“煨脓长肉”中药换药法联合富血小板血浆治疗难愈性皮肤溃疡案※

高文静,文昌晖,2,陈广芳

(1.贵州中医药大学,贵州贵阳 550001;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州贵阳 550002)

难愈性皮肤溃疡是因多种内外因素导致的创面长期难以愈合的感染性皮肤病[1]。该病病程迁延,预后较差,治疗周期长,治疗费用高,加重了患者的精神压力和经济负担。“煨脓长肉”中药换药法在是中医药理论的指导下,通过外敷中药、及时换药达到拔毒出脓、祛腐生肌功效的换药方法。富血小板血浆(PRP)是人体自身产物,具有低风险、高疗效的优势,在皮肤科、烧伤整形科、骨科等多领域已得到广泛应用。两者结合为慢性难愈性皮肤溃疡的治疗提供了新的治疗思路,现介绍“煨脓长肉”中药换药法联合PRP 修复难愈性皮肤溃疡案如下。

1 病例报告

患儿,男,6岁,2020年11月18日初诊。主诉(家长代诉):皮肤严重破溃1个月余。患儿1个月前被跑步机绞伤致皮肤破溃,体温38.1 ℃,于当地社区医院接受抗感染、消炎、止痛等治疗后体温恢复正常,但原皮损区域无任何改善,且创面逐渐加重,遂于贵州中医药大第一附属医院皮肤科住院治疗。刻下症:生命征平稳,心肺腹(-)。专科检查:右手背溃疡,大小约5.0cm×5.5cm,形状不规则,表面不平整,局部皮温升高,周围皮肤发白,创面上有黄色脓性分泌物覆盖。皮肤镜下表现为:溃疡性状不规则,边缘硬度下降,底部肉芽苍白,易出血,有淡黄色薄脓性分泌物。西医诊断:难愈性皮肤溃疡。中医诊断:疮疡。

1.1 治疗方法 ①创面基础处理。沿溃疡边缘修剪创缘,刮除和清洁溃疡面,以鲜血渗出为度,分别用生理盐水、过氧化氢溶液反复冲洗。②中药制剂碧玉散粉外用。将黄柏30g、大黄30g、大蒜30g、血竭15g、白及20g、白芷25g、冰片10g晒干碾成细粉,采用均筛混合法配制,过120目筛。使用0.5%碘伏对创面进行局部消毒,再以生理盐水冲洗创面后,将碧玉散粉均匀撒于创面之上,以纱布覆盖创面,外层使用无菌敷料、绷带包扎处理,每日1次,每次约5g。③PRP 疗法。PRP制备方法:采集患者10 mL 静脉自体血,收集于PRP专用套管(云南步帆贸易有限公司)中,使用TL4A 型台式低速离心机(长沙英泰仪器有限公司,转速为3500r/min,离心半径为10cm)离心后静置10min 使用[2]。患儿右手摆放于外展位,医者用0.5%碘伏对创面进行局部消毒,毕后即用5mL 注射器将PRP沿溃疡边缘、多点等距行皮下注射,深度6～8mm,注射后用海绵填塞止血。平均5(±1)d治疗1次,间断治疗3次。

1.2 治疗结果 第3次PRP 治疗后,患儿右手背创面外敷料清洁干燥,无脓性分泌物溢出,溃疡创面较前明显缩小,创面明显血管化,其上见鲜红色肉芽组织颗粒生长。第3次注射PRP 后第12日,患者右手背皮肤溃疡减轻,周围肿胀消退,基面变浅,并产生新的肉芽组织。治疗过程皮损修复情况见图1。

图1 严重皮肤溃疡患儿经“煨脓长肉”中药换药法联合富血小板血浆疗法治疗过程中的皮损修复情况

2 讨论

2.1 中医对难愈性皮肤溃疡的认识 皮肤溃疡属于中医“疮疡”“镰疮”“痈疽”等范畴,主要病机为气滞血瘀,脉络失养[3]。本案中,患儿创面皮损范围较大,皮肤破溃时间较长,且有黄色脓性液体分泌,故治疗应重在祛腐敛疮,消肿生肌。在治疗过程中,以“煨脓长肉”法为指导原则,选择中药复方制剂碧玉散粉加减外用换药,旨在提高创面恢复效果。

2.2 “煨脓长肉”中药换药法 本法是指在中医药理论的指导下,运用中药散剂、膏剂等外敷对创面进行腐蚀,促使脓液分泌,从而达到辅助创面愈合的换药方法。本法适用于西医临床护理疗效欠佳的创面,如烧烫伤、糖尿病足溃疡、肛周坏死性筋膜炎术后、压疮等[4-5]。

2.3 碧玉散粉外用 本方为贵州中医药大学第一附属医院的协定外用制剂,具有清热凉血、解毒除湿、祛腐生肌之功。药物组成:黄柏30g,大黄30g,大蒜30g,血竭15g,白及20g,白芷25g,冰片10g。该方常用于急慢性创面换药处理,已应用多年,安全性高,疗效良好。方中黄柏、大黄、大蒜共为君药,共奏清热解毒、凉血燥湿、消肿之功;白及、白芷、血竭为臣药,取其收敛止血、消肿生肌之功;冰片为佐药,旨在消肿止痛。研究表明,黄柏泻火解毒,有较好的抗菌、抗病毒、抗氧化、抗过敏等药理作用[6]。大黄的有效成分大黄酚8-O-葡萄糖苷可改善微循环及血液流变性等,并抑制细菌核酸、蛋白质合成及糖代谢,达到广谱抗菌效果,对改善机体发热、疼痛、肿胀有一定影响[7-8]。细菌生物膜形成对于创面的愈合有极大的阻碍作用,能阻止或延缓抗生素的作用,并诱导细菌对抗生素产生较强的耐药性,从而导致创面迁延难愈[9]。对于细菌生物膜的破坏,西医以清创为主,包括锐性清创术、高频电刀清创术等,其优缺点各不相同。中药对于细菌生物膜的破坏具有多样性。大蒜有解毒消肿、杀虫、止痢之功,常用于痈肿疮疡、疥癣、肺痨等疾患,对细菌生物膜有一定的破坏作用。白芷对多种细菌具有抑制作用[10]。白及在创面治疗中主要发挥止血、止痛、抑菌、抗氧化及促进愈合的作用[11-12]。血竭具有活血与止血的双向调节作用,可以通过抑制血小板的活化,从而减少血小板在炎症区域聚集、黏附、释放,进而影响创面的愈合及组织修复[13-14]。冰片具有抗细菌、真菌及抗炎、镇痛等功效,可以提高其他药物的生物利用度[15]。

2.4 富血小板血浆 PRP疗法是将较高浓度的生长因子和其他生物活性分子引入受伤组织的方法,主要用于优化局部愈合环境。它是一种自体血经离心后的血小板浓缩物,其内含有高浓度的血小板、白细胞及纤维蛋白。血小板黏附在受损的血管内皮上,经过活化后会释放大量的生长因子(如血小板衍生生长因子、成纤维细胞衍生生长因子和表皮生长因子),且生长因子之间具有联合促进作用,能够对组织修复和创面愈合及毛发生长有较好的疗效[16-22]。《外科秘录·疮疡经络论》言:“脏腑之气血不行,则脏腑之经络即闭塞不通,而外之皮肉即生疮疡矣。”《景岳全书·血证》亦云:“凡为七窍之灵,为四肢之用……凡形质所在,无非血用也。是以人有此形,唯赖此血,故血衰则形萎,血败则形坏,而百骸表里之属,凡血亏之处,则必随所在而各见其偏废之病。”气血不达,经络不通,则外生疮疡;疮疡成脓化腐,则形体气血亏虚,日久难敛。PRP 作为自身血液产物,为血之精华,不仅可以养血补血活血,亦可以生肌敛疮,直达病所,加速疮疡愈合。

3 小结

本案治疗方法主要为3个方面:①全身用药。主要应用抗感染、消炎药物等改善血液循环,缓解全身症状;②日常清创包扎及碧玉散粉外敷换药;③在伤口周围行PRP疗法治疗。经上述治疗15d后,患儿皮肤溃疡愈合,留有瘢痕组织增生。可见,运用“煨脓长肉”中药换药法联合PRP疗法治疗难愈性皮肤溃疡有效,在治疗过程中患儿未见感染、过敏反应、排斥反应,提示该法安全性较高。此外,中药外用换药相对于西医的常规换药,虽然在改善伤口微环境、促进创面愈合方面有独特的优势,但其临床应用方案需要进一步改进和研究;PRP的制备尚无统一标准,不同方法制备出的PRP所含的生长因子活性亦有一定不同,亦会影响疗效。