心血管疾病患者久坐行为与健康结局的相关研究进展

江雨露，宗明灿，李贤华

（1.上海交通大学护理学院，上海 200025； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是心脏疾病和血管疾病的统称，是威胁现代社会人类健康的重要公共卫生问题。2019 年WHO 的报告显示，缺血性心脏病是全球死亡的首要原因[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020》[2]指出，我国CVD患病人数达3.3亿，其中脑卒中患者1 300 万，冠心病1 139 万，心力衰竭890 万。CVD 是多种危险因素共同作用导致的疾病，其中吸烟、高血脂、高血糖、身体活动不足[3]以及久坐行为[4]等均是常见的危险因素。久坐行为（sedentary behavior，SB）是指清醒时保持坐着或躺着，其能量消耗≤1.5 代谢当量（metabolic equivalent，MET）的身体行为[5]。研究显示，久坐行为可能影响CVD 患者的心脏代谢风险生物标志物[6]、死亡率[7-8]、抑郁[9]以及生活质量[10]。因此，WHO 建议慢性病患者减少久坐行为，增加身体活动[11]。目前已有研究关注了脑卒中患者的久坐行为[12-13]。本研究主要归纳和分析CVD 患者久坐行为的概念、现状、测评工具、对患者健康结局的影响以及干预策略，旨在为相关研究及临床实践提供参考。

1 久坐行为的概念

1.1 国外研究进展久坐行为的英文词源于拉丁语“sedere”，外文文献中相关表达包括“sitting”“TV viewing”“static behavior”“screen time”。1992 年，Owen 等[14]首次提出久坐行为，并将其定义为活动不足。2008年，Pate 等[15]将久坐行为量化，提出久坐行为的能量消耗水平为1～1.5 MET，指在休息水平上不增加能量消耗的活动，如睡觉、坐着、躺着、观看电视等活动。2011年Thorp 等[16]将久坐行为定义为在通勤、家庭环境、工作环境、休闲娱乐时能量消耗为1～1.5 MET 的一类活动。2012 年Tremblay 等[5]建立了久坐行为研究网络（sedentary behavior research network，SBRN），明确了久坐行为的概念为清醒时保持坐着、躺着，即成年人（年龄≥18 岁）坐着、靠着或躺着使用电子设备（如电视、电脑、平板电脑、电话），坐着阅读、写作、说话，坐在公共汽车、汽车或火车上等，其能量消耗≤1.5 MET。SBRN提出的久坐行为定义有双重组成部分，包括能量消耗和姿势，能量消耗通常由间接量热法或加速度计间接测量，姿势通过问卷调查法、直接观察法或倾角计来识别[5]。

1.2 国内研究进展国内学者多将“sedentary behavior”翻译为“久坐行为”“静坐”“静态行为”等。2016年叶孙岳[17]认为“久坐”一词预设了时间维度之意，而“静坐”一词易与宗教的静坐概念混淆，且“sedentary behavior”不仅限于坐，因此认为“静态行为”的翻译更合适。但在体育领域，“sedentary behavior”更倾向于被译为“久坐行为”[18]。2015年杨东玲等[19]将总久坐行为定义为平均每天坐着的时间，如坐着上课、看书、看电视、玩手机、下棋、吃饭、坐车等。李春梅等[20]将长期久坐少动人群界定为每天久坐时间>6 h，单次久坐行为持续超过1.5 h，且每周参加中等强度运动不足150 min，或每日步数小于5 000 步的人群的统称。2018 年张宝[21]通过查阅文献和专家咨询，将“6 h”作为久坐行为总时间界值，“1 h”作为单次久坐时间的界值。

2 CVD患者久坐行为现状

Bakker 等[22]的研究显示，冠心病患者的平均久坐时间为10.4 h/d，显著高于健康人群。Prince 等[6]发现，已经接受心脏康复的冠心病患者56%的清醒时间处于久坐状态，每日平均久坐时间为7.8 h。宋安妮等[23]调查了501 例社区老年冠心病患者，发现其平均久坐时间为（6.8±2.1）h/d。Zhu 等[9]调查了4 043 例中国农村住院急性冠脉综合征患者，发现自我报告“频繁、经常”有久坐行为的患者占总人数的39.9%。Bendassolli等[24]的研究显示，心力衰竭患者每天平均久坐时间为（7.69±2.35）h。造成上述结果不一致的原因可能是患者病情病程不同及久坐行为的测量工具有所差异。Duran等[25]调查了149例罹患急性冠脉综合征1个月内的患者，其在第1 周、第2 周、第3 周和第4 周的平均久坐时间分别为（10.3±2.0）、（9.8±2.1）、（9.4±2.2）和（9.3±2.2）h/d，久坐时间显著降低。Chen 等[10]发现，心力衰竭患者在出院后3 个月和6 个月时的其久坐时间较出院时显著降低。

3 CVD患者久坐行为测量工具

CVD 患者久坐行为测量工具主要包括单项久坐行为问题和多条目久坐行为问卷。另有少数研究[6,25]使用加速度计、间接量热法来测量CVD 患者的久坐时间。

3.1 单项久坐行为问题指仅用1个问题测评久坐行为，相关问题包括自我报告的电视观看时间[26]，自我报告坐、斜倚或躺下姿势的总时间[9,24,27]等。Kallings等[28]将该问题设置为“你正常1 d 坐多长时间（不包括睡眠）？”选项包括：几乎一整天、13～15 h、10～12 h、7～9 h、4～6 h、1～3 h、从不7个类别。该问题与加速度计评估的久坐时间的相关系数为0.48。Amanda 等[29]将其应用于心肌梗死患者中，发现单项问题与加速度计评估的久坐时间相关系数为0.37。

3.2 过去1 d 成人久坐时间问卷（the Past-day Adults’ Sedentary Time Questionnaire，PAST）PAST 由Clark 等设计并应用于乳腺癌患者中，该问卷测量因工作、交通、看电视、非工作计算机使用、阅读、爱好和其他目的而坐着/躺着的时间，其评价过去1 d的久坐时间，1 周后重测信度为0.5，效标效度为0.57[30]。Nicole 等[31]将其应用于心脏康复患者并验证其信效度，结果显示PAST与加速度计测量的久坐时间之间存在弱相关性[32]。

3.3 国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）IPAQ 是目前国外久坐行为研究最常使用的自我报告测量工具[33]。该工具由Michael Pratt 等在WHO 主持下编制的问卷，包括长版本和短版本[34]。长版本包括2 种久坐行为类型（分别为乘坐机动车外出以及其他久坐行为），短版本包括1种（总久坐时间）。长短版本都要求受访者回顾过去7 d 所从事的体力活动状况。研究显示，IPAQ 信度良好[35]，效度不佳[33]。目前IPAQ 已被应用于老年人[36]、成年人[37]、脑卒中患者[38]的久坐时间测量，但尚未在CVD患者中验证其信效度。

3.4 久坐行为问卷（Sedentary Behavior Questionnaire，SBQ）SBQ 由Rosenberg 于2010 年根据儿童久坐行为问卷改编而成，使用久坐行为问卷评估个体过去7 d 在9 种不同的环境中（看电视、玩计算机或电子游戏、坐着听音乐、坐着讲电话、做文案工作或办公室工作、坐着阅读、玩乐器、画画或做工艺以及坐车）的久坐时间；并将久坐时间分为3 个类别，即职业、交通和休闲时间。该问卷2周的重测信度为0.51～0.93，效标效度为0.28～0.31[39]。其信效度尚未在CVD 患者中得到验证。

3.5 加速度计加速度计是一种小型轻便设备，常佩戴在臀部或大腿上，通过传感器测量所附着身体部位移动的速度和加速度，通过压电元件的弯曲变形输出电压信号，再经过数据处理后得出身体活动强度的值[40]。与自我报告的久坐行为测量工具相比，加速度计准确度高、无回忆偏倚，但资源成本相对较高，且无法描述久坐行为类型及发生领域[41]。因此，未来研究可将加速度计与久坐行为问卷相结合，以更准确地测量久坐行为。

3.6 间接量热法能量代谢舱（metabolic chamber）是测量人体耗能的“金标准”。有研究者使用氧气分析仪和二氧化碳分析仪测试人体在代谢舱内日常身体活动下气体的变化，并利用软件分析计算得到能耗的数值，得出MET 与各时段内身体活动总能耗的换算关系：1 METs = 1 kCal⋅kg-1⋅h-（11 kCal=4.186 kJ）[42]。

4 久坐行为对CVD患者健康结局的影响

4.1 对生理健康的影响胡婧等[43]对400 例60 岁及以上住院老年冠心病患者的调查显示，每天久坐时间≥6 h 且单次久坐时间≥1.5 h 的患者冠状动脉病变程度更重，3 支动脉梗阻情况更多（P<0.05）；且久坐行为时间与冠状动脉病变支数、狭窄程度呈正相关。Prince等[6]对英国263 例心脏康复后患者的年龄、性别、身体活动量等混杂因素进行调整后发现，久坐行为时间与最大摄氧量呈负相关，与BMI 呈正相关。宋安妮等[23]研究发现，久坐时间>6 h/d 患者的血脂异常风险显著高于久坐时间≤6 h/d 的患者。此外，久坐行为是老年人衰弱的影响因素之一，即久坐时间越长，发生衰弱的风险越高。陈影等[27]对821 例社区老年冠心病患者的调查显示，衰弱的发生风险与每天总久坐时间、每天最长连续久坐时间、每天久坐时间>10 min的次数和每小时久坐持续时间均呈正相关。有研究显示[44]，久坐时，人体腿部、背部和躯干的大骨骼肌收缩活动降低，能量消耗减少，长时间久坐可能导致肥胖，且长时间久坐行为会抑制骨骼肌脂蛋白脂肪酶活性，导致脂质代谢不良，使骨骼肌对血浆甘油三酯的清除率显著降低。此外，另有研究显示[45]，3 h 不间断的久坐行为可能会降低股骨浅动脉内皮功能。可见，久坐行为对CVD 患者生理健康的影响是多方面的，且总久坐时间和连续久坐时间均需得到关注。

4.2 对死亡率的影响久坐行为对CVD 患者的全因死亡率有一定影响。Wu 等[46]对989 例新发心肌梗死患者进行随访调查，发现每日久坐时间4～8 h 的CVD患者其全因死亡率显著高于久坐时间<4 h 的患者。Rogerson 等[26]对澳大利亚609 例CVD 患者进行了为期13 年的随访调查，结果显示看电视≥4 h/d 较<2 h/d 的CVD 患者死亡率增加了52%。Ricci 等[7]对美国2 473例CVD患者进行了5～6年的随访调查发现，当久坐时间超过6 h/d时，其全因死亡率显著增加。Haedtke 等[8]对美国902例心力衰竭患者进行了3年的随访调查，发现久坐时间>4 h/d 较<2 h/d 患者的全因死亡率显著增加了65%。

4.3 对心理健康的影响Zhu 等[9]调查了4 043 例农村急性冠脉综合征患者，调整年龄、性别、教育水平等混杂因素后，发现自评久坐行为频繁的患者抑郁风险更高。Chen 等[10]的研究显示，每周久坐时间<136.5 h的心力衰竭患者，其焦虑、抑郁水平较住院期间显著降低。既往研究显示，久坐行为与抑郁风险增加有关[47]，久坐时间的减少有助于抑郁症状改善[48]。长时间的久坐行为可能导致社会参与度下降、社会互动减少，从而导致心情低落，易产生抑郁情绪。因此，应鼓励CVD患者减少久坐行为，降低患者抑郁、焦虑的发生风险。

5 CVD患者久坐行为干预策略

5.1 干预时机CVD 患者久坐行为的干预主要集中于心脏康复期。心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）分为3 个阶段，即Ⅰ期（院内心脏康复）、Ⅱ期（院外早期/门诊心脏康复）和Ⅲ期（院外长期心脏康复）[49]。CR是一种综合防治体系[50]，包含健康评价、康复锻炼、健康咨询与教育、危险因素控制等部分。CVD 患者久坐行为的干预研究多在心脏康复的Ⅱ期和Ⅲ期开展，少数研究在心脏康复Ⅰ期进行。

5.2 干预措施

5.2.1 利用智能设备减少久坐时间Freene 等[51]利用智能手机应用程序对20 例参与心脏康复的成年冠心病患者进行了为期6 周的干预，通过推送不同类型的身体活动信息帮助患者实现自我监控，提高了其身体活动的自我效能，并使久坐时间显著降低。Prince等[52]对40 例从未参加心脏康复的冠心病患者进行了为期8 周心脏康复干预，对照组由物理治疗师给予持续的1 h的有氧与力量训练指导，2次/周，并提供营养、戒烟、糖尿病与压力管理、心理社会支持等咨询，同时佩戴加速度计测量身体活动与久坐行为时间；干预组患者则在对照组基础上佩戴1～7 周的检测器，检测器在患者连续静坐30 min 时发出报警，且需站立或移动2 min后才能重置。结果显示，干预组总胆固醇与高密度脂蛋白的比值显著低于对照组，但久坐时间无显著差异。

5.2.2 增加身体活动Ter Hoeve 等[53]调查了135例急性冠脉综合征患者参与10～13 周心脏康复后的久坐行为变化，通过提供2 次/周、75 min/次的有氧与力量训练、营养、戒烟、糖尿病与压力管理以及心理社会支持等干预，患者久坐时间显著降低。Ailar 等[54]对44 例冠心病患者进行了为期12 周的心脏康复，措施包括每周1～2 次30～70 min 的有氧训练（如跑步机、自行车测力计或椭圆机），参与锻炼与积极生活方式的课程，同时鼓励每周再补充1～4 次锻炼，结果显示，患者久坐时间显著降低。

6 目前研究的不足及展望

国内外CVD 患者久坐时间普遍较长，直接或间接影响患者的身心健康。目前，国内CVD 患者久坐行为的研究尚处于起步阶段。一方面，CVD 患者久坐时间测量工具的准确度有待提高。研究者可选择多条目、回忆期短的自我报告问卷，或者与加速度计联合使用测量久坐行为。另一方面，目前针对久坐时间对CVD患者的健康结局的影响，尚缺乏定量数据来构建指南。未来可深入研究以构建适合CVD 患者的避免久坐行为指南。同时，CVD 患者久坐行为干预策略较为单一，研究者可增加行为改变策略，如增加提供久坐行为后果的信息、目标设定、行动计划、探索社会支持等策略，应以更有效地减少CVD 患者久坐行为、促进其身心健康。