艾灸对高血压患者血压控制效果的网状Meta分析

马 创，杨 姮，华 彬，滕 燕，孙 艳，乔伟萍，张华春

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海市杨浦区长白卫生服务中心，上海 200032）

心脑血管疾病目前位居我国居民死亡原因的首位。其中，高血压是心血管疾病最重要的危险因素，也是全世界患病人数最多的慢性疾病之一。有数据显示，2019 年我国高血压患病人数已超过2.7 亿[1]。中国疾病预防控制中心的一项研究报告[2]显示，2017 年我国因高血压死亡的人数达254 万。可见，高血压严重威胁着人民健康。有调查[3]显示，我国高血压人群的疾病知晓率为51.6%、治疗率为45.8%、控制率仅为16.8%。基于此，部分患者的高血压并未得到有效控制和改善，目前高血压总体防治状况堪忧。中医作为中华文化的瑰宝，在高血压防治方面有着一定优势。多项研究显示，中药[4-5]、针灸[6-7]、耳穴贴压[8]、艾灸[9]、热敏灸[10]及音乐疗法[11]等均对高血压控制有一定疗效。且传统温灸在高血压的治疗应用方面，子午流注艾灸、热敏灸、隔药灸也在不断发展，但是相互间的疗效对比研究较少。而贝叶斯网状Meta 分析可同时对研究数据进行直接和间接比较，提高不同数据间的比较效力。鉴于目前多数相关研究证据等级相对较低[12]、缺少多中心大样本的证据支持等现状，文章拟通过贝叶斯网状Meta 分析对不同艾灸类型的降压效果进行比较，以期为临床开展高血压患者的中医护理干预提供依据。本研究已在复旦大学循证护理中心注册平台完成注册（注册号ES20221000），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准根据PICOS 原则筛选文献。纳入标准：①研究对象：原发性高血压患者。②干预措施：艾灸联合西医药物治疗，艾灸类型不限，包括药灸（如脐灸、盐灸、姜灸、糊灸）、温灸（如麦粒灸、线灸、督脉灸、悬灸）热敏灸以及子午流注温灸等。③对照组：接受西医药物治疗。④结局指标：结局评价指标明确，包含降压效果和（或）疗效评价，降压效果可以是收缩压、舒张压或两者总评，疗效评价依据中医症状评价标准[13]。⑤研究设计：随机对照研究。排除标准：①排除其他中医疗法，包括耳穴、穴位贴敷、刮痧、按摩、杵针、针刺，以及使用温灸电子仪、艾灸电子仪等仪器实施的艾灸。②西医药物治疗不是常规治疗，对照组无西药治疗，③结局未有明确评价指标。④排除综述、述评、方案构建、Meta分析及荟萃分析等文献。

1.2 文献检索考虑到相关研究的时效性、实验方法与质量等[14]，文献检索时限设定为2000 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。在PubMed、Cochrane Library、Embase、外文医学信息资源检索平台（Foreign Medical Literature Retrieval Service，FMRS）、中国知网、万方数据库中检索艾灸用于原发性高血压患者的相关研究。在PubMed 的MeSH 词表及中文医学主题词表（CMeSH）中获得主题词，采用主题词与自由词相结合的方式制订检索策略。中文检索词包括：“高血压/原发性高血压”“温灸器灸/温灸/温和灸/艾灸/药灸/艾条灸/艾柱灸/保健灸/灯草灸/线壮灸/间接灸/隔姜灸/隔蒜灸/隔盐灸/雀啄灸/直接灸/瘢痕灸/化脓灸/热敏灸/脐灸/灸脐”。以PubMed为例的英文检索词及检索式详见图1。

1.3 文献筛选与资料提取依据循证护理PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）报告规范，由2 名研究者根据纳入排除标准独立进行文献筛选，阅读全文后，采用自行设计的资料汇总表提取资料。提取信息包括纳入研究的作者及年份、干预对象、样本量、干预方法、剂量、干预周期、结局指标等。

1.4 文献偏倚风险分析由2 名研究者根据《Cochrane 系统评价手册》（Higgins 2022）[15]，使用Cochrane的偏倚风险工具RoB1独立评估纳入研究的偏倚风险。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标的完整性、选择性报告可能以及其他偏倚。将每个潜在的偏倚分为A（低风险）、B（不清楚）、C（高风险）3 个风险等级。依据偏倚风险将文献分为高质量、中质量和低质量。文献质量的依据若2 名研究者评估时存在分歧则通过讨论或邀请第3名研究者介入解决。

1.5 统计学方法采用ADDIS 1.16.8 软件进行贝叶斯网状Meta 分析。有效率为二分类变量，以比值比（odds ratio，OR）为效应指标，并计算其95%可信区间（95%CI）。通过马尔科夫链-蒙特卡罗方法建立分析模型，设定初始4 条链。采用潜在尺度缩减因子（potential scale reduced factor，PSRF）评估模型收敛性，当1.00≤PSRF≤1.05时，表明收敛程度较好，结果可信度较高。采用节点切割法对闭环证据进行不一致性检验，当P>0.05、不一致因子（inconsistency factors，IF）接近于0 时，表明直接与间接证据相对一致[16]，选择一致性模型进行数据分析，反之采用不一致性模型。通过概率排序图判断疗效最佳的干预措施，并对应以Rank1为最好，RankN 为最差；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果本研究初次检索获得文献6 096篇，经NoteExpress 去除重复文献、阅读摘要及全文后，最终纳入文献20篇。具体文献筛选流程详见图2。

图2 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征最终纳入文献20篇，其中中文文献19 篇，英文文献1 篇，观察组样本量845 例，对照组805 例，共1 650 例患者。纳入文献的研究对象均为原发性高血压患，对照组均为西医药物治疗（基础治疗），观察组为基础治疗+艾灸。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献质量评价结果纳入的20 篇文献中，1篇[25]为高质量；2 篇[20,26]为低质量；17 篇[17-19,21-24,27-36]为中等质量。文献偏倚风险评价详见表2。

表2 纳入文献质量评价结果

2.4 贝叶斯网状Meta分析结果

2.4.1 网状关系图纳入的20项研究中，包括13项疗效评价、17 项降压效果评价，治疗措施共形成4 个闭环。症状疗效中闭环1 为ABCD；闭环2 为ACD；降压效果中闭环1 为ABC；闭环2 为ACF，见图3。图中相连代表两两直接比较，线上数字代表直接比较研究数量，未相连使用网状Meta分析进行间接比较。

图3 网状Meta分析网络关系图

2.4.2 收敛诊断及一致性检验症状疗效和降压效果均显示PSRF 在1.00～1.01 之间，说明纳入文献收敛程度较好，结果可信度较高。Variance calculation（方差）直接与间接比较两项结果相近，IF 接近0，症状疗效2闭环IF 值分别为：IFabcd=0.27，IFacd=0.02；降压效果2 闭环分别为：IFabc=0.37，IFacf=0.20。且OR<1，95%CI包含0，说明闭环一致性良好，无明显不一致性。见表3。

表3 收敛诊断及一致性检验结果

2.4.3 网状Meta分析

2.4.3.1 症状疗效网状Meta 分析症状疗效共形成

15 项两两比较项目，其中7 项研究比较差异有统计学意义（P<0.05），分别为B（隔药灸+西药）、C（温灸+西药）、D（热敏灸+西药）、E（隔药灸）、F（温灸）分别与A（西药）比较；D（热敏灸+西药）与B（隔药灸+西药）比较；D（热敏灸+西药）与C（温灸+西药）比较，见表4。概率排序图显示，Rank1（D 热敏灸+西药）最好，Rank6（F 温灸）最差，见图4。结合差异的统计学意义，可认为，不同艾灸疗效排序为：D（热敏灸+西药）>B（隔药灸+西药）>C（温灸+西药）>E 隔药灸>F 温灸，其中热敏灸+西药、隔药灸+西药疗效最好的可能性较大（扫描文末二维码可查看症状疗效概率等级排序清晰彩图）。

表4 症状疗效的网状Meta分析结果 [OR（95%CI）]

图4 不同治疗方法症状疗效概率排序图

2.4.3.2 降压效果网状Meta 分析降压效果共形成21项两两比较项目，其中13项研究比较差异有统计学意义（P<0.05），分别为B（隔药灸+西药）、C（温灸+西药）、D（热敏灸+西药）、G（温灸+子午流注）分别与A（西药）比较；C（温灸+西药）、D（热敏灸+西药）、G（温灸+子午流注）与B（隔药灸+西药）比较；D（热敏灸+西药）、G（温灸+子午流注）与C（温灸+西药）比较；G（温灸+子午流注）与D（热敏灸+西药）；E（隔药灸）与F（温灸）；G（温灸+子午流注）与E（隔药灸）；G（温灸+子午流注）与F（温灸）。见表5。概率排序图以Rank1（G 温灸+西药+子午流注）最好，Rank7（E 隔药灸）最差。见图5。结合差异的统计学意义，可认为几种艾灸的降压效果排序为：G（温灸+西药+子午流注）>D（热敏灸+西药）>C（温灸+西药）>B（隔药灸+西药），其中温灸+西药+子午流注、热敏灸+西药效果最好的可能性较大（扫描文末二维码可查看降压效果概率等级排序清晰彩图）。

表5 降压效果的网状Meta分析结果

图5 不同治疗方法降压效果概率排序图

3 讨论

根据JBI 证据分级方法和证据推荐级别（2018版）[37]，考虑此次研究数据整合属于Ⅱ级证据-A 级推荐。根据网状Meta分析结果可得出以下结论。

3.1 热敏灸较其他艾灸方法对高血压患者效果可能更显著本次网状Meta 分析结果显示，热敏灸在降压的即时效应、长期效果及预防高血压并发症等方面，均显示出更好的效果。热敏灸核心理念为“消敏定量”，且具有透、扩、传、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、非热感觉等热敏灸感。陈日新等[38]提出的腧穴热敏化艾灸新疗法指出，施灸时应以“热敏灸感消失为度”确定个体化施灸时间；并充分考虑在施灸强度、面积恒定的前提下，艾灸时间与艾灸剂量相互影响。赵帅等[20]的干预研究结果发现，热敏灸对于高血压有较好的即时疗效，且症状缓解及降压疗效均较好。其具体干预方法为：辨证取曲池、百会、足三里中的1 穴，先行2 min回旋灸，再行2 min雀啄灸，后探查热敏点行温和灸，保持艾条距皮肤3～5 cm，持续时间由患者是否出现热敏化决定。其他同类研究中，陆周翔等[39]研究认为，热敏灸可降低阴虚质、阳虚质高血压患者的血压,并可有效纠正其偏颇体质。该研究取患者气海行温和灸,当患者自觉热感深透腹腔或沿两侧扩散至腰部,时间以热敏灸感消失为止。邱莉等[40]研究认为，热敏灸有利于降低H型高血压患者的脑卒中发生率。其研究选曲池、太冲、涌泉、百会、合谷、足三里、风池及绝谷8个穴位，艾条距患者皮肤3 cm左右，以回旋灸和循经往返激发经气，以雀啄灸加强敏化，当艾热向深处渗透或出现灸性感传时，判定热敏腧穴。以上各研究操作方法均遵循陈日新等[38]的热敏灸疗法，但在穴位选取、灸条与皮肤距离等方面存在一定差异。临床医护人员可结合患者具体情况制订干预方案，以更好发挥中西医联合治疗的效果。

3.2 药灸对高血压患者效果可能更稳定本研究纳入的20 篇文献中有5 篇用到隔药灸，艾灸剂量多为210～240 min/周，研究周期多为28～30 d。可见， 隔药灸在高血压患者中应用较为稳定统一。隔药灸属中医外治法之一，是将药物做成适当剂型（如丸、膏、糊、散等）敷于脐部或其他腧穴，以激发经气、疏通经络、调和气血，通过调节人体阴阳及脏腑功能，达到预防和治疗疾病的目的[41]。李英等[36]、张凌凌等[42]将半夏白术天麻汤磨成药粉用醋调和，制成直径约1 cm，厚3 mm的药饼，并将艾绒捏成三角柱，取患者双侧涌泉、肝俞、肾俞、脾俞穴行艾灸。其研究结果表明，隔药灸可显著改善原发性高血压痰湿壅盛症患者的血压及血脂水平，并改善患者眩晕、头痛等症状。张昆等[21]、邢俊[28]的研究采用的干预方法为：选穴神阙，用温开水把面粉制成面圈，用芪香散药末填满脐孔，再把艾柱置于药末上连灸。结果表明，隔药灸脐联合氨氯地平（络活喜）可有效改善高血压患者症状，且降压效果良好。

3.3 子午流注理论指导的艾灸可明显增强高血压患者治疗效果本研究结果表明，基于子午流注理论的择时艾灸可有效改善高血压患者的症状及降压效果。子午流注学说是以人体气血盛衰与天地运转规律为指导来选取合适时机开穴的理论和方法[43]。《黄帝内经》曰“人与天地相参也，与日月相应也”。《素问》曰“人以天地之气生，四时之法成”。《灵枢》曰“经脉流行不止，与天同度，与地同纪”。子午流注学说属于时间医学范畴，但其比现代时间医学更全面、更深刻、更系统。徐明明等[24]指出，血压呈双峰一谷变化，第1 个峰值约在5:00－9:00，第2 个峰值在15:00－19:00。其研究结果显示，子午流注“因时选穴”配合温灸可有效降低患者血压，并且可减少并发症。唐三辉等[29]、刘丽娟等[35]分别在足少阴肾经气血流注功能最强的酉时（17:00－19:00）及最弱的卯时（05:00－07:00）温灸患者太溪、涌泉、三阴交3 个穴位，有效提高了高血压患者的治疗效果，并改善了其生活质量。以上研究干预周期差异较大。后续研究可根据患者证型、体质，结合子午流注学说，注重艾灸时辰选择，并明确艾灸实施场所、实施者、实施方案、疗程、灸材、灸具等客观条件，同时寻找更合适的研究设计和方法，以不断提高研究质量、更科学地探讨子午流注理论指导的艾灸对于高血压患者的治疗效果。

4 小结

本研究通过贝叶斯网状Meta 分析对纳入的20 篇文献进行数据整合和比较，探讨热敏灸、隔药灸、温灸、子午流注与西药相结合的治疗方法在高血压患者症状控制及降压中的效果。结果显示，温灸+子午流注、热敏灸、隔药灸有较好的改善患者症状及降压效果，在西医药物干预的基础上，效果最优的可能排序为温灸+子午流注、热敏灸、隔药灸。因此，建议临床医护人员优先选择温灸+子午流注、热敏灸、隔药灸等艾灸方法对高血压患者进行干预。但由于不同灸法的报道存在较大差异，故后续研究应注重艾灸剂量（如艾灸强度、面积、时间）、干预周期等要素，通过更加科学、合理的研究为临床高血压患者中医护理干预提供借鉴参考。