规范化生酮饮食在神经母细胞瘤患儿营养支持中的应用效果

赵 染,刘江珊,王 欣

神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)是原始神经肌细胞的恶性肿瘤,大部分发生于肾上腺髓质,其余发生在肾上腺外,如交感神经系统、腹膜以及纵隔处,NB是儿童最常见的肾上腺肿瘤。外科手术、化疗、放疗等为目前NB患儿常见的治疗方法,因外科手术、化疗等可致使机体出现创伤,且肿瘤细胞具有较强的增殖能力,易引起营养不良[1]。现临床上针对癌症病人多以规范营养干预为主,可调节其营养状态,但远期效果尚不明显[2]。研究指出,生酮饮食对神经系统疾病病人的神经功能可发挥保护作用,改善预后[3]。本研究则应用生酮饮食,探索该营养干预在NB患儿营养支持中的应用效果及其对营养学指标及免疫功能的影响,现探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年8月—2022年8月收治的109例NB患儿作为研究对象。纳入标准:符合《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》中NB诊断标准[4];年龄<18岁;患儿家属签署知情同意书。排除标准:严重心肝肾等功能不全;休克;精神疾病;其他恶性肿瘤。按照营养干预方式不同分为规范营养组和生酮饮食组。规范营养组54例,男31例,女23例;年龄2～10(5.85±2.66)岁;危险度为低危10例,中危15例,高危29例。生酮饮食组55例,男34例,女21例;年龄2～10(5.93±2.44)岁;危险度为低危12例,中危16例,高危27例。两组患儿性别、危险度等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 生酮饮食组

给予规范化生酮饮食。向患儿家属发放饮食相关手册,并进行饮食培训,依照患儿的年龄、体重、能量需求等,参照相关共识[5]行生酮饮食干预,即脂肪∶(糖类+蛋白质)=2∶1,2周后调整比例为4∶1,儿童一般所需热量为60～80 kcal/(kg·d)。持续干预3个月。

1.2.2 规范营养组

给予规范营养支持。于术前辅助化疗及术后化疗期间予雀巢健康科学小佰肽(小佰太能)乳清蛋白深度水解配方粉(瑞士 Nestlé Suisse S.A),剂量为每日推荐摄入总能量的1/4,持续2周,剩余能量由普通膳食提供。持续干预3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 营养学指标

比较两组患儿干预前、干预3个月后营养学指标。①中上臂围(mid-upper arm circumference,MUAC):患儿手臂处于自然下垂状态,皮肤与软尺紧贴,绕尺骨鹰嘴与肩峰连线中点1周,即为MUAC;②应用华西科创KY380980型皮褶厚度计(南京威美特科学仪器有限公司)测定三角肌皮褶厚度(triceps skin-fold thickness,TSF)。

1.3.2 免疫功能

比较两组患儿干预前、干预3个月后免疫功能。于患儿晨起空腹,抽取其肘静脉血3 mL,2 800 r/min离心16 min,取适量上清液,应用Omlipo全自动特定蛋白分析仪测定免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.3.3 并发症及化疗副作用

比较两组病人干预3个月期间并发症及化疗副作用情况。术后并发症:包括伤口裂开、感染等;化疗副作用:包括骨髓抑制、胃肠道症状及呼吸道感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组患儿干预前、干预3个月后营养学指标比较

表2 两组患儿干预前、干预3个月后免疫功能比较 单位:g/L

表3 两组患儿并发症、化疗副作用发生率比较 单位:例(%)

3 讨论

NB可发生在各个部位,以肾上腺髓质最常见,可于腹部、颈部、盆腔出现肿块,呈现腹痛、腹腔内出血、贫血、发热、体重下降、消瘦、胃肠道症状等全身症状,甚至可能压迫脊髓而导致瘫痪。现临床针对NB患儿,手术、化疗等为常用治疗方案,但因化疗在促进癌细胞凋亡的同时,也会引起机体正常细胞增殖遭受破坏,增加机体感染风险,患儿常常由于食欲下降、恶心呕吐、消化能力下降、疼痛等因素,导致食物摄入减少,且体内的癌细胞生长,使其能量消耗明显增加,而良好的营养干预为病人化疗耐受及手术预后较为关键的环节[6-7]。目前临床对于NB患儿以常规干预为主,可改善其躯体健康,但干预效果较为有限[8]。研究表明,生酮饮食可应用于神经系统疾病,减轻氧化应激,利于机体不适的改善[9]。

肿瘤会消耗正常细胞的营养来维持自身生存,引起患儿的机体代谢发生改变,进一步影响其正常细胞营养吸收和利用,进而诱发营养不良。结果发现两组患儿干预3个月后MUAC、TSF水平较干预前升高,生酮饮食组高于规范营养组,表明规范化生酮饮食可改善NB患儿营养学指标。规范营养支持借鉴相关专家共识,为患儿提供合理的饮食指导,对其营养指标有一定调节效果[10]。生酮饮食的应用,利用其代谢产物β羟基丁酸,对线粒体呼吸链上线粒体复合体Ⅰ、Ⅱ的表达具有调节作用,促使线粒体内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的还原态水平降低,使得活性氧产生减少,促使对正常细胞的保护作用增强,且活化的腺苷酸蛋白活化激酶对与肿瘤组织生长旺盛相应的氨基酸分解代谢具有促进作用,并对与肿瘤组织生长旺盛相应的蛋白质合成代谢具有抑制作用,避免肿瘤细胞对机体营养物质的过分消耗,并为机体正常细胞提供能量[11]。

免疫系统为机体自身的天然屏障,免疫力则是机体抵御外邪侵袭、维持内环境稳定的能力。免疫力低下易受到疾病的侵袭,提高免疫力则是战胜疾病的基础。规范营养支持通过营养摄入,促使机体细胞发挥正常功能,利于免疫功能的活跃,对其免疫功能的调节具有一定作用[12]。病人机体内大量的免疫细胞聚集于肿瘤细胞周围,肿瘤相关巨噬细胞以促进趋化因子、促炎因子等释放的方式,推动肿瘤细胞的生长和迁移进程。而进行生酮饮食,其代谢产物β羟基丁酸对活性氧具有抑制作用,从而对核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白炎性小体的活化进程予以拮抗,促使机体氧化应激反应降低,减轻机体炎症,抑制肿瘤生长,利于机体免疫功能的调节[13]。结果显示两组患儿干预3个月后IgA、IgG、IgM水平较干预前降低,但生酮饮食组高于规范营养组,表明规范化生酮饮食可改善NB患儿免疫功能。

化疗可诱导肿瘤细胞凋亡,但可增加恶心、呕吐等胃肠不适,病人易出现食欲差、饱腹感等异常表现,影响其营养摄入,造成营养不良,而营养不足可造成机体新生血管形成减慢,抑制成纤维细胞增殖与胶原合成,不利于细胞吞噬功能的发挥,影响组织修复进程,造成伤口愈合慢,甚至因营养不足,增加伤口裂开风险。在接受抗肿瘤治疗时,肿瘤患儿的自身免疫机能下降,易成为感染的易感者。研究显示两组患儿术后并发症、总化疗副作用发生率比较差异无统计学意义,表明规范化生酮饮食对NB患儿安全性良好,且生酮饮食可降低并发症发生。肿瘤细胞在其迅速扩张、生长期间需要大量的营养物质,在此期间肿瘤细胞必然与正常组织恶性争夺营养,而正常细胞对营养的争夺能力不如肿瘤细胞,化疗及手术可促进机体肿瘤细胞凋亡,但化疗及手术亦对机体造成损伤,而规范营养支持可为术后伤口愈合提供所需营养,一定程度减少术后伤口裂开发生[14]。规范化生酮饮食通过摄入极低糖类,促使周围组织对胰岛素受体敏感性增强,推动腺苷酸蛋白活化激酶的磷酸化进程,利于其保护正常细胞,避免化疗药物对机体正常细胞的损害,减少骨髓抑制、感染等发生,且酮体代谢拮抗超氧阴离子自由基释放,对活性氧的产生发挥抑制作用,调节机体免疫水平,且活化的腺苷酸蛋白活化激酶可为机体正常细胞提供能量,促进新生血管形成,促进伤口愈合,避免伤口裂开[15-16]。

综上所述,规范化生酮饮食可调节NB患儿营养指标,改善其免疫功能,有良好的安全性,减少术后并发症及化疗副作用发生,疗效优于规范营养支持,对NB病人的临床营养管理有借鉴价值,但由于临床应用干预方式于NB的研究相对较少,因此仍需长期验证。