基于优质中医药资源共享的“互联网+医疗”在县域城乡一体化中的应用研究※

欧阳德群,骆志刚,陈 明

(1.湖南省永州市人民政府,湖南永州 425000;2.国防科技大学,湖南长沙 410073;3.湖南省永州市中医医院,湖南永州 425000)

中医药要走向世界,要加快发展“互联网+医疗健康”。实施“互联网+中医药健康服务”行动(《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》)[1],将中医药与人工智能、互联网技术融合,利用智能科技传承中医经典,促进中医行业数据标准化,能提高基层医疗的中医诊疗能力,进而在一定程度上解决老百姓“看病难、看病贵”难题。中医药在乡村振兴中大有可为,中药材产业的不断扩大与升级,为乡村振兴带来了重要抓手,成为促进农业农村经济发展的重要支撑。然而,现阶段在县域城乡中医药医疗服务推广的过程中,也出现不少难题。

1 优质中医药资源共享的县域城乡一体化中存在的问题

1.1 专业的中医大部分集中于城市,难以下沉到县域城乡中,中医从业人员难以辐射到乡镇,县域乡镇中医药人才缺乏 改革开放后,国家给予农村医疗卫生服务很多政策性支持。2006 年,中央拨付近27 亿元国债资金用于县、乡、村三级医疗卫生基础设施建设。2012年,《关于农村卫生机构改革与管理的意见》出台,明确规定村卫生室和乡镇卫生院的职责,尝试从职能上优化农村基层卫生服务机构[2]。尽管如此,农村卫生资源总体匮乏、卫生服务可及性低的现状仍然无法在短时期内得到改进。2012年,《政府工作报告》宣布中国“基层医疗卫生服务体系基本建成”。这是巨大成就,但仍面临巨大挑战。实际上,欠发达地区或偏远农村地区的三级卫生服务网络体系比较粗糙。村级卫生机构由于受到各种条件限制,发挥实际的作用微弱。此外,城市化进程的加速也导致了中医药资源向城市的大规模聚集,城市亦成为中医药发展的中心,且随着科技和医学的发展,中西医结合的趋势已经越来越明显。乡镇医院虽然也使用中医药进行治疗,但是由于专业人才的不足,中医药的应用效果存在争议,治疗效果受到限制。县域乡镇中医药人才普及的难度极大,且缺乏相关指导政策和资金支持等;医疗相关(尤其是中医药)的从业人员,难以辐射到乡镇各地,县域乡镇中医药人才缺乏[3]。基层中医药服务水平不高,优质资源布局不均衡,难以满足人民群众对高质量中医药服务的需求。

1.2 在乡镇推行“互联网+”和人工智能医疗力度不够,技术手段不足,老百姓难以获取优质的中医药资源传统的医患面对面诊疗模式受空间限制,医生通常只能针对本地区的患者提供服务,而优秀的中医药资源多集中于一线城市,中医药资源分配不均衡使得其他城市特别是广大农村地区的老百姓很难获取优质的中医药资源。在这种情况下,互联网医疗、人工智能医疗就有了大显身手的舞台[4]。然而,目前乡镇推行“互联网+”和人工智能医疗力度还不够,技术手段也不足,老百姓难以获取优质的中医药资源。首先,乡镇卫生院及村卫生室中医医疗资源匮乏,加上基础设施的限制,乡镇卫生院严重缺乏高端的医疗设备和技术,导致医护人员的技术水平和医疗条件处于相对落后的状态,也导致在乡镇推行“互联网+”和人工智能医疗时,技术的应用难度增加。其次,乡镇老百姓对“互联网+”和人工智能医疗的接受度相对较低。在农村地区,老百姓普遍缺乏关于“互联网+”和人工智能医疗的了解和认知。在乡镇推行“互联网+”和人工智能医疗时,必须先深入解释这些新技术的优势和应用场景,增加老百姓的认可度和接受程度。经济因素也有可能成为制约乡镇“互联网+”和人工智能医疗的因素。在现有的资源条件下,实现中医药资源的“互联网+”化和人工智能化,也需要更多的经济支持和投入。

1.3 优质中药材供应难以保障县域乡镇需求 当前县域范围内,乡镇村级卫生室难以基本维持一个有质量的中草药药房。乡镇维持中药药房代价高,效益差,中药质量难以保证,药房煎熬方法不当导致药效不高,进一步导致中医药医疗效果下降,患者和医生使用中医药的意愿降低,难以进入良性循环[5]。此外,优质中药材供应难以保障主要有以下4个方面原因:①中药材的生长环境受到诸多因素的影响,如气候、土壤、水源、灾害等,这些不可预测的因素会对中药材的生长质量产生影响;②由于传承的技艺和经验不同,中药材品质在很大程度上依赖种植者的技术水平,这也使得中药材的质量优劣不一;③中药材的加工过程也受到工艺、设备和技术等多种因素的影响,加工不当或者在加工过程中出现失误都可能影响中药材的质量和有效成分含量;④中药材的市场需求较为分散、多元化,而且地域性强,导致中药材供应链的链条较长、信息不对称,使得中药材的需求和供应之间存在一定的矛盾和不确定性。建立健全县域以上的中药材市场,提高中药材的品牌效应,引导并发展种植、加工、销售等产业,为中药材产业提供政策上的支持和保障,是解决中药材供应链不可控问题的关键。这也是中医药优质资源在县域城乡一体化应用中面临的亟须解决的问题[6]。1.4 县域经济中道地中药材生产,没有纳入中医药生产使用和服务的体系之中 受多种因素的影响,目前中草药的产业化生产程度还相对较低,在中草药的生产种植、供给、经营、销售等环节并未形成系统化、规范化的管理体系[7]。在现有模式下,中药材种植多为个体,种植力量欠缺,难以结合市场需求合理调节中草药生产结构及销售模式,无法及时准确地把控市场信息。加上缺乏政策扶持及社会相关企业的引导帮助,中药材生产经常出现产量增加但销量滞后的现象。乡村中药材生产和使用的传统方式一直存在,但在现代中医药生产和服务体系中,没有得到充分的认可和利用。乡村中药材生产的规模较小,生产技术水平和品质难以得到保证,无法与中药生产企业对接。中医药服务主要依靠医院和门诊,乡村中医药师的数量和能力也难以满足需要,也在一定程度上限制了乡村中药材的推广和使用。其次,现代医学技术在某些领域取得了重大进展,许多人更愿意选择西药进行治疗,并对中药的功效产生怀疑,这也限制了人们对中药的认可和使用。此外,由于缺乏现代化生产和管理技术,乡村中药材的品质和安全问题也无法得到有效解决,这也进一步妨碍了中药的推广和使用。最后,由于乡村中药材生产在价值链上的位置低,利润较低,政府和企业对其的支持力度也较小。对于中医药企业而言,乡村中药材生产规模小,无法保证生产量和品质,加之成本较高,不能形成竞争力,因而对其也缺乏利益诱惑。当前,对于以上问题的应用对策研究,缺乏切实有效的成果。方洁[8]观察县域一体化对推进农村三级医疗服务体系的整合作用,发现3年间县级医院发展迅速,乡镇卫生院略微增长,村卫生室逐年减少,基层医疗服务能力和水平仍有待提升。黄倩倩[9]以温州市中西医结合医院为龙头,联合周边基层社区医院,形成松散型一体化的中医医疗联合体服务体系,将智能化技术运用于医联体的建设中,在一定程度上提升了中医基层服务能力,解决了部分患者看病难、看病贵问题。方洁[8]对于县域一体化的研究未能有效结合智能化手段,使县域一体化管理和运行大打折扣。黄倩倩[9]对中医“医联体+智能化”研究,未能形成县域城乡一体化,联动效果不好,这两篇文献均未能讨论优质中药材供应链不可控问题,无法保障县域乡镇需求,也没有将县域经济中道地中药材生产纳入中医药生产使用和服务的体系中。张然[10]以道地中药材供应链质量管理难题为切入点,从消费者和生产者两个角度,开展基于“互联网+”的道地中药材供应链质量管理优化研究,认为该手段能极大地提升优质中药材供应链效率,提高农民的收入,但其未能将中医药诊断服务考量其中。

本文以湖南中智微医科技公司研制的“互联网+”平台“中医宝”(见图1)为例,研究优质中医药资源共享的“互联网+医疗”在县域城乡一体化的应用。其突出特点是,以应用为导向,真正面向上述问题开展研究。目前,其成果已应用于永州市实际工作中。

图1 中医宝诊断平台工作流程图

2 优质中医药资源共享的县域城乡一体化的方案研究——以永州为例

中共永州市委、市政府高度重视中医药创新发展,根据《关于促进中医药传承创新发展的实施意见》[11],在全省率先召开市中医药大会,创建国家中医药综合改革示范区,市政府工作报告将5G 人工智能中医诊疗平台列为2022年重点项目,要求在全市推广实施,促进基层中医药服务能力全面提升。永州市率先使用人工智能中医诊疗平台,并在零陵区、蓝山县实施试点成功,充分显示了中医药智能化的巨大优势和成效,具体实施方案如下所述。

2.1 建机制,聚合力,汇聚中医药发展新动能

(1)建立推进机制 永州市零陵区、蓝山县坚持以深化医药体制改革为抓手,以传承创新中医药发展为己任,分别成立了由区长、县长任组长,区县政府分管联系领导任执行副组长的领导小组,区县卫生健康委员会、财政局、发展和改革委员会、工业和信息化局、医疗保障局及全区县所有医疗机构共同参与,形成“一盘棋”推进的工作机制。

(2)建立管理机制 零陵区以中医院为纽带,蓝山县以中心医院为纽带。零陵区在全省率先构建区县、乡、村“5G+”中医药三级健康服务网络,打造中医药医共体,形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗新格局,实现零陵区16所乡镇卫生院、社区卫生服务中心、134个诊所、299个村卫生室的中医药服务一体管理[12];蓝山县通过“建圈”“强基”“牵头”“提能”等体制机制建设,打造15min中医药便民服务圈,投入“真金白银”改造全县15 所乡镇卫生院、209个村卫生室中医馆标准化建设的同时,将中医药智能化诊疗平台一并纳入,开通远程中医会诊和“中医处方流通”,实现“网上看中医”,全部实行中医药服务一体化管理,提升县、乡、村中医药服务能力[13]。

(3)建立激励机制 实行县级中医医院、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、村卫生室三级绩效分配,全面提升医务人员的待遇,提高县乡村中医药服务积极性。村卫生室通过“中医宝”进行诊疗,由医生开具中药处方,诊查费归医生所有,并按中药饮片处方总金额的12%进行绩效分配;乡镇卫生院通过中医宝进行诊疗,开具中药处方,医生按中药饮片处方总金额的12%进行绩效分配;县级中医医院专家提供班外全时段在线服务的,按中医院相应中医师挂号费价格收取挂号费,以挂号费的40%及中药处方总金额的8%进行绩效分配。零陵区基层医疗卫生机构坚持以“患者”为中心向以“健康”为中心转变,注重基层卫生医防融合,依托数字化、智能化的辅助诊疗和随访、信息采集等设备,通过推进优化服务模式、优化服务方式、优化服务环境三大方面的医防智能融合,推动慢病管理服务紧密衔接、上下联动,使当地基层医疗卫生机构取得了显著成绩。先后有4个卫生院被评为全国“群众满意的乡镇卫生院”;1个社区卫生服务中心被评为全国“优质服务示范社区卫生服务中心”;2021年荣获省政府公立医院综合改革真抓实干激励表彰;2022年度在全省基本公共卫生服务项目绩效评价中,零陵区绩效排名为B 类地区第3名[14]。

(4)建立科普机制 通过智能化平台促进中医药文化知识的科普力度,让中医药文化进学校、进乡村(社区)、进家庭,使群众认识中医药、相信中医药、使用中医药,同时把党的方针政策,党风、政风、行风、作风与普及健康知识结合起来,让医务工作者成为老百姓身边的健康守护人。

2.2 强基础,添动力,推动中医药发展新进程

(1)基础建设全覆盖 2021年,零陵区3个区直医疗单位和所有的基层医疗机构实现标准化中医馆全覆盖。比如,零陵区邮亭圩镇中心卫生院通过不断加强自身建设,提高医疗服务质量,改善服务措施,优化、美化医疗环境,现已发展成为占地面积15亩,开设病床99张、医技科室13个,有卫生技术人员67人的集医、防为一体的综合性中心卫生院,能开展中医内科、外科、妇科、儿科、急诊等多项专科技术。邮亭圩镇中心卫生院2021年门诊人次约65000人,相比上年增长95%;住院人次约3950人,增长80%;医疗业务服务收入增长130%。邮亭圩镇中心卫生院仅是整个零陵区基层卫生发展的一个缩影。2022年,蓝山县新圩卫生院中医科诊疗患者及中医药收入较上年增长163.0%。

(2)设备配置全覆盖 零陵区为基层医疗机构配备脉采仪、脉复仪、舌苔仪、平板电脑等中医药服务设备,增加远程教育终端、智慧诊疗终端、远程问诊端、5G 网络等软硬件资源,提升乡村卫生机构的中医药服务能力,实现“建设同步、技术同质、服务同优”的目标,筑牢中医服务网底。零陵区区乡医疗机构均有独立的中医诊疗室、中药房、针灸理疗室、煎药室等,并配备相应的电针、刮痧板、烤灯、理疗床等中医设备,可规范开展中药饮片、针灸、推拿、小针刀等10种以上的中医药适宜技术;村卫生室均能开展针灸、火罐等中医药适宜技术4项以上,32%的村卫生室设有中药柜,100%的卫生室有中成药,中医药服务已基本满足乡镇级、村级常见病、多发病的基本医疗和预防保健,同时大大降低了全区重大慢性病致残率、死亡率及抗菌药物使用率、药费和药占比、群众就医负担。蓝山县通过智能化平台建设,实现针灸、推拿、康复、中药饮片、中成药等一体化服务,建成“中医药特色诊疗中心”“蓝山县医共体中药共享配送中心”,为群众开通中药处方、取药代煎、配送到家等优质服务[13]。

(3)人才培养全覆盖 通过智能化平台实行线上线下培训、跟师学徒等培养基层中医药专业技术人员,促进学科建设,提升中医药服务能力。如全市各县市区开展中医人才引进和培训,成立省、市级名中医工作室19 个,培养基层中医药从业人员280 余人,自2021年以来共开展8期中医适宜技术培训,共培训发放结业证书1000余人。蓝山县通过智能化诊疗平台聘任省市级名中医建立“智能化名中医工作室”;2022年县中医院心病科和急诊科获评湖南省中医重点专科,全面提升了中医药技术水平和服务能力。

(4)医防融合全覆盖 智能化平台促进了中医药与公共卫生全面的医疗和防疫融合。无论是慢病、老幼孕群体的健康管理,还是疫情防控,智能化平台为“足不出户”的群众提供了亟须的“粮食和弹药”,对慢病患者给予及时的治疗、康复指导与问询,将中医药治未病的理念融入健康维护和疫病防控全过程中,以健康为中心的服务理念,实现“上有慢病监测,下有慢病应用,囊括全病种、覆盖全人群、监控全周期”的网络化慢病管理,做到“院内诊疗应用、社区预防复健”。例如,零陵区卫生健康局要求各级医院改变以往“挂号-候诊-就医”的医疗服务流程,建设“候诊-公共卫生服务-就医”的医防融合新流程,患者在就诊过程中,公共卫生人员在工作站负责登记/挂号服务,同时完成预约、签约、建档、体格检查、项目宣传、健教咨询、履约等基本公共卫生服务,以及生命体征测量及分诊工作。零陵区卫生健康局也在2022年基层卫生健康重点工作优秀创新案例征集活动中获全国2022 年“医防协同——统筹疫情防控和基本公共卫生服务典型案例中”一等奖[14]。蓝山县在新冠疫情防控阻击战中,发挥智能化平台优势,为23000例患者提供中医诊疗和煎药上门服务,为减少重症患者和降低病死率作出了突出贡献;建立“治未病和慢病管理中医药平台”,将治未病及慢病纳入中医药健康管理和养生服务之中。

2.3 优服务,增活力,打造中医药服务新模式 零陵区利用中医宝,以需求端为目的,优化中医药服务方式供给,改善服务场景,推动中医药服务模式转变,使传统的“面对面”“望闻问切”服务方式以数据化方式呈现在云平台中。该平台模拟名老中医的辨证治疗的方式,开出智能电子处方,由中医院名医审方、调方,解决基层非中医类医生不能提供中医服务、中医类别医生经验不足的难题,为患者提供更多的健康选择。中医平台还汇集全区各有专长的优质中医资源,为患者提供个性化服务,患者可根据自身实际,通过基层医疗服务点直接享受区级甚至是省市级名中医的中医药健康管理、用药指导、诊疗随访等可视化远程服务。

(1)智能化就诊 智能化中医宝通过云平台和脉采仪、脉复仪、舌苔仪等仪器设备的辅助,使传统“面对面”“望闻问切”服务方式以数据化形式呈现在平台中,可智能模拟名老中医的辨证治疗方式,开出智能电子处方,再经县级中医院审方、调方,实现开方。该平台目前汇集了5000余首中药方剂,解决基层非中医类医生不能提供中医服务、中医类别医生经验不足的难题,为患者提供更多健康选择。实施智能化就诊,使小病、慢病、康复期患者不用到县级医院即可找到县级及以上的中医师看病,进而减轻患者精神和经济上的负担,使真正的优质资源下沉到患者身边,让群众方便看中医。

(2)便捷化配送 零陵区建立县区级煎配药中心“共享药房”,蓝山县建立“蓝山县医共体中药共享配送中心”,实行中药材统一采购、统一监管、统一储藏、统一煎煮、统一把关,确保了中药品质和煎熬标准,还解决了基层中药房缺药师审方和管理成本太大及浪费的问题,实行中药统一快递配送,24h内送到患者家中,打通了中医药服务“最后一公里”,让群众放心、及时用药。

(3)个性化服务 “5G+智慧中医平台”汇集全区各有专长的优质中医医生资源,为患者提供个性化服务。患者可根据自身实际,“点单”式享受区级甚至是省市级名中医的中医药健康管理、用药指导、诊疗随访等可视化远程服务。如零陵区患者不出门即可以找到县级及以上的中医师看病,急危重症患者可及时得到有效的求诊和安全转诊。零陵区中医医院已连接16个乡镇卫生院、134个诊所、299个村卫生室。蓝山县实行乡村全面连接,以“让基层百姓方便看中医,看上好中医,吃上放心中药”为目的,持续缩小城乡医疗差距。

(4)产业化发展 中医药数字化和智慧中医药一体化建设能有力推进中医药健康产业化发展,加强中医药科技创新体系建设,提升传承创新能力,加快中医药现代化。一是在中药材种植、生产、使用全过程中,充分发挥科技支撑引领作用,加快推进中药材种业发展、中药材规范化种植,提升中药饮片和中成药质量。如在全国363 种重点中药材品种中,永州市就有216种,全市现有中药材种植面积70 万亩,总产量20万吨,年产值约40亿元;规模以上中药材加工企业29家,其中省级龙头企业6家,年产值约60亿元,其中出口创汇1.2 亿元[15]。永州也在加快建设湘南地区一流的中医药区域中心,统筹打造中医科研品牌、实用技术品牌和养生品牌,建设中医药综合产业园,引领大健康产业发展,力争打造成辐射湘粤桂和东盟的区域性“中药材集散地”,强力推动“湘药出湘”[15]。此外,应研发临床疗效好、科技含量高、创新性强、拥有自主知识产权的中药新药,加强中药品质智能辨识与控制工程化技术装备研究,创制出保障中药材生产与品质、实现中药饮片智能炮制与调剂工程化及中成药制造核心工艺数字化与智能化控制等技术装备,推动中药产业智能制造产业链的发展。二是实现智慧中医医院建设,有力地推进中医诊疗模式改革创新,加大聚焦心脑血管病、肿瘤、感染性疾病等重大疑难疾病及慢性疾病的临床研究;通过实施区域中医治未病中心建设和重点人群中医药健康促进项目,总结探索中医治未病理念融入健康维护和疾病防治全过程的方式,形成可推广的中医治未病健康工程升级模式;创新中医药老年健康服务供给模式,支撑便民、恵民服务,让群众更健康。

总之,要利用科技文明的发展成果让中医药走得更远,进一步提升中医药在世界的影响力。应用“5G+中医药智能化平台”可以实现区域中医药发展的规范化、资源共享、协同发展,全方位助推县域中医药事业实现全面高质量发展。