2021年版《中国血糖监测临床应用指南》护理实践解读

王红岩，赵 静，贾 芸

（1.上海市浦东新区公利医院，上海 200135； 2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

近年来，我国糖尿病患病率显著增加。2015－2017 年中华医学会内分泌学分会在全国31 个省市范围内进行的流行病学调查显示，我国18 岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1]。2010 年及2013 年2 次针对18 岁以上人群的大规模流行病学调查结果显示，其糖尿病知晓率分别为30.1%和36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，疾病控制率分别为39.7%和49.2%，均处于低水平状态，尤以农村地区更明显[2-4]。血糖监测作为糖尿病管理中的重要组成部分，其监测结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度、反映降糖治疗的效果，并为医师制订合理降糖方案提供依据。随着科技的进步，血糖监测技术不断更新，出现了更多便捷、微创及无创的监测方式，使得血糖监测角度更加多维化、监测结果更加精准化。为了进一步指导血糖监测的实施、规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病有效管理，中华医学会糖尿病学分会组织专家于2011 年编写并发布了符合国情的首个血糖监测指南《中国血糖监测临床应用指南（2011 年版）》，并分别于2015 年及2021 年结合近年的新技术、新证据等对指南进行修订更新。本文围绕《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》（以下简称“指南”）中的护理实践部分进行解读，重点阐述各项血糖监测的优劣势及护理相关注意事项等，以期为规范临床护士血糖监测提供指导。

1 指南概述

2021 版指南由中华医学会糖尿病学分会组织专家根据新的循证医学证据对《中国血糖监测临床应用指南（2015 年版）》进行修订和更新，并于2021 年10 月刊发于《中华糖尿病杂志》。指南共包括6 个章节，分别为前言、毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-Anhydroglucitlo，1，5-AG）以及持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）。其中，第五部分虽将1，5-AG 单独作为一个章节，但由于目前其在糖尿病筛查及监测中的证据尚不充分，故未展开阐述。2021 版指南较旧版指南的变化主要体现在以下几个方面。①在每个章节开始处均列出标注有证据级别的要点提示，并在最后部分通过列表呈现了常用血糖监测方式的特点及临床应用情况，便于临床医护人员快速了解相关内容。②将血糖仪的“准确性和精确性”改为“准确度及精密度”，并根据国家卫生健康委员会2021 年4 月发布的卫生行业标准《便携式血糖仪临床操作和质量管理指南》（WS/T 781-2021）[5]对血糖仪准确度及精密度的要求给出了具体界定，以确保血糖仪监测的准确性。③虽仍列表呈现了血糖监测时间点的适用范围，但不再推荐血糖监测方案，而更强调根据患者病情及治疗实际需求制订个体化的监测方案。④将HbA1c纳入糖尿病的诊断标准，并将其影响因素进行归纳分类。⑤增加了扫描式CGM的相关内容，并对CGM图谱的解读步骤进行了调整（即第1 步看低血糖风险，第2 步看高血糖，第3 步看血糖波动）。⑥将葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）纳入血糖控制目标。

2 指南相关护理要点解读

血糖监测是糖尿病管理的基础，也是护理工作的重要内容。指南中针对各项血糖监测方法的阐述及具体临床应用建议均对护理工作有切实指导意义。

2.1 不同血糖监测方式指南在每个章节开始处对相关血糖监测方法的临床应用要点进行了总结，同时标明了证据级别，详见表1。不同血糖监测方法有其各自的优势及局限性，其临床意义及应用也不同，详见表2。①毛细血管血糖监测：包括自我血糖监测（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）以及在医疗机构内进行的即时检验（point of care testing，POCT）两种模式，可用于评估生活事件和药物对血糖的影响。合理监测及记录毛细血管血糖有助于全面了解患者情况，对制订个体化干预措施有指导意义。②糖化血红蛋白：特指HbA1c，是血红蛋白的氨基与葡萄糖或其他糖类分子发生的非酶促反应产物。血糖浓度越高、持续时间越长，HbA1c的含量就越高。HbA1c是目前评估糖尿病患者长期血糖控制状况的公认标准，也是评估慢性并发症发生风险及调整降糖治疗方案的重要依据[6-7]。治疗之初应至少每3 个月检测1 次HbA1c，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次[8]。③GA：是在糖化血清蛋白基础上进行的定量测定，是血中葡萄糖与血清蛋白发生非酶促反应的产物。GA 是评价患者短期血糖控制情况的良好指标，且可辅助鉴别应激性高血糖。④1，5-AG：是呋喃葡萄糖的C-1脱氧形式，在糖尿病患者中显著降低。1，5-AG能迅速而准确地反映1～2 周内的血糖控制情况，可作为辅助的血糖监测指标用于指导治疗方案调整[9-11]。⑤CGM：是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，具有较好的准确性和安全性[12-13]。根据其技术和使用特点可分为3类，即回顾性CGM、实时CGM 和扫描式CGM。国际共识推荐使用动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）作为CGM 的标准化报告形式，并将TIR、高血糖时间（time above range，TAR）、低血糖时间（time below range，RBR）等参数作为核心指标。目前推荐多数1 型及2 型糖尿病患者的TIR 控制目标占比为>70%（每日时间>16 h 48 min），同时也应强调控制目标的个体化。

表1 不同血糖监测方式的临床应用推荐要点

表2 不同血糖监测方式优劣势比较

2.2 毛细血管血糖监测的护理要点

2.2.1 根据患者病情和实际治疗需求制订相应的个体化监测方案毛细血管血糖的监测时间主要为：三餐前、三餐后2 h、睡前及夜间（一般为凌晨2:00－3:00）。①餐前血糖监测：主要针对空腹血糖较高或有低血糖风险的患者（老年人、血糖控制较好者）；②三餐后2 h血糖：主要用于了解饮食和运动对患者血糖的影响，适用于空腹血糖控制良好但HbA1c仍不达标者；③睡前血糖：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者；④夜间血糖：适用于经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍偏高，或疑有夜间低血糖的患者。当怀疑有低血糖时应随时加测血糖，剧烈运动前后或特殊行为（如驾驶）前也应按需加测血糖。特殊人群（如围手术期患者、低血糖高危人群、危重患者、妊娠糖尿病患者）的血糖监测方案应体现个体化。

2.2.2 监测前准备①环境准备：环境温度需在血糖仪产品适宜的操作温度范围内，并避开强磁场环境。②设备准备：血糖仪需保持清洁，电池工作状态正常，准确度良好（必要时行校准监测）；试纸与血糖仪匹配；启用新的试纸条或血糖仪更换电池后，需用配套模拟液或质控液进行仪器检测。③人员准备：操作者需掌握正确的操作方法和技能，以免影响检测结果；可嘱患者将采血部位所在的手臂自然下垂，或协助患者揉擦或按摩拟采血部位（如指腹侧面），以促进局部血液充盈，确保一次采血量足够。

2.2.3 监测中注意事项①严格按照血糖仪操作说明书进行操作；②用75%乙醇消毒采血局部皮肤并待干；③使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以过度挤压采血部位的方式取血，以免大量组织间液混入血样影响测试结果；④测试过程中不要按压或移动血糖试纸和血糖仪。

2.2.4 监测后管理①及时记录血糖测试结果，如认为结果可疑，建议重新测试；如患者多次对血糖自测结果有疑问，应及时咨询医护人员。②指导患者记录血糖日志，内容包括血糖、饮食、运动等，有条件的也可进行电子数据管理。③妥善保存血糖仪及试纸，如采用葡萄糖氧化酶的血糖监测系统需避免氧化，采用葡萄糖脱氢酶的血糖监测系统需要避免其他糖类物质的干扰等。④通过健康教育，让患者了解血糖监测的重要性及正确的血糖监测方法，并指导患者调整生活方式以促进血糖控制。

2.3 CGM监测的护理要点

2.3.1 根据患者病情和实际需求选择相应的CGM 系统类型根据患者血糖监测需求及实际情况相应选择回顾性CGM、实时CGM 或扫描式CGM。指南分别阐述了三者的主要特点，三者的总结比较详见表3。

表3 三种持续葡萄糖监测（CGM）的临床特点比较

2.3.2 不同阶段护理要点指南对CGM 监测的相关护理内容未做过多介绍，但因CGM 监测的临床应用日益增多，本文结合具体护理实践进行了以下要点总结。

2.3.2.1 操作前准备①环境准备：环境温度需在CGM 监测仪适宜的操作温度范围内，并避开强磁场环境。②设备准备：确保CGM 监测系统在有效期内。使用回顾性CGM 时，需确保电量充足；在门诊安装实时CGM 时，需提醒患者或家属携带智能手机，并下载相应App；扫描式CGM 需有扫描传感器的设备。③人员准备：操作者需掌握正确的操作方法和技能。告知患者设备置入时间，并检查患者置入部位皮肤情况，在取得患者同意后方可操作。

2.3.2.2 操作时注意事项护士需根据不同类型及不同型号的CGM 选择相应的安装部位。如回顾式CGM一般选择在腹部安装，且可佩戴3 d。扫描式或实时CGM 一般选择在手臂上部外侧（最佳位置是上臂肱二头肌下端外侧）安装，可佩戴14 d。安装前，先用75%乙醇棉球对局部皮肤进行常规消毒，再将传感器置于安装部位进行安装。回顾式CGM 每天需通过监测4个时间点的血糖进行校对，拆除设备后方能下载分析血糖数值；需告知患者不可自行拔除，勿自行丢弃。使用实时CGM 的患者，查看血糖时需将配套的手持扫描仪置于传感器上方，从检测仪主机处获取当前血糖数值；患者手机端下载相应软件并输入相关信息后，即可同步血糖数据，佩戴期间可在手机端查看实时血糖数值。

2.3.2.3 佩戴期间注意事项①佩戴期间禁止进入核磁共振区域（X 线及CT 检查、安检不受影响）以及高温或低温区域（如汗蒸房、桑拿房、冰库等）。②佩戴期间可以淋浴和游泳（传感器具有防水功能），但不可泡澡。游泳时，水深不能超过1 m，时间不可超过30 min，且水温应控制在10～45℃。③佩戴扫描式CGM 期间不可接触水（扫描仪不防水）。④传感器周围勿使用任何护肤品，洗澡时如使用香皂、沐浴露、沐浴油等，需避开传感器及周边。⑤避免用力撞击传感器或用手拨弄传感器，避免传感器受力不均匀。⑥当CGM 提示低血糖、患者怀疑发生低血糖或自觉症状与CGM 血糖值不匹配时，应进行毛细血管血糖检测。

3 指南在临床护理工作中的应用思考

3.1 加强患者宣教，提高血糖监测依从性糖尿病是一种可防、可控的内分泌代谢性疾病，正确、有效的血糖监测方法是临床诊疗的基础，但目前国内糖尿病患者的血糖监测比例和频次均不理想。近年来，血糖监测技术的不断发展为临床诊疗提供了重要参考，也可使患者能更直观地了解自身血糖情况，有助于提高其治疗依从性。临床护理工作中，应在参考指南的基础上，结合患者具体情况选择相应的血糖监测方法，并向患者及家属做好充分宣教，以提高其血糖监测的准确性和依从性，为临床诊疗提供参考。

3.2 规范血糖仪管理，提升护士血糖监测技能临床工作中应针对POCT 建立血糖仪维护手册、质控标准等，通过对血糖仪进行可追溯结果的每日质控管理，进一步促进仪器的规范管理，确保仪器的精密度和检测结果的准确度。护士应了解血糖仪的工作原理，并能够采取相应措施避免干扰因素影响检测结果。糖尿病专科护士还应了解CGM 图谱的解读方法，熟悉血糖控制目标中新增的TIR 等指标。随着信息化技术的不断发展，血糖监测方式日益多元化，且向着多科室及全院血糖管理、中央化及远程化血糖监测等方向发展，监测方式也更加无创、便捷。临床工作者应加强对新技术的学习和应用，以更好地服务于临床、服务于患者。

4 小结

血糖监测技术的发展为临床诊疗呈现了一个动静结合，点、线、面结合的图像。以毛细血管血糖监测结果为点，以CGM 监测结果为线，即可勾勒出患者血糖变化的全面图像。2021 版指南通过对不同血糖监测方法进行针对性的阐述和比较，为临床提供了很好的实践指引。由于不同血糖监测手段适用情况、反映的内涵不尽相同，彼此之间并不能简单的相互替代。在临床工作中应结合患者具体情况及医嘱选用合适的血糖监测手段，积极开展患者健康教育，全面提升临床血糖监测及管理水平，才能更好地改变糖尿病患者的终点事件，促进患者血糖管理和生活质量提升。