数智化健康教育对维持性血液透析患者干体重管理的影响

王美玲，章海芬

（上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海 200127）

干体重（dry weight）是指血液透析患者在透析间期不使用降压药物的前提下，既无躯体症状又无低血压时所能耐受的最低体质量[1-2]。透析间期干体重增长主要源于患者水、钠摄入造成的容量负荷。长期容量负荷过重可导致高血压及心脑血管事件的发生率升高并影响患者生存率。因此，维持性血液透析患者对于干体重的控制显得尤为重要[3]。目前临床多采用传统的健康教育方法，包括面对面的教育培训、发放宣传资料及小组讨论等方式，但存在时效性短暂、个性化程度低、效果评估困难等不足。数智化时代，打破了知识、空间、时间之间的壁垒，形成多维度协同融合的数智化教育手段，为临床健康教育的开展提供了新的思路和干预范式[4]。因此，本研究旨在探索数智化健康教育方法对维持性血液透析患者干体重控制的干预效果，以期优化干体重管理策略，为血液透析护理实践和决策提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象选择2019 年4－8 月于上海市某三级甲等医院血液透析室进行维持性血液透析的患者作为研究对象。纳入标准：①慢性肾衰竭尿毒症期，并行维持性血液透析治疗的患者，且稳定透析时间≥3 个月，每周透析2～3 次，每次4 h；②年龄>18 岁，近3 个月未住院治疗，观察期间病情稳定；③意识清楚，能正常沟通，自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①干预前1 个月内有突发重大疾病史者。②合并心、脑、肝等严重原发性疾病或其他严重并发症的患者。③认知能力受损，伴有精神障碍（如精神分裂症、抑郁症、焦虑症等）及其他心理原因导致不能配合者。本研究已经通过上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会的伦理审查（审批件编号2015MS-B15）。研究最终纳入患者60 例，采用随机数字表法，使用Excel 的RAND 函数生成随机数，使之与患者编号对应，从高到低排序后，将前30 例与后30 例分别作为观察组与对照组。两组患者的一般资料及临床资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1及表2。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

表2 两组患者临床资料比较 [n（%）]

1.2 干预方法成立由1 名主治医师和3 名血液透析专科护士组成的健康教育小组。小组成员查阅相关文献后，通过组内讨论制订数智化健康教育内容与实施路径。成员经统一培训后负责两组患者的健康教育。

1.2.1 对照组每周的周一、周三、周五为对照组患者透析固定时段，其间由教育小组成员对患者进行常规血液透析健康教育，内容包括：①讲解干体重控制对于维持性血液透析患者的意义；②介绍干体重增加的常见影响因素；③指导患者掌握干体重控制的常用方法；④发放科室编制的健康教育宣传单；⑤解答患者及照顾者在干体重控制方面遇到的问题及困难。

1.2.2 观察组每周周二、周四、周六为观察组患者透析固定时段，期间由教育小组成员对患者进行数智化健康教育，通过与对照组错时干预，阻断接触，减少组间干扰。具体干预包括院内血液透析期间和院外维持期间两个阶段。院内干预每次30～40 min，院外干预以监测提醒指导为主，每次10～20 min。

1.2.2.1 血液透析期间的院内干预①干体重测量。教育小组成员测量患者干体重并了解其居家饮食、饮水及用药情况，同时给予反馈指导。整个过程约8～10 min。②虚拟饮食搭配游戏训练。小组成员指导患者通过手机或平板电脑安装营养类App（如薄荷营养师等），并进行食物、饮水搭配及虚拟菜谱配对游戏，每次约8～10 min。③相关知识宣教。小组成员指导患者通过手机或平板电脑观看电子宣教材料，以了解干体重控制相关知识（如血液透析原理、影响干体重因素等），时长8～10 min。④知识问答及奖励。小组成员通过问卷星向患者发布在线干体重知识问答，患者通过答题参与竞赛。根据患者答题时间与分数奖励不同数量的小红花贴纸，以月为结算单位，再根据贴纸数量换取相应的数智化奖品（如运动手环、智能体重秤或智能药盒等），以调动患者的参与积极性。⑤其他院外准备。建立院外患者微信群，同时帮助患者或家属在手机端安装体感运动App（如天天跳绳等），并通过App组内添加好友功能加为好友，以便出院后进行监测随访。向部分未能取得相应数智化奖励的患者介绍其功能，鼓励患者体验参与，并协助患者或家属购置相关设备。

1.2.2.2 血液透析维持期间的院外干预教育小组成员主要以监测提醒为主。①指导患者在运动App中选择感兴趣的项目（如网球、保龄球、滑雪等）并进行体感虚拟运动。小组成员可远程查看患者每天运动情况，如其未达到预期运动量，则进行在线提醒，督促患者完成。②通过患者体重秤数据共享功能，实时在线监测患者体重变化情况，需要时给予提醒；③通过患者智能药盒数据共享，在线监测患者用药情况并进行提醒；④鼓励患者及家属在微信群内实时反馈运动、饮食、饮水及用药等情况。此外，小组成员定期在微信群内推送干体重控制相关知识（包括运动、饮食、音乐舒缓情绪等），组织开展群内讨论，分享病友干体重管理经验等。具体数智化健康教育实施路径见图1。

图1 数智化健康教育路径图

1.3 观察指标

1.3.1 患者干体重控制的知信行水平研究团队在相关文献[5]基础上，结合知信行理论及维持性透析患者特点自行设计“维持性透析患者干体重控制知信行水平问卷”，并于干预3 个月后，对两组患者的知信行水平进行评估。该问卷包括干体重控制的知识、信念和行为3 个维度，每个维度包含10 个条目，共30 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法，即知识维度从“完全不了解”到“非常了解”、态度维度从“很不愿意”到“非常愿意”、行为维度从“从未”到“总是”分别计1～5 分；问卷总分为30～150 分，分数越高说明知信行水平越高，干体重控制力越好。调查结果显示，该问卷内部一致性Cronbach’sα系数为0.78。

1.3.2 患者干体重情况教育小组医师每个月通过透析前后患者的血压、体重、外周水肿、血液特异性指标（如B型钠尿肽）等评估其干体重情况。患者进入透析室前，嘱其脱去外衣、脱鞋，换上血液透析时穿的干净衣服及拖鞋，采用相同的电子台秤为所有患者称重。对于部分肥胖、顽固性低血压或高血压患者辅以生物电阻抗分析测量进行干体重矫正。本研究中患者干预后的干体重为3个月干预期间的平均值。

1.3.3 并发症发生情况观察记录两组患者在透析过程中各类并发症的发生情况，包括容量性高血压[收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg]、低血压[收缩压≤90 mmHg 和（或）舒张压≤60 mmHg]、视物模糊（视物出现轮廓朦胧不清、辨识困难）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）及肌肉痉挛（肌肉自发的强直性收缩）等。

1.4 统计学方法本研究所有数据采用Epidata 3.1软件进行录入，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；计数资料用频数、百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后干体重控制知信行水平得分比较干预3 个月后，观察组患者干体重控制的知信行总分及知识、信念、行为3 个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 两组患者干预前后干体重控制得分结果比较（kg，±s）

表3 两组患者干预前后干体重控制得分结果比较（kg，±s）

项目知识信念行为总分时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=30）35.35±5.83 40.59±6.88 32.30±4.93 38.58±6.48 32.17±5.93 39.49±6.35 110.03±12.25 118.21±13.25对照组（n=30）36.12±6.49 36.80±5.55 33.47±3.58 34.15±4.37 32.59±4.36 33.15±4.66 110.87±10.71 111.25±12.35 t值2.579 1.553 2.114 1.347 1.585 2.361 3.212 2.146 P值0.131 0.042 0.986 0.022 0.133 0.017 0.244 0.013

2.2 两组患者干预前后干体重变化情况结果干预3个月后，观察组干体重控制优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后干体重变化情况比较 （kg，±s）

表4 两组患者干预前后干体重变化情况比较 （kg，±s）

时间观察组对照组t值P值例数30 30干预前65.11±11.11 65.20±11.95-0.373 0.967干预后64.87±10.86 69.75±10.89-2.125 0.044干预前后差值-0.24±1.48 3.88±0.72-13.642<0.001

2.3 两组患者透析期间并发症发生率比较干预3个月期间，观察组共有5 例（占16.67%）患者发生相关并发症，虽低于对照组的13例（占43.33%），但两组比较，差异并无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 数智化手段赋能血液透析患者健康教育新路径近年来，以大数据和人工智能为代表的科学技术飞速发展，社会数字化与智能化水平不断进步，数智赋能深刻地影响着各个领域[6]。在护理健康教育领域，数智化手段赋能主要表现为构建了以数字化、智能化为特点，以互联网+、移动终端、AI 技术等为支撑，以网络化、碎片化可持续学习为核心，以患者为中心的健康教育新生态[7]。针对血液透析患者干体重管理，本研究打破传统院内健康教育限制，通过互联网、移动终端将服务空间拓展至院外；在传统口头宣教或宣传手册等单一宣教手段的基础上，结合富媒体视频、虚拟游戏、体感运动等途径，有效提升了患者健康教育的体验感、趣味性及实效性；突破了护患间面对面评估、监测、提醒与指导的限定，以智能体重秤、智能药盒、手机等互联网终端为载体，以数据互联、共享、实时反馈为特点，打破了时间界限，可对患者的健康数据进行全时段、自动的在线监测提醒。图1显示，数智化手段赋能的患者健康教育，体现了全场所、全时空、全方位的新路径，可助力血液透析患者治疗及居家期间的干体重管理。

3.2 数智化健康教育在维持性血液透析患者中的应用效果

3.2.1 可促进患者对干体重管理知识、信念及行为的提升表3 结果显示，经过3 个月的干预，观察组患者的干体重知信行总分及知识、信念和行为3 个维度得分均高于对照组（均P<0.05）。这可能与数智化健康教育手段渲染力足、趣味性高及浸透力强等相关。知信行理论强调获得知识-信念-行动的渐进性、递进性与渗透性的特点，环环相扣，知识获取的结果是信念的开始，信念的建立是行动的支撑[8]。数智化的健康教育方法通过互动、有趣的富媒体教育资源强化了患者单位时间内获取干体重控制相关知识的效能，特别是对于年龄相对较大的患者群体具有重要价值。全场所、全时空、全方位的健康教育也加速了患者健康信念的形成。健康数据的全时段智能在线监测与提醒，则可在减轻研究人员工作负荷的同时，有效促进患者干体重维持行为的养成。

3.2.2 有助于患者干体重保持表4显示，经3个月的干预，观察组干体重控制情况优于对照组（P<0.05）。分析其原因，数智化手段赋能的健康教育新路径，可促进患者干体重管理知识、信念及行为水平的提升，且医护人员也可以及时了解患者在治疗及居家期间的相关问题，进而对干预措施进行动态调节、反馈与改善，进而有利于患者干体重的保持。

3.2.3 对透析期间并发症的影响有待进一步研究表5 显示，观察组患者的并发症发生率为16.67%，低于对照组的43.33%，但两组比较，差异并无统计学意义（P>0.05）。这可能与本次研究样本量较少有关。血液透析患者并发症的发生常与体内水分不足、血容量不稳定、心脏负荷增加、体内钙和磷等电解质失衡以及胃肠道功能紊乱等因素有关。恰当的健康教育可提升患者的干体重相关知识水平，并促进其做出行为改变，有利于减少消化道恶心、呕吐等症状，有助于控制血压波动，进而降低由心血管疾病及骨质疏松等高危因素所致的潜在危害。但数智化健康教育对于患者透析期间并发症的影响还有待进一步扩大样本量进行深入研究。

3.3 数智化健康教育实施过程中的注意事项此次研究患者平均年龄偏大，平均为（63.53±10.84）岁，其接受数智化健康教育的能力相对较弱，这也给研究实施带来一定困难。但大部分患者与配偶和（或）子女共同居住，其家属特别是子女对数智设备的辅助支持显得非常重要[9]。此外，干预时还要充分考虑患者不同学历、工作经历和理解能力对数智化健康教育效果的影响。本次研究患者平均透析年限为9 年左右，长期的透析治疗时间已使多数患者形成了较为固化的干体重维持习惯。因此，在干预时间设定方面也应充分考量。研究目前使用的数字化智慧终端未能针对血液透析患者的需求进行专业化的适配和优化，缺乏一体化设备，其产生的数据之间不能互通共享。因此，教育措施的协同或交叉效果未能显著体现。这也为后续数智化互联终端+健康教育平台的研制作出了有益探索，打下了良好的基础。

4 小结

基于全场所、全时空、全方位干预，以数字化、智能化为特点，以互联网+、移动终端、AI 技术等为支撑，以网络化、碎片化可持续学习为核心的数智化健康教育有利于促进维持性血液透析患者干体重控制，通过改善患者对干体重控制的知识、信念与行为方式；有效提升了其干体重维持水平，可在一定程度上降低其并发症发生率，有助于提高患者生活质量。但干体重保持是一个长期的过程，此次研究在干预对象的年龄、干预时间及干预评价方面仍存在一些不足，有待后续研究进一步改进和探索。