清肺汤联合纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗支气管扩张的临床观察

边国俊

(山西省运城安国中医结核病医院山西运城 044000)

支气管扩张症是由多因素引发支气管病理性扩张的一种气道炎症性疾病,临床表现为咯血、咳嗽、咳痰、呼吸困难等,病情进展或治疗不及时可损伤肺功能,严重者可诱发呼吸衰竭,严重影响患者生活质量[1-2]。纤维支气管镜下肺泡灌洗是一种无创疗法,可直接接触病灶,清除病原体及脓液,改善患者临床症状[3],但单一治疗疗效不甚理想。支气管扩张属中医“咯血”“肺痈”等范畴,多由患者先天禀赋不足,加上过度劳累或思虑、饮食不节,脾胃损伤,肝郁化火,炼湿成痰,致使痰热、水湿聚集于肺部发病。清肺汤具有润肺止咳、清热化痰的功效。本研究旨在观察清肺汤联合纤维支气管镜下肺泡灌洗对支气管扩张患者的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年11月至2021年11月山西运城中医结核病医院收治的支气管扩张患者86例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组43例。对照组女16例,男27例;年龄42～75岁,平均(59.53±3.15)年;平均病程(4.75±0.93)年。观察组女15例,男28例;年龄41～74岁,平均(59.42±3.02)年;平均病程(4.81±1.02)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准(伦理审批号:20A-79)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《成人支气管扩张症诊治专家共识》[4]及《内科学》[5]中的相关诊断标准制定。童年有支原体肺炎、百日咳、麻疹等呼吸道感染病史;或有咯血、咳痰、慢性咳嗽及反复肺部感染;或有可诱发支气管扩张症的全身性疾病史;具有湿啰音(持久、固定),可伴有杵状指;X 线片检查示支气管呈蜂窝状或卷发影,或有液平面;CT 检查示患者支气管呈囊柱状扩张,气道壁增厚,呈“串珠”状改变,双轨症等;排除其他因素所致的反复肺部感染、咳痰、咯血、咳嗽等。

(2)中医诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》中痰热壅肺证的辨证标准制定[6]。气短胸闷,反复咯血,夹杂紫暗血块,血色淡红,易汗出,舌淡,有紫色瘀斑,苔薄白,脉细涩。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;支气管扩张处于急性加重期;年龄40～75岁;依从性良好者;患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并血液系统、遗传代谢疾病、脏腑功能不全、免疫功能障碍者;近期有腹部手术史者;合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌者;对本研究所用药物过敏或存在用药禁忌证者;妊娠期或哺乳期女性;长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素者;精神障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予患者吸氧、抗感染、吸痰等常规治疗,并行纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗。术前6h禁食,3h禁水,采用2%盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司,国药准字H14022579,5 mL∶0.1g)于鼻黏膜及咽喉表面进行麻醉,术中采用盐酸利多卡因注射液进行气道麻醉,鼻导管吸氧,插入纤维支气管镜,经口入镜,插至病变支气管,吸出痰液后,注入20～50mL0.9%氯化钠注射液(上海百特医疗用品有限公司,国药准字H19983149,1000mL∶9g)后再吸出,反复冲洗(氯化钠注射液总用量在100～200 mL,温度控制在37 ℃)后,患者取侧卧位,将0.4g阿米卡星注射液(哈药集团三精制药股份有限公司,国药准字H23021795,1 mL/支)与5 mL 氯化钠注射液混合液注入支气管内,退出纤维支气管镜。术后2h禁食并充分休息,每周治疗两次,连续治疗两周。

2.2 观察组 在对照组基础上给予清肺汤治疗。处方:知母20g,天冬15g,麦冬25g,橘红15g,黄芪20g,桑皮15g,浙贝母25g,瓜蒌20g,金荞麦20g,柴胡15g,百部20g,甘草片9g。上述药物由本院中药制剂室煎制,每日1剂,每剂煎取300mL,分早晚两次顿服,连续治疗两周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①炎症指标。治疗前后采取两组患者空腹肘静脉血各5mL,采用酶联免疫吸附法(试剂盒由睿信生物科技有限公司提供)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、C反应蛋白(CRP)水平。采用血球分析仪(济南千司生物技术有限公司,TEK5000P)检测血液白细胞计数(WBC)。②肺功能指标水平。采用肺功能检测仪检测两组患者峰流速(PEF)、最大呼气中段流量(MMF)、用力肺活量(FVC)、一氧化氮(FeNO)水平。③支气管扩张严重指数(BSI)评分。治疗前后采用BSI量表评估两组患者临床症状。BSI量表包含9个项目,包含年龄、体质量指数、第1秒用力呼气容积占比、既往因急性加重住过院、既往1年内加重次数、改良英国MRC呼吸困难分级量表评分、铜绿假单胞菌定植、其他微生物定植及影像学检查累计3叶及以上或囊状支气管扩张9项指标,总分26分。根据BSI评分将患者分为轻度(0～4分)、中度(5～8分)及重度(≥9分)。分数越高,表明患者临床症状越严重。④生活质量评分。采用莱塞斯特咳嗽生命质量问卷(LCQ)评估两组患者治疗前后生活质量。该量表包括生理、心理及社会3个方面,共18题,总分126分。分数越高,表明患者生活质量越差。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定疗效评定标准[6]。患者咯血、咳嗽、咳痰等临床症状消失,实验室指标正常,为痊愈;患者咯血、咳嗽、咳痰等临床症状改善,实验室指标好转,为好转;患者咯血、咳嗽、咳痰等临床症状及实验室指标无好转,为无效。总有效率=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)炎症指标比较 治疗前,两组患者TNF-α、IL-10、CRP 水平及WBC 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者TNF-α、CRP 水平及WBC均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者IL-10 水平均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组支气管扩张患者治疗前后炎症指标比较(±s)

表1 两组支气管扩张患者治疗前后炎症指标比较(±s)

注:1.TNF-α,肿瘤坏死因子-α;IL-10,白细胞介素-10;CRP,C 反应蛋白;WBC,白细胞计数。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05,与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间TNF-α(ng/L)IL-10(pg/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)观察组 43 治疗前 284.29±31.12 23.05±6.82 66.57±15.41 32.87±10.18治疗后 101.91±19.26△▲45.17±13.25△▲32.51±10.01△▲14.62±3.19△▲对照组 43 治疗前 283.25±30.01 23.11±6.92 66.19±15.23 32.65±10.15治疗后 128.43±21.45△36.52±10.33 46.02±12.41△18.35±5.11△

(2)肺功能指标水平比较 治疗前,两组患者FeNO、FVC 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者FVC、PEF、MMF水平均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者FeNO水平低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组支气管扩张患者治疗前后肺功能指标水平比较±s)

表2 两组支气管扩张患者治疗前后肺功能指标水平比较±s)

注:1.FVC,用力肺活量;FeNO,一氧化氮;PEF,峰流速;MMF,最大呼气中段流量。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05,与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数 时间FeNO(ppb)FVC(L)MMF(L/s)PEF(L/s)观察组43 治疗前48.18±10.39 2.41±0.61 0.79±0.19 1.14±0.31治疗后25.66±7.04△▲3.18±0.91△▲1.86±0.54△▲2.14±0.65△▲对照组43 治疗前47.03±10.65 2.47±0.65 0.83±0.21 1.19±0.33治疗后32.31±9.13△ 2.76±0.83△1.16±0.33△ 1.37±0.41△

(3)BSI、LCQ 评分比较 治疗前,两组患者BSI、LCQ 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者BSI、LCQ 评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组支气管扩张患者治疗前后支气管扩张严重指数、莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分比较(分±s)

表3 两组支气管扩张患者治疗前后支气管扩张严重指数、莱塞斯特咳嗽生命质量问卷评分比较(分±s)

注:1.BSI,支气管扩张严重指数;LCQ,莱塞斯特咳嗽生命质量问卷。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05,与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间BSI评分LCQ 评分观察组43治疗前9.20±1.2378.28±10.08治疗后3.01±0.52△▲39.31±4.29△▲对照组43治疗前9.25±1.3178.60±10.53治疗后4.13±0.86△49.79±6.41△

(4)临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为95.35%(41/43),高于对照组的83.72%(36/43),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组支气管扩张患者临床疗效比较

4 讨论

支气管扩张症是呼吸系统常见疾病,其病因包括纤毛功能异常、炎性肠病、结缔组织病等;急性加重期病因通常为定植菌感染[7-8]。上述病因可引发气道炎症,致使支气管内黏液大量分泌,阻塞气道管腔,导致气道流通不畅,加重炎性反应,进而损伤肺组织及气管壁,引起气道黏膜充血及水肿,降低纤毛上皮清除能力,加重支气管病变及气道阻塞,产生反复感染而发病。该病临床表现为呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰,放射学检查表现为支气管异常扩张。纤维支气管镜下肺泡灌洗是一种无创疗法,常用于治疗支气管扩张症,该法可直达病灶,吸出阻塞气道的痰栓,将潴留在支气管中的病原体、脓液及炎性物质排出,进而控制感染,改善患者临床症状[9]。

支气管扩张属于中医“咯血”“肺痈”等范畴,多为本虚标实之证。先天禀赋不足,脾肺虚弱,加上过度劳累、饮食不节,脾胃损伤,水谷精微运化受阻,炼湿成痰,或七情内伤,肝气郁结,肝郁化火,上扰于肺,致使痰热、水湿聚集于肺部发病,治疗宜健脾润肺、清热化痰[10]。本研究所用清肺汤中,浙贝母清热润肺、化痰止咳、消痈散结,麦冬清肺、益胃生津、清心除烦,为君药;百部润肺止咳、清热,瓜蒌清热化痰、润肺、宽胸,为臣药;知母滋阴降火、生津,天冬清热润肺、养阴,橘红燥湿化痰、利脾气,黄芪益气固表、健脾、排脓消肿,桑白皮泻肺平喘、消肿,金荞麦祛痰利咽、活血祛瘀、清热解毒、健脾利湿,柴胡疏肝解郁、清热泻火、升阳举陷,与滋阴药合用平衡阴阳,均为佐药;甘草益气复脉、镇咳平喘,为使药。诸药合用,共达清热润肺、化痰止咳之功。现代药理研究表明,浙贝母含有生物碱类、有机酸类、核苷类、挥发油类等有效成分,可抑制咳嗽中枢,降低痰液浓度及器官黏膜血管通透性,减少黏液分泌,发挥镇咳、祛痰、平喘的作用,也可抑制炎性反应信号通路,减少炎症介质释放,发挥抗炎作用[11]。百部含有新对叶百部碱和对叶百部碱,可抑制炎性反应,通过外周咳嗽反射途径产生镇咳作用[12]。金荞麦含有原花青素B1、异鼠李素、儿茶素、β-谷甾醇等有效成分,具有抗炎、抗氧化、增强机体免疫力的作用,也可改善患者通气功能及肺功能,治疗呼吸系统疾病[13]。橘红含有的橘红素成分可减少支气管炎症[14]。

IL-10是一种抗炎因子,可调节细胞的生长与分化,加强免疫诱导,参与炎症和免疫抑制,减少黏附分子的表达,抑制炎症因子的释放[15];TNF-α在支气管扩张症患者的气道中表达上调,且与气道中中性粒细胞的数量相关,在诱导、趋化中性粒细胞到气道中起重要作用,与机体炎症程度呈正相关[16];白细胞为人体常见的免疫细胞,其吞噬作用较强,当机体感染时,可穿透机体中的毛细血管壁,集中于病原菌入侵部位,加重机体炎症;CRP 是由肝脏分泌的急性反应蛋白,为炎症标志物,当机体受到炎症感染时,其水平急剧升高[17]。FeNO 反映气道的嗜酸性炎症程度,与气道高反应性有关,FeNO 水平越高,患者支气管扩张程度越重[18]。FVC、PEF、MMF 主要反映患者肺通气功能,FVC、呼气流量峰值及最大呼气中段流量越高,患者通气功能越好[19]。BSI评分是国际上首个用于预测支气管扩张症预后结局的临床多维客观工具,预测未来急性加重次数、住院次数、健康状况及中长期死亡率,BSI评分越高则表明患者支气管扩张越严重[20]。本研究结果显示,治疗后,两组患者TNF-α、CRP、FeNO 水平及WBC均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者IL-10、FVC、PEF、MMF水平均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05);两组患者BSI、LCQ 评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。以上结果提示清肺汤联合支气管镜下肺泡灌洗治疗可抑制支气管扩张患者气道炎性反应,改善其肺功能及生活质量,减少支气管扩张,提高临床疗效。

综上所述,清肺汤联合支气管镜下肺泡灌洗治疗支气管扩张患者,可抑制炎性反应,改善肺功能及生活质量,提高临床疗效,值得推广。本研究收集病例较少,研究时间较短,未观察长期疗效,今后需完善研究工作,以保证临床疗效。