老年糖尿病患者跌倒恐惧的研究进展

张海燕，于卫华，张 利，汪 洋

（1.安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230032；2.安徽医科大学第三附属医院，安徽 合肥 230062）

随着年龄增长及机体老化，跌倒已经成为影响老年人健康的危险因素之一，严重威胁着老年人的身体健康，并可造成医疗资源浪费及社会负担加重。我国每年约有30%的老年人发生跌倒[1]，其中糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的跌倒风险是非DM 患者的1.19 倍[2]，约39.20%的老年DM 患者每年至少发生1 次跌倒[3]。鉴于跌倒所造成的不良后果，部分老年人会产生与跌倒直接相关的心理障碍，如跌倒恐惧（fear of falling，FOF）[4]。老年DM 患者由于血管及神经病变、胰岛素抵抗等因素，肌力减弱、运动控制能力及平衡能力降低，行走时跌倒风险增大，更易产生FOF 心理，而FOF 又可导致老年DM 患者身体活动受限、功能减退、独立性丧失和生活质量下降，最终形成恶性循环。国内外老年DM 人群FOF 发生率不甚相同，国外为5%～68%[5]，我国为55.11%～64.32%，且老人对室外活动的FOF 较室内活动更为严重[2]。目前国内关于老年DM人群FOF 的相关研究很少，从而导致这种负性心理状态易被忽视。本文以老年DM 患者为主体，通过对FOF 的概念、测量工具、理论模型、影响因素等进行综述，以期为相关护理工作的开展提供参考。

1 FOF的概念及理论模型

1.1 FOF 的概念FOF 又称害怕跌倒，目前国内外文献对于FOF 的界定较为模糊，缺乏统一、明确的定义。1982 年Murphy 等[6]首次提出FOF 定义，即个体在经历跌倒后，会表现出强烈的恐惧感，甚至出现行走障碍，又称为“跌倒后综合征”。1991年Maki等[7]将FOF定义为“个体对自身保持平衡的能力失去信心”。1993 年Tinetti 等[8]将FOF 定义为“个体对跌倒的持续担忧，这种担忧会使个体拒绝进行任何可能导致跌倒的活动”。2022 年我国学者曹杏玲等[9]应用概念分析法将FOF 定义为“个体在自身和社会多种因素影响下，在特定环境和情境中对跌倒的持久关注或担忧而导致的低自我效能”。目前，国内外大多通用的概念是从认知机制上把FOF 定义为避免跌倒的低自我效能感，将跌倒自我效能作为操作性定义以衡量FOF 的严重程度；即跌倒自我效能越高者，其在从事各项活动时FOF的程度越低，越有信心避免跌倒。

1.2 FOF相关理论模型

1.2.1 恐惧-回避模型Lethem 等[10]于1983 年提出“恐惧-回避模型”。该模型指出，疼痛涉及疼痛感觉和情绪反应两个基本成分，并从心理社会因素和反应策略等方面来解释FOF 的心理过程。该模型指出，压力事件、疼痛经历、个人应对策略、特征行为模式会导致个体在经历急性疼痛后出现夸大的疼痛感知，产生过度恐惧，并采取“抵抗”或“回避”两种策略来减缓内心恐惧感，而“回避”会导致活动受限，进一步造成生理和心理上的不良后果，如日常活动能力下降、肌力下降、焦虑、抑郁等。Dever Fitzgerald 等[11]将此模型应用于FOF研究中。

1.2.2 FOF 模 型Hadjistavropoulos 等[12]于2011 年在Lethem“恐惧-回避模型”基础上开发了“FOF 模型”，旨在解释恐惧和跌倒效能在跌倒风险中的作用机制。该模型认为，FOF 受到个体对自身保持平衡能力的评估以及跌倒史、跌倒效能等其他因素的影响，其中对人体保持平衡能力的评估是FOF的核心因素。平衡表现和跌倒可以通过影响个体对自身保持平衡能力的评估而间接导致FOF。此外，FOF 和跌倒之间的关系部分是由跌倒效能和平衡表现调节的，跌倒效能也会影响FOF 程度；活动回避行为亦可通过FOF、平衡信心及其他因素（社会支持）来预测。但活动回避和跌倒之间的因果关系是不确定的，应谨慎解释,还需要更多高质量临床研究来加强证据基础。

1.2.3 FOF扩展模型“FOF模型”只包括了“跌倒史”和“跌倒效能”两个影响FOF 的“其他因素”,可能忽视了心理和认知等潜在因素的影响。2020 年Peeters等[13]在此模型基础上综合考虑心理因素(抑郁、神经质)和认知因素，形成“FOF 扩展模型”。该模型讨论了与FOF 相关因素的研究证据，以及这些因素可能如何影响FOF 的发展，并进一步探讨了焦虑和FOF 之间的关系，为FOF的理论发展提供了一个因果框架。

2 FOF的测量工具

目前，国内外针对FOF 的心理测量方法有两种。一种是简单封闭式提问法，即让被试者对“您害怕跌倒吗？”的单条目问题回答“是/否”。此方法具有很大局限性，通常不能充分反映FOF 的严重程度。另一种方法则是应用更为广泛的量表测量法。然而，虽然目前可供选择的FOF 测量量表较多，但尚缺乏统一且被广泛接受的金标准。

2.1 跌倒风险认知相关量表

2.1.1 跌 倒 效 能 量 表（Falls Efficacy Scale，FES）FES 由Tinetti 等[8]在1990 年基于班杜拉的自我效能理论研制而成，侧重于评估被试者在无跌倒情况下执行日常活动的信心以及对跌倒的担心程度。由于FES仅评估被试者在室内环境下对跌倒心理的状况，使其存在一定的应用局限性。在此基础上，Hill 等[14]研制出修订版跌倒效能感量表（Modified Falls Efficacy Scale，MFES），增加了户外活动维度。郝燕萍等[15]于2007 年将其汉化并应用于我国老年人群。报道显示，中文版MFES的Cronbach’sα系数为0.98，内容效度为0.93[14]，在国内应用广泛。

2.1.2 国际版跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale-International，FES-I）FES-I 是 由Yardley 等[16]于2005年在FES的基础上修订而成。该量表适用于评估社区老年人的FOF 及其严重程度，其Cronbach’sα系数为0.96。邓宁等[17]于2015年引入简版FES-I，用于大样本快速筛查。简版FES-I 的Cronbach’sα系数为0.98，效标关联效度为0.41[17]，已被广泛应用和验证。

2.1.3 执行跌倒效能量表（Perform-Falls Efficacy Scale，Perform-FES）上述与跌倒自我效能相关的量表主要局限于对问卷的回答，即均使用短句来陈述任务情况，但此种方式无法反映个体在执行与移动性相关任务时的实际感受。因此，Ferrer 等[18]于2019 年围绕住院老年患者对FES 进行修订，得到Perform-FES。该量表用于评估老年患者在住院环境中执行任务时的FOF 程度，共7 个条目，采用Likert 4 级评分法，各条目从“完全不担忧”到“非常担忧”分别计1～4 分，总分为7～28 分，得分越高表明FOF 程度越重。Perform-FES的Cronbach’sα系数为0.78，内容效度为0.94[18]。该表具有良好的心理测量特性，尚未检索到汉化版，有待后续引进并在我国医疗机构中进行验证。

2.1.4 老年2 型糖尿病患者跌倒风险感知问卷（Falls Risk Perception Qquestionnaire in Older Adults with Type 2 Diabetes Mellitus，FRPQ-T2DM）FRPQT2DM 由Gravesande 等[19]于2019 年基于健康信念和风险认知概念模型开发，用于评估老年T2DM 患者的跌倒风险，考虑了对跌倒的风险及潜在后果的认识和判断。该量表由5 个子量表构成，包括跌倒风险感知、风险因素、内外部因素、个人感知和跌倒效能，共20 个条目。FRPQ-T2DM 采用Likert 7 级评分法，从“不同意”到“非常同意”分别计1～7分，总分20～140分，分数越高表示对跌倒的感知风险越高。FRPQ-T2DM 是目前唯一用于测评老年DM 人群跌倒风险的工具，其Cronbach’sα系数为0.78，重测信度为0.78，结构效度为0.52。目前国内尚未见汉化版本。

2.2 跌倒恐惧修订问卷（Fear of Falling Questionnaire-Revised，FFQ-R）源问卷FFQ 由Dayhoff 等[20]于1994 年开发，包括威胁程度、未来预期、应对潜力和伤害后果4 个维度，共21 个条目。FFQ-R 是在FFQ 基础上由Bower 等[21]于2015 年修订而成，将原始条目缩减至15项，维度同源问卷。FFQ-R采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋值1～4 分，总分15～60 分，得分越高代表被测试者的跌倒恐惧程度越严重。FFQ-R 的Cronbach’sα系数为0.72～0.83，重测信度为0.82。王蕾等[22]于2022 年对其进行了汉化并应用于住院老年患者的FOF评估。中文版FFQ-R的Cronbach’sα系数为0.747，折半信度为0.770。

3 FOF的影响因素

3.1 人口学因素①年龄。徐忠梅等[23]研究指出，年龄每增加1 岁，FOF 风险将增加1.2 倍。这与Bruce等[24]的研究结果相似。随着年龄的增长, 老年DM 患者各项器官功能均有所减退,在一定程度上可造成患者日常活动受限、平衡受损、肌力下降以及对周围环境的反应能力降低等,进而增加其跌倒的风险，使其产生FOF。②性别。从老年人对跌倒的恐惧程度和影响因素来看，存在性别差异。女性较男性更易发生FOF，且严重程度也较男性更高。台湾一项研究[25]显示，老年女性DM 患者的FOF 发生率高达67.8%，是男性的1.18倍。这与Pohl 等[26]的调查研究结果一致。③婚姻状况。De Roza 等[27]调查发现，婚姻状况是FOF的危险因素。与已婚老年人相比，独居、丧偶者的FOF 更严重。另外，与有配偶的老年人相比，无配偶者跌倒效能得分更低，FOF 是有配偶者的2.76倍[28]。究其原因，可能是因为有配偶的老年人更容易获得来自家庭的支持和陪伴，从而具有更高的自我效能水平、步行信心以及活动安全感。④文化程度。徐忠梅等[29]调查发现，文化程度低是老年DM 患者FOF 的重要危险因素。文化水平较低的老年DM 患者往往缺乏自我保健意识，自我管理水平较低，生活环境和生活质量较差，且其暴露在危险环境中的时间也较多，进而增加了跌倒风险及FOF。

3.2 生理与病理相关因素

3.2.1 跌倒史Hewston等[30]研究发现，跌倒史是老年DM 患者FOF 严重程度的决定因素。跌倒经历除可对老年DM患者产生机体损害外,还会使其因回想起跌倒而引发负面影响,出现心理恐惧,从而自发减少各种活动机会、减少外出与人交往等,进而导致身体活动水平进一步降低。其结果不但会加速老年人生理功能的退化,而且会使其生活空间移动性受限,对老年人的生理、心理和社会功能造成严重影响。另有研究[31]指出，FOF 是独立于跌倒史以外的心理因素，并不是跌倒史的必然结果，FOF不仅存在于有跌倒史的人群中，也存在于未跌倒者中。因此，在临床工作中，医护人员在重点关注有跌倒史老年患者的同时，也要同样重视近期无跌倒史的老人的心理状态。

3.2.2 步态和平衡能力洪秀芳等[32]调查显示，42.5%的老年DM 患者存在FOF，其平衡和步态评分显著低于无FOF 者，且近1 年的跌倒发生率明显高于无FOF者。有FOF 的老年DM 患者，其步速往往更低、步长更短,迈步时间和摆动换步的时间更长，FOF 与动态平衡、功能灵活性及步态异常相关。巴西一项研究[33]也证实：有FOF 的老年DM 患者动态平衡表现更差，步速和步频更低，而步长和摆动时间变异性增加。

3.2.3 DM 病程及慢性并发症我国台湾学者Wang等[34]指出，DM 病程越长的老年患者，其FOF 程度越严重。刘佳等[35]调查表明，老年DM 患者的跌倒效能处于中等水平，DM 病程是FOF 的主要影响因素。因此，病程较长的老年DM 患者应被视为FOF 的高危人群。Khan 等[36]指出，DM 神经病变对姿势平衡和步态运动学存在负面影响。DM 周围神经病变易引起周围神经损害，使患者躯体感觉系统中感觉神经纤维逐渐恶化，进而使平衡能力下降，导致姿势不稳定、步态障碍、跌倒风险增加以及活动信心降低，并产生FOF。Donoghue 等[37]发现，由DM 视网膜病变导致的视力异常是FOF 及活动受限的独立危险因素。分析其原因可能是，老年DM 患者由于长期血糖代谢异常，对心、脑、肾、眼等器官均造成严重的不良影响，进而导致感觉功能异常、肌力和执行功能下降，平衡能力差于常人，更容易跌倒，出现FOF。

3.2.4 特殊药物的使用某些抗DM药物(如噻唑烷二酮类)对骨骼和矿物质代谢有直接影响，可导致跌倒倾向和骨折风险增加[38]。同时，胰岛素、磺脲类、格列奈类等降糖药具有较高的低血糖风险，也有可能诱发患者的FOF心理。Maurer等[39]也发现，镇静催眠类、精神类、血管扩张剂和利尿剂等药物均与跌倒风险相关。患者每服用其中1 种药物，跌倒风险就会增加10%，进而加重其FOF心理。

3.2.5 DM 合并衰弱或肌肉减少症①DM 合并衰弱。合并衰弱的老年DM 患者存在更大的跌倒风险和FOF。Moreira 等[33]对4 449 名65 岁老年人的调查结果显示，衰弱是老人FOF 关联最强的危险因素。②DM合并肌肉减少症。Chang 等[25]研究发现，老年DM 患者的肌肉减少症和FOF 之间相关，肌肉减少症是老年DM 患者FOF 的重要决定因素。分析原因，可能是由于老年DM 患者常伴有胰岛素抵抗，引起骨骼肌摄取及利用葡萄糖量减少，加速了骨骼肌肉量的减少，增加了肌肉减少症的发生风险[40]，进而导致肌肉力量、骨骼肌质量和功能的损失以及平衡能力下降、跌倒和骨折风险增加，产生FOF甚至活动受限。

3.2.6 眩晕和低血糖老年DM 患者由于糖尿病自主神经病变，经常自觉眩晕，常表现出平衡能力、步态障碍和直立性低血压，从而增加了跌倒的风险。有研究[41]发现，在经常眩晕的老年患者中，FOF 的比例非常高；71.5%的老年眩晕患者存在FOF，眩晕者FOF 发生风险为无眩晕者的35 倍。德国一项大型队列研究[42]发现，10.7%的老年DM 患者在1 年内经历过低血糖事件，并对躯体感觉和视觉系统产生负面影响，增加了其跌倒风险及FOF。

3.3 心理与认知相关因素

3.3.1 认知障碍赵宏霞等[2]对60 岁以上老年DM 患者的调查显示，FOF 与认知功能呈显著负相关。另有学者[43]也证实，认知功能障碍是老年DM 患者FOF 的独立危险因素。分析原因，可能是由于患者长期血糖控制不佳，导致认知功能下降，加速了身体功能的下降，进而增加FOF和跌倒风险。

3.3.2 抑郁徐忠梅等[23]调查显示，抑郁是老年DM患者FOF 的独立危险因素。巴西一项调查[44]显示，老年DM 患者抑郁量表评分每增加1分，FOF 风险则会增加1.34 倍。综上可知，老年DM 患者跌倒效能得分越低，其抑郁发生率越高。抑郁情绪会使老年人注意力降低，对环境中危险因素的感知和反应能力变差，进而增加跌倒风险，更易产生FOF。

3.3.3 糖尿病心理痛苦（diabetes distress，DD）DD是DM 人群中一种常见的社会心理体验，表现为焦虑、紧张、抑郁、沮丧等一系列消极情绪，反映了患者在DM及其并发症的自我管理过程中特有的精神压力[45]。Inayati 等[46]发现，DD 是老年DM 患者FOF 的重要决定因素，高水平的DD与高水平的FOF显著正相关。

3.4 鞋子因素Ghomian 等[47]随机对照研究发现，过硬的鞋底可能诱发DM 患者的步态不稳定，导致谨慎步态，增加了患者的跌倒风险和FOF。一项质性研究[44]指出，鞋子过重和鞋底过滑会降低DM 患者的平衡信心，增加其FOF 心理。因此，建议老年DM 患者选择包裹牢固、鞋面轻便、鞋底防滑的旅游鞋，以减少FOF 心理、增强平衡信心。据报道[48]，带纹路的新型鞋垫可以控制脚部的感觉，提高步行质量和身体活动水平，有利于改善足部感觉和本体感觉，缓解平衡和行走问题，进而降低跌倒频率和FOF心理。

4 对护理工作的启示

由FOF的影响因素分析可见，人口学因素、生理与疾病因素、用药与治疗因素、认知与心理因素以及日常行为习惯等均会对老年DM 患者产生的FOF 产生影响。护理人员可从以下几方面入手，进一步减少患者FOF心理及跌倒的发生。

4.1 关注跌倒恐惧高风险人群由于高龄、女性、独居以及文化程度较低是老年DM 患者FOF 的主要危险因素。医护人员在临床工作和日常生活中，应给予此类弱势患者群体更多关注和社会支持，同时重视独居老年患者的心理健康问题，鼓励子女和亲属多给予出行陪伴，切实提高其跌倒自我效能感，预防FOF。

4.2 开展综合干预由于生理功能减退加之疾病相关因素，老年DM 患者的健康状况较一般老年人更差，姿势控制能力受损、跌倒风险增加。医护人员应将FOF 相关心理护理融入于DM 教育、饮食调整、合理运动、药物治疗和疾病监测中，通过饮食+运动+认知行为等联合干预的方式改善血糖水平和身心健康状况，做好老年DM自我管理的临床支持工作。

4.3 加强心理疏导与干预可通过开展老年DM 患者心理情绪及症状筛查等措施，及时发现其不良认知和情绪，并给予有效的心理辅导，提高患者对跌倒相关知识的了解；并调动家庭、社会支持系统，给予患者更多情感支持，让其体验被尊重、被支持、被理解，减少负性情绪的产生。此外，也可通过积极心理学的干预方法（如正念减压疗法等），帮助老年DM 患者纠正错误认知，增强日常活动的自信心和治疗积极性，进而改变其行为，提高活动能力，减轻跌倒恐惧心理。

4.4 重视糖尿病足的预防及护理目前，地板湿滑、照明不当、物品放置不合理等环境因素对于跌倒的危险性已得到患者及医护人员的相应关注，但鞋子因素作为老年DM 患者特有的外部危险因素尚未得到足够重视。老年DM 患者由于神经血管病变及末梢循环差、下肢感觉异常，不合适的鞋子会增加其足部受伤和跌倒的风险。由于目前我国DM 患者鞋类选择的科普教育及穿鞋指南尚缺乏，可借鉴澳大利亚2018 年版《糖尿病患者穿鞋指导指南》[49]，并尽快制定符合国情的相关指南，以更好地指导临床实践。

5 老年DM患者FOF相关研究展望

近年来，国内外对老年DM 患者FOF 的相关研究逐年增多，且多数研究证实，老年DM 患者的FOF 由多种因素共同影响导致。鉴于目前研究的开展现状，针对今后老年DM 患者FOF 相关研究提出以下几方面建议。①加强心理社会因素及干预方案的研究。目前关于老年DM 人群FOF 心理社会因素的探讨较少，且相关研究多集中于抑郁、认知障碍等方面，鲜有DD 与FOF的相关性研究。今后研究可通过多学科合作等方式，进一步探索DM 的针对性心理干预方案，制订集评估、预防和干预为一体的综合管理方案，以降低老年DM患者的跌倒风险、改善其FOF，促进患者身心健康。②关注特异性评估工具的研制。在文献回顾过程中发现，现有的国内外FOF评估工具尚无统一的金标准，且缺乏在我国文化环境背景下针对老年DM 人群设计的特异性FOF 评估工具。且由于不同研究选择的FOF影响因素及使用的测量工具不同等问题，导致研究间异质性较大，无法很好地进行结果比较。③拓展研究范围、丰富研究方法开展深入研究。目前相关研究地点多集中在社区，对于养老机构和住院老年DM 人群的关注较少，且研究多为小样本、横断面调查，结果具有一定的偶然性，缺少大样本和长期纵向的随访研究。今后可开展多中心、大样本的纵向研究，亦可采用量性和质性研究相结合的方法，以深入探究各种环境下老年DM 人群FOF 发生的危险因素以及FOF 随时间变化的轨迹。临床医护人员及社区卫生保健工作者应针对专科疾病特点，将FOF 护理贯穿于DM 管理的“五驾马车”中，关注DM 患者的FOF 心理及相关影响因素，减少患者的跌倒风险，促进患者身心健康。