癫痫患者自杀意念研究进展

2023-12-04田晓曼陈雪秋尹安春

上海护理 2023年10期

田晓曼，陈雪秋，何芳，尹安春

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116011）

近年来，自杀已成为全球关注的重大卫生问题，也是造成癫痫患者死亡的主要因素[1]。与一般人群相比，癫痫患者的自杀风险更高。在美国，癫痫患者的自杀率比一般人群高22%[2]。自杀行为包括自杀意念、自杀尝试和自杀死亡。有研究[3]显示，在出现自杀意念的第1 年内自杀计划和自杀企图的发生率极高。自杀意念往往比自杀企图更早，被视为确定自杀风险的一个重要标志[4]。所以，识别自杀意念对预防癫痫患者自杀行为至关重要。然而目前国内对癫痫患者的自杀意念及相关研究鲜有报道。因此，本文就近年来国内外癫痫患者自杀意念现状、测评工具及影响因素进行综述，以期为临床医护人员筛选高风险人群、制订综合干预措施提供借鉴。

1 癫痫患者自杀意念现状

自杀意念是指患者意图自杀的想法和计划，包括主动的自杀意念和被动的自杀意念。一项Meta 分析[5]显示，癫痫患者自杀意念总患病率为23.2%。有学者对468 例癫痫儿童进行调查，结果显示其中43 例患儿存在自杀意念，比对照组正常儿童高1.6 倍[6]。Schommer等[2]的调查显示，成年癫痫患者（包括老年患者）的自杀意念发生率为23.6%，其中轻度自杀意念发生率为18%、中度为10.6%、重度为2%。Hecimovic 等[7]研究发现，癫痫门诊患者的自杀意念很常见，约有10.9%的患者表示最近存在自杀想法，1.0%的患者表示如有机会会采取自杀行为。Husari等[8]发现，同一家医院的患者中，成年癫痫住院患者自杀风险是其他住院人群的2 倍，当患者存在精神疾病时，其自杀意念的阳性筛查率更高。卢颖瑜等[9]针对国内人群的研究同样发现，共病抑郁障碍癫痫患者的自杀风险率为24.5%，远高于国内普通人群。可见，癫痫患者的自杀意念明显高于普通人群或其他患病人群，且共患抑郁障碍等精神疾病的癫痫患者自杀意念更高。抑郁情绪是影响癫痫患者生活质量的主要原因，会使癫痫发作频率增加，严重影响患者的心理健康，从而导致患者产生自杀意念，增加死亡率[10]。目前，国外关于癫痫自杀意念及行为的研究较为成熟。但国内关于自杀意念的相关研究多集中在癌症患者、糖尿病患者及大学生等人群[11-13]，针对癫痫患者的相关研究更多聚焦自杀风险，鲜有关于自杀意念的相关研究报道。自杀意念易导致各种不良负担和后果，因此开展有关癫痫患者自杀意念的相关研究，对于预防自杀行为有一定指导作用。

2 癫痫患者自杀意念测评工具

2.1 自杀意念量表（Scale of Suicide Ideation，SSI）SSI 根据评估时机不同又分为当前自杀意念评估（Scale of Suicide Ideation-Current，SSI-C）和最严重时自杀意念评估（Scale of Suicide Ideation-Worst，SSI-W）。SSI-C 由Beck 等[14]于1979 年研制，是国外最早用来评估自杀意念的自评量表。该量表通过衡量患者自我毁灭的想法或愿望来评估其当前自杀意图的强度。量表分为主动自杀意愿、被动自杀意愿、具体自杀计划3 个维度，共19 个条目。其中，前5 个条目为筛选性问题，用以评估患者对求生或死亡的意愿，若发现患者存在主动或被动自杀念头时，再使用其他条目来评估其自杀意念的持续时间、频率以及与自杀企图相关的准备工作。SSI-C采用Likert 3级评分法，各条目分别计0～2 分，总分0～38 分，分值越高表明患者的自杀意念程度越高。如总分高于6 分则说明患者具有明显的自杀意念。SSI-C 具有良好的信度，其Cronbach’sα系数为0.89。但也有研究[15]认为SSI-C 对患者自杀意念的预测效度不足，不能对患者自杀意念进行长期有效的评估。基于此，Beck 根据“最严重时自杀意念的强度能恰当地反映潜在的自杀危险性”的假说编制了SSI-W。该量表用于评估患者生命中最糟糕时刻的自杀意念水平，具有良好的预测效度。SSI-W 与SSI-C 量表具有相同的格式和评分标准。唯一不同之处是，SSI-W 是评估人生中最糟糕时刻的自杀意念程度，而SSI-C量表则是评估当前患者的自杀意念程度[16]。目前，SSI-W 的应用范围已由最初的精神疾病患者扩展至大学生、艾滋病患者、心血管疾病患者等其他人群。李雪莹等[17]2019年在癫痫人群中对SSI-W 中文版量表进行了验证分析，得到Cronbach’sα系数为0.96，且截止分数为2 分时其心理测量特性达到最佳。其研究还将SSIW与SSI-C进行了对比分析，发现两个量表对于筛选自杀意念的有效性均较高，但SSI-W 的曲线下面积高于SSI-C，且SSI-W 的双因子结构显著。因此可以认为SSI-W 更适合于筛查中国癫痫患者的自杀意念程度。目前，SSI-W 在国内已被应用于儿童及成年癫痫人群，并被证实是一个可靠有效的评估工具。

2.2 哥伦比亚自杀严重程度量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）C-SSRS 是由Posner等[18]于2008 年研制的一种基于评分者（医生或研究人员）的半结构化评估工具，旨在量化患者自杀意念和行为的严重程度和频率。C-SSRS 包括严重程度、强度、行为和死亡4个分量表，前2个分量表用于评估患者自杀意念的严重程度和频率，采用Likert 5级评分法（1～5 分）。与SSI 相比，C-SSRS 在自杀意念筛查中具有较高的敏感性（90.9%）和特异性（84.2%），且已被证实其高风险的自杀意念可以预测随后的自杀企图，且可以较好地识别出患者是否已考虑过为尝试自杀做准备[19-20]，进而有效帮助医护人员做出临床决策。CSSRS 适用于所有年龄阶段人群（包括特殊人群），已被翻译成103 种语言版本，广泛应用于临床实践、初级护理、研究机构，是对患者进行自杀二级预防时的首选推荐工具[21]。C-SSRS 已被证实对患者自杀意念的预测效度良好，但是量表内容直白、涉及敏感词汇，可能会在一定程度上影响测试者对该量表的接受程度[22]。

2.3 其他针对癫痫患者，除SSI 和C-SSRS2 个常用的自杀意念专用量表外，还有一些简单的方法也可以筛查个体是否存在自杀意念，如迷你国际精神病学访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）的自杀模块、贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）的自杀项目、癫痫神经紊乱抑郁量表（Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy，NDDI-E）等。虽然这些量表的设计目的旨在筛查患者的抑郁情绪，但其中涉及自杀意念的项目已被证实是患者自杀意念的有效评估方法[23]。MINI 的自杀模块通常被看作是自杀意念的金标准，其通过“是/否”评级法评估患者是否存在自杀意念，已广泛应用于抑郁症患者、青少年、艾滋病和癫痫患者等人群。Jones 等[24]也证实了MINI自杀模块的有效性，MINI 在筛查精神科合并症时，有效地量化患者当前的自杀风险。广泛应用的BDI自杀项目也能快速筛查患者是否存在自杀意念。当BDI第9 项（我没有任何想弄死自己的想法）分值≥1 时，表明患者存在自杀意念[1]。目前BDI的应用范围广泛，主要涵盖抑郁症、癌症、神经系统疾病（痴呆、癫痫、帕金森）患者等人群。同样，Puteikis 等[20]对NDDI-E 的心理测量特性验证分析结果显示，NDDIE 具有良好的内部一致性（Cronbach’sα系数为0.863），当第4 项（我倒不如死了的好）得分>2 分时被认为有自杀意念的风险。NDDI-E在识别自杀意念方面具有良好的诊断特性，对自杀的敏感性（90.0%）和特异性（72%）也很高[19]。由此证明，MINI、BDI 和NDDI-E 中的自杀项目对评估癫痫患者的自杀意念倾向具有良好的效用，且可以快速识别患者是否存在自杀意念。但由于这些量表较为简单，不能评估癫痫患者自杀意念的严重程度。

3 癫痫患者自杀意念的影响因素

分析人口学特征、疾病特征、心理和社会因素等对癫痫患者的影响作用，可以依据癫痫患者自杀意念的独立危险因素构建自杀意念风险预测模型，在临床管理中起到预警作用，以预防癫痫患者自杀未遂和自杀事件的发生。

3.1 人口学因素影响癫痫患者自杀意念的人口学因素包括性别、独居、自杀家族史与婚姻状况等。Nigussie等[25]发现女性患者的自杀意念明显高于男性，这可能是因为女性更容易受到社会歧视、心理负担等消极因素的影响，加之性格敏感脆弱，不善于与其他人讨论自己的问题，容易出现悲观想法；另外，女性患者抑郁症患病率明显高于男性[26]，在抑郁症的作用下更易出现自杀意念。但Kim 等[19]的研究未发现不同性别的癫痫患者自杀意念存在显著差异。这可能是因为评估工具不同导致的研究结果差异。因此，未来应选择具有良好心理测量特性的同种工具分析性别对癫痫患者自杀意念的影响。有研究[25,27]发现，独居型癫痫患者的自杀意念发病率是与家人一起生活患者的2.4 倍。这可能是因为独居的患者缺少与家人交流，缺乏家庭关爱与支持，不能及时分享自己的问题，更易增加患者的绝望感，从而导致更多的自杀念头。有研究[25,27]显示，有自杀家族史的患者更多地受到家庭环境和自杀家庭个体行为的影响，内心承受极大的家庭压力与负担，遇事后更易采取激进的想法与行为。Nigussie等[25]研究发现，单身、离异、丧偶等婚姻状况不佳的患者更易产生自杀意念，这可能是由于他们缺少情感上的安慰与社会支持，承受了更多的疾病负担与心理负担，久之不利于身体健康和心理发展。但是Haile 等[27]的研究尚未发现不同婚姻状况与自杀意念的关系。因此，癫痫患者的婚姻状况对自杀意念的影响作用尚有待进一步探讨。临床工作中，医务人员应重点关注女性、独居以及有自杀家族史的癫痫患者，早期筛查其自杀意念程度，尽早对患者进行心理疏导，警惕自杀行为的发生。

3.2 疾病因素癫痫发作频率、近期癫痫发作、病灶部位、睡眠障碍与癫痫患者的自杀意念密切相关。研究[28]表明癫痫发作频繁和近期癫痫发作是癫痫患者自杀意念的危险因素之一，研究者在控制其社会因素及其他疾病因素后，发现近半年内发作和高发作频率仍与癫痫患者自杀意念的增加独立相关。这种情况的发生可能是由于患者癫痫反复发作，神经元化学物质参与，加重脑功能受损，使患者出现认知障碍和人格障碍进而导致自杀意念[1]。另外，频繁的癫痫发作与患者抑郁症、感知病耻感密切相关[29]，这可能会反过来加剧患者自杀的念头。此外，病灶发生在右颞叶的癫痫患者自杀意念发生率较高[30]。这可能由于内侧颞叶部位与情绪失调有关，加之右侧颞叶可能会更多地干扰患者的社会认知功能等有关。故针对活动性癫痫、发作控制不佳以及放射起源为颞叶的癫痫患者，医务人员应强化对其自杀意念的筛查和预防。另外，睡眠问题与癫痫患者自杀意念显著相关。睡眠障碍的患者自杀意念发生率是没有睡眠障碍患者的4.8 倍[2]。Wigg等[31]在自杀意念患者组中发现，睡眠问题、焦虑、抑郁3 个变量之间存在很强的关联性，可能是情绪与睡眠共同作用加剧了患者自杀的风险。Bernert等[32]研究显示，睡眠障碍比抑郁症更能预测自杀意念，且不受情绪的影响。两个研究结论的差异可能是受研究人群及研究方法不同影响所致。因此，睡眠障碍、情绪障碍引发自杀意念的相关机制仍有待进一步研究；同时这也提示当患者共患情绪和睡眠方面的合并症时，医护人员应优先考虑监测患者的自杀风险。一项有关抗癫痫药与自杀关系的Meta 分析[33]结果表示，目前还没有证据表明抗癫痫药物影响患者自杀意念及自杀行为的产生，抗癫痫药物是否会导致癫痫患者自杀意念风险增加仍有待研究。

3.3 心理因素影响癫痫患者自杀意念的心理因素包括精神障碍、绝望感及病耻感等。癫痫患者自杀意念最大的危险因素是精神障碍，包括抑郁症和其他精神疾病[28]。Nigussie 等[25]发现，共患抑郁症的癫痫患者自杀意念发生率比无抑郁症者高3.18倍。这可能是由于共患抑郁症的癫痫患者更容易对他们的生活、工作等失去兴趣和积极性，自觉对社会、家庭没有价值，进而产生悲观、绝望等想法；也有可能是因为抑郁症患者大脑中的血清素神经递质水平降低导致了患者产生自杀意念和行为。绝望感是个体对自己未来生活的一种消极归因方式，是自杀倾向的相关因素之一[34]。绝望感会增加患者的认知脆弱性，并将自杀视为唯一的解脱出路，从而导致患者自杀意念的产生[15]。癫痫常被误认为是精神疾病，患者容易遭受社会的歧视与排斥，普遍存在明显的病耻感。而这种病耻感会让患者产生自卑感和挫败感，使其产生自杀的想法，并以此来摆脱病魔的折磨[35]。因此，医务人员在筛查及干预癫痫患者自杀意念问题时，要重视心理因素的影响，加强对患者焦虑、抑郁、绝望以及病耻感等心理问题的筛查，探究其原因并采取相应措施弱化患者的自杀念头，避免自杀行为的发生。

3.4 社会因素失业、社会支持等因素容易导致癫痫患者自杀意念的发生。①失业。活动性癫痫患者通常存在就业困难、就业岗位受限等情况，失业率约为33%，远高于一般人群[36]。Schommer 等[2]发现，失业是癫痫患者自杀意念形成的一个强有力的独立预测因子；与失业患者相比，全职者自杀意念的发生率降低70%，兼职者的发生率降低40%。这可能是因为患者能够继续就业则表明其癫痫发作暂时得到了有效控制，疾病对生活及工作的影响较小。此外，失业的癫痫患者因缺乏正常的社交活动，与社会脱离，不能很好地融入社会集体，容易觉得自己对社会毫无价值，对未来看不到希望，从而导致自杀念头的产生。②社会支持。社会支持与患者自杀意念呈负相关[27]。Nigussie 等[25]研究发现，社会支持不足的癫痫患者出现自杀想法的可能性是社会支持良好者的2.35倍。癫痫患者不仅要面临疾病本身带来的痛苦，还要承受社会及家庭的负面影响，心理负担普遍较重，如果社会关系薄弱、家属支持度低，患者就会缺少心灵的倾诉，不利于其负面情绪的宣泄，更容易出现焦虑、抑郁等情绪，增加自杀意念的产生。目前，社会对癫痫疾病认识普遍不足，且存在歧视与偏见，往往不能系统地预防并解决癫痫患者的自杀问题。因此，建立健全的社会支持系统以提高癫痫患者的社会支持，提高社会认知、增加癫痫患者就业保障政策以降低癫痫患者的就业压力，均对癫痫患者自我价值感的增加和生活质量的提升有重要意义。同时，自杀意念的表达也是导致自杀死亡的最重要预测因素之一。因此，评估、筛查自杀意念倾向是癫痫患者管理的首要任务，对存在自杀意念的患者需及时采取二级预防策略。

4 癫痫患者自杀意念相关研究的不足与展望

国外学者虽对癫痫患者的自杀意念进行了大量探讨，并对自杀意念的危险因素进行了初步探索，但也存在一定不足。①评估工具缺乏针对性。由于受疾病特点、文化背景以及社会公众态度等的影响，癫痫患者的心理变化与慢性疾病等其他疾病患者存在差异，采用自杀意念通用量表来评估癫痫患者自杀意念可能缺乏针对性。由于目前尚缺乏针对癫痫患者的自杀意念特异性评估工具，这也导致现有研究大多采用不同的工具及方法进行评估，直接影响了各研究结果之间的可比性。未来研究可针对我国文化背景、癫痫患者疾病特征、心理状态以及情绪功能等，编制符合国情的癫痫患者自杀意念筛查与评估工具。②研究对象及方法较局限。国内有关自杀意念的研究多集中于抑郁症患者及大学生等群体，很少涉及癫痫患者，且大多研究为横断面研究，不利于对自杀意念的发生机制进行深入探讨。今后，可通过量性和质性研究，对癫痫患者自杀意念的原因、危险因素及发展过程进行深入探讨，以期为制订癫痫患者自杀预防措施提供科学依据。③影响因素研究有待深入。在其他群体中，反刍思维以及人格特征已证实与自杀意念密切相关，且反刍思维在心理因素与自杀意念之间的中介作用也不容小觑[37]。然而，目前相关研究都未涉及认知因素、人格因素等对患者自杀意念的影响作用。后续研究可深入探究癫痫患者自杀意念的危险因素，以增强对其自杀意念的筛查。