早期目标导向康复方案对机械通气病人ICU后综合征的效果研究

孙会亭,盖玉彪,辛 晨,周 蒙,王爱敏,胡丹青

重症监护病房(ICU)是抢救病人、提供各种高级生命支持的科室,仪器众多,环境嘈杂,病人病情危重且随时变化,抢救病人生命是医护人员的第一要务,导致ICU医护人员常会忽视病人和家属的身心健康及长期预后,转出ICU后病人会出现认知、心理、生理等方面的障碍,这些问题会增加病人住院费用、并发症、病死率,且会导致转出ICU后康复效果欠佳以及家庭生活质量下降。为了引起医务人员的重视,美国危重症协会(Society of Critical Care Medicine,SCCM )于2012年在全球危重症会议上提出将病人转出ICU存在认知、生理、心理方面的功能障碍定义为“ICU后综合征”(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。国内外研究表明ICU后综合征发生率为6%～57%[2]。国内外研究表明早期活动能提高ICU病人的生理功能,且能缩短病人机械通气时间与ICU住院时间,降低病人病死率[3-4],同时还能促使已损伤的神经功能修复,从而改善病人的认知功能,缓解病人的焦虑和抑郁状态[5-6]。目前国内对ICU后综合征研究主要集中在原因分析及现状研究,干预研究较少。ICU后综合征无有效的治疗措施,转出ICU后干预效果不佳,因而ICU后综合征的预防显得尤为重要。本研究基于目标导向理论制定了早期目标导向活动(early goaldirt ected mobilisation,EGDM)方案[7],组建康复治疗团队,病人入住ICU期间分别在干预前、干预后1周、出ICU、出ICU 1周后对病人的肌力、自理能力、谵妄、焦虑抑郁进行评价,比较早期目标导向康复方案和传统康复活动对ICU后综合征病人的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年3月山东省青岛市某三级甲等医院综合ICU重症机械通气病人80例为研究对象,将2021年3月—2021年9月收治的40例病人作为对照组,将2021年10月—2022年3月收治的40例病人作为观察组。纳入标准:病人年龄≥18岁;预测病人机械通气时间≥48 h;病人意识清楚,能配合并完成本研究。排除标准:中枢神经系统疾病或颅内病变病人;入ICU时并发深静脉血栓病人;脊椎骨折或多发性骨折病人;研究过程中发生深静脉血栓的病人。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究由病人或病人家属同意并签订知情同意书,并通过医院伦理委员会审批,伦理审批号:QYFY WZLL 27546。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 预试验

制订应急预案,选取5例符合纳入标准的病人进行预试验,保证病人安全。预试验结果:病人年龄(53.3±11.26)岁;诊断为感染性休克、重症肺炎、心肌炎;活动时间(36.47±12.35)min;无不良事件发生;4例病人配合。

1.2.2 对照组干预方法

对照组给予传统康复方案:给予ICU常规护理,镇痛、镇静管理,由康复治疗师和责任护士共同实施常规活动策略;给予主被动肢体活动,遵医嘱给予机械辅助锻炼,每次每侧肢体活动5～10 min,每天2次;肌力恢复可使用床上功能椅辅助病人在床沿端坐,每次20 min,每天1次或2次。根据病人血气分析结果调整呼吸机参数,指导病人进行腹式呼吸,每次20 min,每天1次或2次。拔管病人指导腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球,每次20 min,每天1次或2次。

1.2.3 观察组干预方法

观察组给予早期目标导向康复方案。1)组建早期目标导向康复方案团队,共由12名成员组成,包括ICU主任1人,ICU副主任2人,康复治疗师2人,主治医师3人,ICU护士长1人,心理咨询师1人,责任护士1人,研究人员1人,团队进行成员培训并且确定各成员职责与分工,详见表2。2)制订工作流程:病人入ICU后24 h内医生评估病人病情是否符合纳入标准。为病人制定个性化早期目标导向康复方案,由康复治疗师、医生、护士共同负责康复活动。详见图1。3)给予目标导向镇痛、镇静管理:每天08:00执行每日唤醒,镇痛镇静剂的合理使用,即镇静-躁动评分(RASS)-2～1分,重症疼痛观察工具(CPOT)0～1分,评估病人意识、病情变化、肌力与活动能力,与病人进行有效沟通。4)早期康复锻炼:根据ICU活动评分量表(ICU Mobility Scale,IMS)设定目标在多学科团队协作下制订个性化锻炼方案,依据方案给予病人早期康复训练。康复过程中密切观察病人病情变化与生命体征,如有异常及时停止,再次评估安全后方可继续。注意各管路及引流管的固定,防止意外脱管等不良事件的发生。活动结束后协助病人取舒适卧位,整理好各种管路防止扭曲、打折。5)注重病人人文关怀:改善ICU环境,加强噪声、灯光的管理,保护病人隐私。加强医患、护患、家属病人之间的沟通,疫情期间探视减少,给予家属病人书信、视频交流。

图1 早期目标导向康复方案工作流程

表2 早期目标导向康复方案小组人员组成及分工

表3 两组病人不同时间肌力评分比较 单位:分

表4 两组病人不同时间ICU-AW发生率比较 单位:例(%)

表5 两组病人不同时间BI评分比较 单位:分

表6 两组病人不同时间谵妄发生率比较 单位:例(%)

表7 两组病人不同时间焦虑抑郁发生率比较 单位:例(%)

表8 两组病人机械通气时间、ICU住院时间比较 单位:d

1.3 评价指标及工具

通过谵妄评估量表(CAM-ICU)判断病人认知状态;应用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估病人焦虑、抑郁情况;采用肌力评分表(MRC)测量病人的肌力,0分为全瘫,60分为正常,评分越高表示病人肌力水平越高,得分<48分诊断为ICU获得肌无力(ICU-AW);采用Barthel指数(BI)评分评估病人的生活自理能力;评分越高说明病人生活自理能力越高;记录病人机械通气时间及ICU住院时间。

1.4 资料收集方法

所有资料由早期目标导向康复方案团队人员收集,评价指标中的数据由研究者及责任护士共同采集,谵妄、焦虑、抑郁情况及肌力、BI评分分别在干预前、干预后1周、出ICU、出ICU 1周后采集。

1.5 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 早期目标导向康复方案能增强机械通气病人的肌力水平,提高病人的生活自理能力,降低ICU-AW发生率

本研究结果显示,早期目标导向康复方案可以增强病人肌力,提高病人生活自理能力,减少ICU-AW的发生,与Fuke等[8]研究结果保持一致。原因可能为ICU病人通常病情危重需要卧床,尤其机械通气更是限制病人的活动,导致病人肌力、活动能力下降[9],常依赖医护人员,不利于预后及康复。Hermans等[10]研究表明病人卧床的第1周内高达40%的肌肉力量发生损失,尽早给予活动干预可延缓机械通气病人早期肌力的丧失。本研究在住院早期根据病人的不同情况制定个性化康复训练活动可以增强肌肉纤维的收缩与拉长,保持肌肉功能,防止肌肉萎缩变形,从而提高病人肌力水平及生活自理能力。

3.2 早期目标导向康复方案可在一定程度上降低机械通气病人谵妄发生率

本研究结果显示,出ICU时观察组病人谵妄发生率为25.0%,对照组病人谵妄发生率为35.0%,虽然观察组有降低,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),与赵先美等[11]研究结果一致,原因分析为谵妄是重症病人常见的一种急性脑功能障碍,影响因素复杂、多样性,病人病情的刺激、频繁的护理操作以及不规则的报警音影响病人的睡眠,镇静的应用使病人日夜颠倒,睡眠不足,导致病人谵妄发生率很高[12]。早期目标导向训练可以增加病人与医护人员之间的交流,改善病人认知情况,病人日间活动量增加,夜间睡眠质量提高,减少谵妄的发生,还可以兴奋肌肉神经元刺激大脑功能性代偿,进一步减少谵妄的发生[13]。但是由于谵妄的复杂性和个体差异性,干预效果并不理想,在今后的ICU护理工作中,进一步优化以病人为中心的人文护理策略,制订谵妄管理计划,以降低谵妄发生率。

3.3 早期目标导向康复方案可降低机械通气病人焦虑抑郁发生率

本研究结果显示,观察组病人出ICU时焦虑、抑郁发生率低于对照组(P<0.05),说明早期目标导向康复方案可改善病人焦虑、抑郁情绪。与国内研究[14]结果一致,证实对机械通气病人应开展早期康复,可提升病人积极性,增强日常生活能力,同时可以缓解病人因ICU环境以及疾病因素等所带来的紧张焦虑状态,自主活动让病人感觉病情的好转、力量的增强,增加了战胜疾病的信心,有利于心理状态的恢复。机械通气病人生存率的下降可能与病人缺乏心理支持和家属联系缺失有关[15],本研究团队给予病人目标导向镇痛镇静,每日唤醒,制定个体化活动目标,病人对于自己的活动、身体有了控制权,对于自己的恢复有了很大的信心,结合噪声与灯光的管理,改善了病人的ICU居住环境,病人睡眠质量提高,进一步降低焦虑、抑郁发生率[16-17]。每日病人与家属视频交流,家属提供情感支持,满足病人心理需求,从而引导病人积极调整心态面对疾病等问题,病人配合度高,积极主动参与活动中,减轻了病人的焦虑状态[18]。

3.4 早期目标导向康复方案可缩短机械通气时间及ICU住院时间

本研究结果显示,观察组病人的机械通气时间与ICU住院时间均短于对照组,与王彩虹等[3]研究结果一致。长时间的机械通气可导致膈肌和膈神经的损伤,呼吸肌的萎缩与活动度的下降[19],增加了病人脱机的难度[20]。长期的卧床会导致ICU-AW,ICU-AW不但影响骨骼肌同样也影响呼吸肌,同样会导致脱机困难,早期目标导向康复可改变病人长期卧床的情况且促进病人自主活动。联合膈肌电刺激、呼吸训练器等肺康复策略促使病人膈肌活动及收缩,避免呼吸肌废用,改善呼吸功能[21],促使病人早日脱机拔管,减少病人机械通气时间,从而缩短ICU住院时间。

4 小结

早期目标导向康复方案由多学科团队协作,根据病人的活动等级为目标导向制订个性化康复计划,能提高ICU机械通气病人肌力与自主活动能力,改善病人认知,从而减少谵妄的发生,缓解了焦虑、抑郁,减轻了心理创伤,缩短了病人机械通气时间及住院时间,减少机械通气病人ICU后综合征的发生,有利于病人更好地适应出院后的生活,具有安全性和可行性。本研究仅在1所三级甲等医院的综合ICU实施,且研究对象仅包括机械通气病人,缺乏多样性,并且没有把家属纳入研究对象。受研究时间的限制,未收集早期目标导向康复方案对病人ICU后综合征的长期影响,今后需进一步扩展研究对象,并延长随访时间,不断完善该研究策略。