；肺气还能宣发卫气，调节腠理之开合，将代谢后的津液化为汗液，排出体外。肺气肃降可吸入自然界的清气，下纳于肾；将脾传输至肺的水谷精微向下布散于其他脏腑，并将津液下输于肾；清肃呼吸道的异物，使呼吸道保持通畅。最后，肺气通调水道，调节人体水液敷布、运行和排泄，若肺气升降有序，则水道畅通，津液输布如常，体内水湿难聚，痰饮病邪不生。因此，肺病必不离肺气失调。脾位于中焦，属五行中土，谋其功以专运化一职。所谓运化，一则运化水谷，供养全身；二则承载水液运化。因此，脾脏之病，多责之运化失常。从五行相生来看，脾土生肺金，脾肺互为母子。生理上，脾气运化水谷精微上输于肺，前者对后者有助长和滋生的作用；病理上，子盗母气，母病及子。从气的生成和水液代谢来看：一则肺吸入清气，清气与脾气运化的水谷精微聚于胸中，生成人体重要的宗气；二则肺气通调水道，与脾气运化水液协同，保证水液正常输布、代谢。若肺气通调、脾气健运，则水湿、痰浊等邪不易罹患。由此可见，肺脾两脏紧密相关，而这种紧密相关是靠气主导而成。

1.2 脏腑相及肺居上焦，大肠位下焦，两者均在五行属金，可谓是同气相求。在经脉络属上，肺经向下，联络大肠，是为表里相关。肺主气，大肠传导糟粕，大肠若病常伴有肺气失调，肺气失调也常伴大肠的传导失司。脾与胃均居中焦，同属五行中土，在经脉走行上，胃经联络于脾，脾胃为表里相关。脾主运化，胃主受纳，脾胃同为后天之本、气血化生之源。脾气主升，则水谷精微得以输布，胃气主降，则水谷及其糟粕得以下行，两者相反相成。胃失和降则脾必失健运，反之亦然。肺经本起于中焦，再向下联络大肠，而中焦又为脾胃所主，然经络里流转的是各经络之气，其承载着各脏腑的功能。《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃。”李东垣《脾胃论》曰：“六腑受气于胃。”可见胃为人体肠腑之大主，肺与肠腑、脾与肠腑之间紧密相及。

1.3 肺-脾-肠轴《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人。”《类经·脏象类》曰：“精、气、津、液、血、脉，无非气之所化也。”可见气是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质。《医学六要》有言：“气为动静之主。”运动是气的根本属性，气运动失常则无法推动人体的生命进程，使人体出现病理状态。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”《景岳全书·论调气》曰：“盖气有不调之处，即病本所在之处也。”可知肺与脾的紧密关系正是靠气而主导，肺与肠腑、脾与肠腑之间亦不离其气的功能主导。小儿体禀稚阴稚阳，形气皆未充盛，故肺脾常不足。小儿腠理不密，肌肤疏松，易感寒热，若调护不慎，肺气就会受到侵扰，导致宣降不畅，引发肺系疾病。小儿又是纯阳之体，生机盎然，然其脾本不足，肠胃脆薄，若喂养不当，则脾气失健，丛患脾系疾病。《温病条辨·解儿难》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变。”说明小儿为病容易衍生其他相关脏腑病证。鉴于此，根据肺与脾、肺与肠、脾与肠等各脏腑之间的联系，再结合小儿特殊的生理、病理特点，形成了以肺-脾-肠为构架、气的运动为调节点的一种循环无端、不可分割的网路，梁宝仪教授称之为肺-脾-肠轴理论。

1.4 基于肺-脾-肠轴理论的小儿便秘发生机制便秘的病变部位在大肠，结局是大肠传导功能失常。梁宝仪教授从中医肺-脾-肠轴理论解析小儿便秘的发生机制，认为其是靠气在主导推动，并涉及上、中、下三焦之气，即三焦气机失调，具体为肺气郁闭、脾气失运、肠腑气结。其发生、发展有2 种趋势：一，若病从肺系而来，则由肺气失调而起，随之衍生脾气失健，胃气失和，大肠失于传导，糟粕丛生，发生便秘；二，若病从脾系而来，则随脾气失运而起，由之衍变肺气失调，胃气失和，大肠传导无功，则生糟粕，发生便秘。

2 治则治法与遣方用药

梁宝仪教授治疗小儿便秘立足三焦，以调气为主，治疗大法为开宣肺气、培土健运、散结通腑。其认为，小儿脏腑娇嫩，容易罹患疾病，然又脏气清灵、易趋康复，且小儿便秘以气机失调为发病之机，气本就轻薄无形，故开宣、健运、散结三法当以平和方是正理。其根据多年临证经验总结，以药对形式阐释每一种治法，并自拟调气疏秘方（由苦杏仁、桔梗、白术、五指毛桃、莱菔子、厚朴、生地黄、甘草等药物组成）治疗小儿便秘，常获良效。其中开宣肺气之法选用苦杏仁-桔梗药对，培土健运之法选用白术-五指毛桃药对，散结通腑之法选用莱菔子-厚朴药对。研究表明，脂质成分具有润肠通便作用[9]。苦杏仁富含油脂，有润肠、降肺气之效。桔梗是肺经的引经药，其性散上行，可载苦杏仁达于上焦，又长于宣肺，与苦杏仁宣降相宜，共开肺气，两者配伍有提壶揭盖之效力。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也。”肺若失调，理之必揭盖而起。白术甘、苦、温，归脾、胃经，甘则补中益气，苦则燥湿健脾。《汤液本草》述白术“缓脾生津去湿，渴者用之”可见白术尚可利水生津，与“脾为胃行其津液”相呼应，可谓是健运中焦的首选药。五指毛桃性味甘而微温，归肺、脾经，具有健脾补肺之效。药理学研究表明，五指毛桃在促进胃肠运动方面作用效果突出，若是胃肠功能障碍者，用五指毛桃替代黄芪或可达到更好的效果[10]。莱菔子性平，归肺、脾、胃经，善消食除胀、下气化痰，并兼顾下焦之气。厚朴性温，归脾、胃、肺、大肠经，有下气散结、燥湿化痰之效，既可下有形实邪，又可除无形痰湿。药理学研究表明，厚朴酚对胃排空和胃肠推进运动可产生双向调节作用，可用于治疗消化系统疾病[11]。上6 味同用药性偏温，久温则燥，燥胜则干，故需滋阴润下之品反佐其性，因此加用生地黄大补阴液而不滋腻，可滋阴润肠。清·陈修园治疗老年性便秘时就喜用生地黄等养阴药[12]。药理学研究表明，地黄中含有三萜类、黄酮类等化合物，对胃肠黏膜有保护作用[13]。甘草调和诸药之性，以缓和而通便。

3 日常调护

研究显示，关注可改变的危险因素有助于功能性便秘的治疗[14]。儿童功能性便秘的发生除与膳食纤维、饮水、活动、排便训练等因素有关外，还与家庭的育儿行为、父母心理等因素密切相关[15]。因此，梁宝仪教授对于便秘患儿常给予悉心的指导，比如饮食方面，常告知家长要注意小儿脾本不足、肠胃脆薄，平素喂养勿多、寒、杂，更不能不加节制，暴饮暴食，同时注意进食时应保持专注，放下玩具、关闭电视等，养成良好的饮食习惯。运动方面更是亲身教练“餐后通秘操”。该操简便易学，安全有效，分为3 个步骤。第一步抬肩、吸气、收腹、呼气、沉肩、放腹，循环1 min，主要是调节三焦气机周运全身；第二步坐卧摩腹，顺逆交替，循环3 min，主要是促进饮食进一步消化吸收；第三步提臀、屈膝、扎马步，每分钟30 次，主要是助力糟粕排出。此外，还注意进行患儿情志疏导、家长育儿观念的改善等。

4 病案举例

许某，男，8.5 岁，2022年12月10日初诊。主诉：反复排便困难1年余。1年余前患儿出现排便困难，表现为大便五六日一行，每行半小时之久，大便量少、如羊屎状。多次就诊于外院，诊断为小儿便秘，给予乳果糖口服液、双歧杆菌三联活菌肠溶片口服及开塞露塞肛治疗。短时间内症状有所缓解，但停药后易反复。期间曾至外院肛肠科就诊，诊断小儿便秘合并痔疮。为求中医药治疗而来深圳市罗湖区中医院就诊。刻下症见：体型偏瘦，面色苍黄，少许鼻塞，伴流清涕，张口呼吸，注意力欠佳且好动不自制，纳差，口气臭秽，寐时打鼾，小便调，舌红、苔白，脉细且弦。中医诊断：小儿慢性便秘。证属三焦气机失调，即为肺气郁闭、脾气失运、肠腑气结。治以开宣肺气、培土健运、散结通腑，以调气疏秘方加减治之。处方：生白术15 g，苦杏仁、防风、生地黄、五指毛桃、莱菔子各10 g，厚朴8 g，桔梗、甘草、辛夷各5 g。7 剂，水煎服，每天1 剂，早晚分服。并叮嘱饮食节制，配合餐后通秘操，顺其自然，无需勉强。

2022年12月17日二诊：患儿大便秘结情况有所好转，现三四日一行，便量增多，仍较干结，但排出不似羊屎，仍鼻塞，未再流涕，余症同前。予一诊方加减。处方：生白术20 g，五指毛桃、生地黄各15 g，苦杏仁、防风、白芍、莱菔子各10 g，厚朴8 g，桔梗、甘草、辛夷各5 g。10 剂，水煎服，每天1 剂，早晚分服。

2022年12月27日三诊：患儿大便易解，两日一行，量中、成条，仅初头稍干，面色好转，无鼻塞流涕及张口呼吸，注意力较前集中，可随意识安坐片刻，纳可，无口气，寐安，稍伴打鼾，舌淡红、苔薄白，脉细而稍弦。继续予上方加减，处方：生白术15 g，苦杏仁、白芍、生地黄、五指毛桃、莱菔子各10 g，厚朴8 g，桔梗、甘草各5 g。7 剂，水煎服，每天1 剂，早晚分服。嘱患者大便如常后无需再来诊，只需顾护日常即可，后再无来诊。

按：本案患儿便秘日久，表现为大便五六日一行，每行半小时之久，大便量少且质如羊屎，这是肠腑气结日久所致。患儿体瘦、面黄、纳差、口气臭秽、舌苔白、脉细均为中气运化失常所致。鼻塞、流清涕、张口呼吸、寐时打鼾是肺气郁闭不宣所致。治当立足三焦，以调气为主。方选调气疏秘方加减，方中苦杏仁、桔梗开宣肺气，生白术、五指毛桃培土健运，莱菔子、厚朴散结通腑，生地黄滋阴防燥、润肠通腑，甘草调和诸药之性，如此三焦共调。另患儿病程中有注意力欠佳且好动不自制的表现，是肺气失调，外风侵袭所致。故一诊时，加辛夷、防风以祛外风。二诊时，便秘虽有好转，流涕缓解，但余症未见改善，推断是脾气失运太过，导致虚而木乘，木旺生内风，再加外风侵袭，共致风盛则动难自制，故增生白术、五指毛桃用量，加强脾气健运之力，添白芍以柔肝，配合防风，平熄内外风动，同时注意药物之间的燥湿不济，加生地黄用量以防温燥导致便秘改善无功。三诊时，诸症均缓，仅脉稍有弦象，此是内风未缓之象，故在一诊基础上去辛夷、防风，续用白芍柔肝木以熄内风。三诊之后肺气得宣、脾气健运、肠腑气顺，故病向愈。