中国住院老年病人衰弱现状及影响因素的Meta分析

郭雅乐,李军文,王兆兰,曾 翔,王 昆

衰弱是一组常见的老年综合征,也叫作衰弱综合征,主要表现为机体维持自身稳态的能力下降[1]。衰弱较多发生在高龄和多病的老年人中,但其发生的根本原因尚不明确[2]。衰弱会影响人体的多个器官功能,加快疾病的发生发展[3]。有研究表明,社区老年人衰弱发生率为10.7%,女性高于男性,女性发生率为9.6%,男性为5.2%[4]。住院老年病人由于其自身合并有较多的基础疾病,在院期间发生衰弱的风险也相对较高[5],如果能够早期识别住院老年病人的衰弱情况,分析潜在的影响因素,尽早地采取预防和干预就能促进住院老年病人身体状况的改善,从而更好地治疗疾病、恢复健康。因此,本研究就住院老年病人衰弱发生率及相关的影响因素进行系统分析,以期能为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

使用计算机全面检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase等数据库,采用主题词和自由词相结合的检索方式,检索时间为建库到2023年3月。采用主题词和自由词相结合所构成的检索式。中文检索词包括“住院老年患者”“老年住院患者”“高龄住院患者”;“衰弱”“衰弱综合征”;“影响因素”“危险因素”“相关因素”;英文检索词包括“hospitalized elderly patients”“elderly inpatients”“frailty”“frailties”“frailty syndrome”“frailness”“risk factors”“influence factors”等。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准:研究类型为横断面研究;研究对象为年龄≥60岁的住院老年病人;运用衰弱评估量表[6]明确衰弱病人和非衰弱病人;结局指标包含衰弱发生率及其相关影响因素。排除标准:非中英文、重复发表、不能提取相应结局指标、不能获得全文的文献。

1.3 文献筛选和数据提取

2名研究人员通过纳入和排除标准对所有数据库检索到的文献进行初筛,再将初筛符合的文献下载全文后进行复筛。对于有疑问的文献,可以与第3名研究人员进行商讨。数据提取也由2名研究人员独立完成,提取的主要内容包括:作者、发表年份、研究类型、样本数量、衰弱评估工具、衰弱影响因素等一般资料;Meta分析资料包括影响因素的OR值以及95%CI。

1.4 文献质量评价

质量评价也是2名研究人员各自独立进行,横断面研究是根据美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7]的评价标准进行评分。该标准总共有11 个方面的内容,每个方面判断为“是”计1分,若回答“否”或者“不清楚”计0分,满分11分,0～3分为低质量研究,4～7分为中等质量研究,7～11分为高质量研究。

1.5 统计学方法

使用Revman 5.3软件对老年住院病人衰弱影响因素的OR值和95%CI进行Meta分析。同时对研究数据进行异质性检验,若P>0.1、I2<50%表示研究之间异质性弱,采用固定效应模型分析,相反使用随机效应模型分析。使用剔除对结果影响大的文献以及固定效应模型与随机效应模型切换这两种方法进行文献的敏感性分析。对单个结局指标所纳入的文献≥10篇的时候,使用Egger检验评价其是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

文献检索总共获得682篇,去除重复的文献187篇,阅读题目和摘要之后初筛掉424篇,阅读全文复筛后排除54篇,最终纳入文献17篇,文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征及质量评价

总共纳入17篇文献[8-24],均为横断面研究,共包括7 633例病人。纳入文献一般资料特征和质量评价见表1。

表1 纳入文献一般特征及质量评价情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 衰弱发生率

使用State14.0对17篇文献中的衰弱发生率进行合并,异质性检验显示(I2=98.355%,P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,结果表示,住院老年病人衰弱发生率为34.7%[95%CI(26.4%,43.5%)],见图2。

2.3.2 衰弱影响因素效应量合并

将纳入的17篇文献中所提取出的14个相关影响因素进行分析,结果表示年龄、ADL评分、营养风险、BMI、慢病种类、健康自评状况、睡眠质量、无运动锻炼、抑郁9个因素异质性较高,采用随机效应模型进行分析,其他因素异质性较小,故采用固定效应模型进行分析。同时采用逐一剔除的方式分析异质性来源,在BMI因素中靳秋露等[10]的研究存在明显异质性,其原因可能是该研究中纳入对象为≥80岁的高龄住院病人,与其他研究年龄有所差异;抑郁因素中孙凯旋等[9]的研究异质性较大,可能与研究中采用抑郁评分量表存在差异相关;睡眠质量和慢病种类因素中王宁等[14]的研究对异质性影响较大,可能是研究中对于具体服药种类以及睡眠障碍的程度区分存在差异有关;ADL评分中赵杰等[20]的研究异质性明显,可能与研究中评分等级划分区别有关;其他研究因素结果则相对稳定。研究结果表明,除了ADL评分、慢病种类、睡眠质量、无运动锻炼4 个因素外,其他因素均具有统计学意义(P<0.05)。Meta分析结果表示,年龄、存在营养风险、BMI、人均月收入、认知障碍、过去1年跌倒史、残疾、服药数量、健康自评状况、抑郁是住院老年病人衰弱的影响因素(P<0.05),其中BMI低和服药数量少是衰弱的保护因素。结果见表2。

2.4 敏感性分析

对所纳入的17篇文献,采用随机效应模型和固定效应模型分别估计合并效应量的OR值和95%CI,结果表示,除了ADL评分、营养风险、健康自评3个因素外,其他影响因素的一致性都比较好,表明研究结果相对稳定。同时,还采用逐一剔除的方式将结局指标是发生率的文献进行敏感性分析,结果没有明显的变化,说明结果相对稳定。

2.5 发表偏倚

使用Stata软件对文献发表偏倚进行检验,结果表示存在一定的偏倚(经Egger检验,t=2.43,P=0.028<0.05),采用剪补法进行评估后显示,还需要纳入与本研究相似的8篇文献才能够消除偏倚。

3 讨论

3.1 住院老年病人衰弱发生率

本研究Meta合并结果显示,住院老年病人衰弱发生率为34.7%,而中国社区老年病人的衰弱发生率为10%[25],住院老年病人衰弱发生率明显高于社区老年病人。住院老年病人由于处在医院环境中躯体健康和心理状况在一定程度上会有所降低,发生衰弱的风险也会相应增加[26]。尽管对衰弱发生机制还不清楚,但是在临床上应该提高对衰弱的评估与识别能力,早期进行干预。

3.2 住院老年病人衰弱影响因素

3.2.1 年龄因素

有研究表明,年龄是衰弱的影响因素,年龄越大,发生衰弱的风险越大[27]。老年人由于年龄的增加,身体器官功能逐渐退化,对周围环境的感知能力下降,常会难以维持自身的稳态。因此,对年龄较大的住院病人要提高对衰弱的识别,早期进行衰弱评估,这样能够延缓疾病的进展,避免不良后果。

3.2.2 营养风险

老年人由于营养物质摄入减少或者营养吸收不良,发生营养障碍的风险较高,有研究发现衰弱病人发生营养不良的可能性是其他人的5倍[28]。本研究结果也表示,营养不良是住院老年病人衰弱的危险因素,营养不良的病人更容易发生身体衰弱,有衰弱的病人营养状况也会下降,两个因素之间相互关联,因此对住院病人营养状况的评估也是预测衰弱的重要因素[29]。针对住院老年病人,如果发现其营养水平低于正常标准,可鼓励病人进食高蛋白、高维生素的食物。同时密切监测病人的营养水平变化,必要时可早期进行肠内或者肠外营养的补充。

3.2.3 自身躯体因素

本研究发现认知障碍与住院病人衰弱的发生密切相关,其原因可能是存在认知障碍的病人记忆能力以及学习能力下降,再加上处在医院这个陌生环境中,对周围环境的感知也变得迟钝,病人的反应能力就会变差[30]。国外也有研究发现,体弱多病的人更容易发生认知障碍,从某种意义而言,认知能力与衰弱的标准是相关的。所以,应当采取措施干预病人的认知功能,积极地进行培训与指导,改善病人的认知能力[31]。

本研究还发现残疾和有跌倒史也是住院老年病人发生衰弱的危险因素,残疾病人发生衰弱的风险会更高[32],因为日常生活能力受到影响,对他人的依赖性较高,一旦缺乏外界支持病人就更容易发生衰弱。对有跌倒风险的病人,要早期评估,告知病人跌倒的注意事项和预防措施,防止再次发生。针对残疾的病人,要提供完善的日常生活支持,同时鼓励病人进行康复运动锻炼,逐步提高病人的日常生活能力[33]。

3.2.4 心理社会因素

抑郁是发生衰弱的危险因素[34],研究发现老年人由于多种疾病共存、独居远离子女、社会交往减少等原因,常常会感觉孤独无助,情感需求不能够得到满足,因此容易发生抑郁等不良心理[35]。本研究也发现,存在抑郁的住院老年病人衰弱发生率更高,其原因可能是一旦病人存在抑郁的心理状态,情绪也会变得消极,对周围事物失去兴趣,更加不愿意接触他人也不愿意向他人分享。因此,对住院老年病人要更加注重他们的心理健康,综合评估老年病人的心理状态,多跟他们交流沟通,帮助他们建立和保持良好的认知。

健康自评状况指的是病人对自己健康水平的自我认识与评价[36],健康自评状况良好的病人较少发生衰弱,而健康自评状况较差的病人衰弱发生率较高。可能是由于病人对自身健康的认知较差,所以不会积极主动寻求疾病的相关知识,缺乏对自身疾病的了解状况[37]。所以,工作中应该给病人普及健康知识,定期组织健康宣教,提高病人的健康自评状况。

病人的心理因素是可以进行早期干预的,有研究发现,较高的认知社会资本与较低的虚弱可能性相关[38]。本研究结果表示收入较低是衰弱发生的危险因素,低收入群体接触丰富医疗资源的条件有限,对于这类病人住院期间需要重点关注。

3.2.5 局限性

1)本研究纳入的研究均为横断面研究,缺少大样本队列研究进一步分析。2)由于只纳入≥2个的影响因素,对于其他影响因素缺乏研究,因此可能存在一定的偏倚。3)有些因素的纳入文献较少,Meta分析异质性较大,分析结果可能存在一定偏倚,例如慢病种类、睡眠质量、缺乏运动锻炼,本Meta分析结果显示没有意义,与某些研究[39]结果不一致。因此,后期还需要做更大样本的队列研究来进行验证。