互联网+Teach-back在急性心肌梗死PCI术后患者中的应用

尹 姣，高欢筱，孙 楠，史 敏，王 倩，王 娟，卫 攀

（空军军医大学第二附属医院，陕西 西安 710038）

随着经济的快速发展及人民生活水平的不断提高，全球心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的发病率和死亡率逐年递增[1]，据推算中国现患CVD 人数高达3.3 亿，其中冠心病1 139 万人。CVD 严重危害人类健康，已成为重大的公共卫生问题[2]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为冠心病最危险且致命的疾病类型，具有发病急、病死率高、预后差等特点，是造成冠心病急性死亡的重要原因[3]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速疏通梗死的动脉，恢复心肌再灌注，是目前治疗AMI 的首选方案[4]。然而大量研究[5-9]表明，PCI 术后患者心血管不良事件的发生风险依然很高，尤其是多支血管病变患者术后1 年内的再入院率高达20%。目前，随着医疗资源下沉，PCI 术后患者的康复指导主要由基层医疗人员承担，而相关人员心脏康复知识水平参差不齐[10-12]。因此，在AMI 患者康复期间对其进行系统、全程、规范的指导显得尤为重要。Teach-back 法（回授法）是让患者用自己的语言复述医护人员提供的信息，以评估其回忆和理解力的健康教育策略[13]。Teach-back 法可对患者实施针对性的健康指导，确保患者接受正确的健康信息，同时将评估及反馈贯穿于整个疾病管理过程，利于医护人员及时发现并解决问题[14-15]。延续护理是指为确保患者在不同健康照顾场所能接受到具有协调性和连续性的健康服务而设计的一系列护理活动[16]。我国现有的传统延续护理模式（如电话随访、门诊复查）存在便利性差、人力消耗大等不足，难以满足患者对延续护理的需求[17]。目前，互联网作为重要的技术平台，已被广泛应用到延续护理领域[18-20]，基于此，本课题组尝试探索“互联网+Teachback”延续护理模式在AMI 多支血管病变患者PCI 术后护理中的应用效果，以期为临床护理实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选取2021 年12 月至2022 年6 月收治于西安市某三级甲等医院心血管内科且行PCI 术的AMI 患者作为研究对象。纳入标准：①符合第9 版《内科学》中AMI 的相关诊断标准[21]；②冠状动脉多支血管病变且成功行PCI治疗；③年龄18～80岁，具有一定的理解能力；④会使用智能手机；⑤可独立完成答卷；⑥自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①存在严重的并发症，如恶性心律失常、严重心力衰竭等；②意识、认知障碍或不能进行语言交流者；③伴有严重器质性疾病患者。研究经所在医院伦理委员会批准（TDLL-第202204-06 号）。此次研究共纳入患者100例，首先将纳入样本从1 到100 进行编号，从随机数字表中的任一行任一列开始，按照从左到右的顺序，读取100 个3 位数，遇到重复数字时舍去，将这些随机数从小到大编号（1～100），对应纳入样本的编号，规定1～50号为干预组，51～100号为观察组，每组各50例。研究过程中未出现主动退出、死亡及失访病例。两组患者在性别、年龄、民族、婚姻情况、学历水平、家庭月收入等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），基线资料具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n（%）]

1.2 干预方法

1.2.1 前期准备（1）组建延续护理专业团队。团队成员包括副主任医师及副主任护师各1 名（主要负责标准化健康手册和个性化心脏康复方案的制订）、主治医师1 名（负责微信群答疑）、主管护师2 名（负责Teach-back 回访实施和复诊数据收集）及护师3 名（负责微信群患者提问信息的收集及科普知识的推送）。（2）制作标准化健康教育手册。基于前期研究[22-23]及文献循证制作标准化健康教育手册，宣教内容包括：AMI相关知识、PCI术后心脏康复要点、心脏家庭急救、AMI危险因素控制及复诊时间等。（3）制订心脏康复方案。在文献回顾的基础上，参照《中国心脏康复与二级预防指南（2018 版）》[24]《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[25]及《中国心血管疾病患者居家康复专家共识》[26]并结合急性心肌梗死PCI 术后患者的人群特点，制订患者心脏康复方案。①药物处方：指导患者关注抗血小板凝集药物及他汀类等药物的不良反应，教育、监督、鼓励患者坚持用药，保证服药依从性；②运动处方：根据患者的不同危险程度制订针对性康复运动方案，运动涉及有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动、平衡训练等，方案根据患者情况针对运动形式、时间、强度、频率及运动过程中的注意事项等给出具体建议；③饮食处方：根据患者BMI数值及个人饮食习惯制订饮食方案；④戒烟处方：根据患者“尼古丁依赖程度评估表[27]”检查报告，针对性地进行健康宣教，发放健康手册，通过强化教育让患者了解戒烟的获益；⑤心理处方：采用抑郁症筛查量表[28]和广泛性焦虑障碍量表[29]对患者进行筛查，针对抑郁总分≥10 分和（或）焦虑总分≥10 分的患者，安排专业的心理咨询师给予心理疏导。（4）制订急性心肌梗死PCI 术后延续护理Teach-back提问单。提问单包括3部分内容：首次提问（评估患者理论知识掌握程度）；再次提问（直接评估患者实践技能知识掌握程度及应用的精准度，并评估患者是否真正掌握理解，若未真正理解则更换教学方法，使其真正掌握知识点）；结尾提问（再次评估患者理解运用知识能力，巩固所教授内容）。（5）确定随访频率。根据标准化手册及个性化心脏康复方案，出院后第1个月每周回访1 次, 第2～6 个月每半个月回访1 次，半年后无特殊情况停止回访，其间患者如有问题可主动咨询。

1.2.2 实施干预①对照组：予以Teach-back 延续护理。出院时，护士为患者发放纸质版健康教育手册，并对其及家属进行健康教育，告知出院后相关注意事项、功能锻炼的重要性，指导其遵医嘱进行心脏康复，并为患者演示锻炼方式，针对患者的不同情况适当调整运动姿势,同时指导患者合理用药及定期随访等。出院后，随访护士按照“急性心肌梗死PCI 术后延续护理Teach-back 提问单”内容进行电话随访，了解患者对疾病及康复相关知识的掌握情况，及时指导、纠错。每次提问2～3 个知识点，时间约20 min，并让患者自己复述重要信息，评估其掌握程度。患者回答错误时，护士及时纠正澄清，改变教育方式，直至其理解。②观察组：予以互联网+Teach-back 延续护理。在对照组干预措施基础上，将“标准化健康教育手册”及“个体化的心脏康复方案”制作成电子书，供患者扫码查阅；同时建立护患交流微信群，每天安排随访值班护士收集汇总患者关注的问题，每日18:00－20:00 组织医护专家集中答疑；针对术后不同时间心脏康复需关注的重点问题，通过图文、视频等形式在公众号推送健康科普内容。

1.3 评价指标及工具

1.3.1 六分钟步行试验（the Six-Minute Walk Experiment，6MWT）6MWT 即要求患者在平坦、坚硬地面上尽可能快速行走，并测量6 min 的步行距离，是客观评价其心功能、治疗效果和预后的重要指标[30-31]。6 min步行距离350～400 m为活动耐量轻度受限，250～349 m 为中度受限，150～249 m 为重度受限，≤149 m 为极重度受限[32]。

1.3.2 中国心血管病人生活质量评定问卷（Chinese Quality of Life Questionnaire for Cardiovascular Patients，CQQC）CQQC由中国康复医学会心血管病专业委员会及心血管康复医学杂志编委会制定[33]，用以评估患者生活质量水平。其包含体力、病情、医疗情况、一般生活功能、社会心理功能、工作状况6 个维度，共24 个条目。各维度采用不同等级计分，问卷总分为0～154 分。得分>115 分为优良，90～115 分为正常、70～89 分为较差、<70 分为极差。评分越高表明患者生活质量越高。CQQC的Cronbach’sα系数为0.91。

1.3.3 冠心病患者PCI术后延续护理成效评价表该评价表由我国学者何成雨[34]编制，为患者自评量表，可有效、客观地反映患者实际情况和延续护理实施效果。其内容包含4 项一级指标（生理状况、心理状况、健康行为、社会环境）、15 项二级指标和35 项三级指标，共35个条目。各条目均采用Likert 5级评分法，各级指标分值按照权重计算后相加即可得总分，分值越高表明患者的延续护理成效越好。该评价表的Cronbach’sα系数为0.926。

1.3.4 患者PCI 术后6 个月内的心血管不良事件发生率及非计划再入院率比较两组患者PCI 术后6 个月内心绞痛、非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、血运重建、心源性死亡等心血管不良事件[23]的发生情况及非计划再住院情况。心血管不良事件发生率=（本组心血管不良事件发生例数/该组患者总数）×100%。非计划再入院率=（本组非计划住院患者数/该组患者总数）×100%。

1.4 资料收集及质量控制分别于两组患者出院时、术后3 个月及6 个月门诊复查时发放CQQC 及冠心病患者PCI 术后延续护理成效评价表，未按时来门诊复查的患者，由研究者本人通过电话随访的形式对调查问卷条目逐一询问后填写。于患者术后3 个月和6 个月随访时询问统计其心血管不良事件及非计划再入院发生情况。研究团队定期召开会议，并对随访护士进行培训，定期集中讨论随访护士收集的患者关注的健康问题，医护专家及时在微信群内进行答疑。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 软件对数据进行处理分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数及四分位间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验，若期望频数<1 时，采用Fisher 确切概率法进行比较。测量3 次及以上数据采用两因素重复测量方差分析。以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点6MWT 比较重复测量的方差分析结果显示，随访时间及干预措施对患者6MWT 距离存在影响，差异均有统计学意义（P<0.001），且时间与组间存在交互作用（P<0.001）。即两组患者6MWT距离在组间效应、时间效应、交互效应上均有统计学意义（P<0.001）。与干预前相比，两组患者术后3个月及术后6个月时的6MWT距离均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。单独效应分析结果显示，出院时，两组患者的6MWT距离差异无统计学意义（P>0.05）；但术后3 个月及6 个月时，观察组患者的6MWT 距离均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。详见表2。

表2 两组患者不同时间点6MWT结果比较 （m，±s）

表2 两组患者不同时间点6MWT结果比较 （m，±s）

注：F组间=51.407，P组间<0.001；F时间=613.538，P时间<0.001；F交互=19.508，P交互<0.001；①与出院时相比，P<0.05；②与术后3个月比较，P<0.05

组别观察组对照组t值P值例数50 50出院时348.58±19.11 350.76±18.53 0.401 0.529术后3个月427.42±20.41①402.68±16.95①37.891<0.001术后6个月467.54±26.52①②443.64±14.37①②35.341<0.001 F值365.089 390.998 P值<0.001<0.001

2.2 两组患者不同时间点CQQC 评分比较重复测量的方差分析结果显示，随访时间及干预措施对患者CQQC 评分存在影响，差异均具有统计学意义（P<0.001），且时间与组间存在交互作用（P<0.001）。即两组患者生活质量水平在组间效应、时间效应、交互效应上均有统计学意义（P<0.001）。与干预前相比，干预术后3 个月及术后6 个月两组患者生活质量得分明显提升，差异均有统计学意义（P<0.05）。单独效应分析结果显示，出院时，观察组与对照组的CQQC 评分差异无统计学意义（P>0.05）；但术后3 个月及6 个月时，观察组患者生活质量总分均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。详见表3。

表3 两组患者不同时间点CQQC评分比较 （分，±s）

表3 两组患者不同时间点CQQC评分比较 （分，±s）

注：F组间=34.385，P组间<0.001；F时间=198.865，P时间<0.001；F交互=23.826，P交互<0.001；①与出院时相比，P<0.05；②与术后3个月相比，P<0.05

组别观察组对照组t值P值例数50 50出院时65.96±9.28 64.44±14.52 0.397 0.532术后3个月104.16±17.56①87.58±16.04①19.852<0.001术后6个月125.98±17.10①②100.28±19.13①②53.860<0.001 F值253.682 91.612 P值<0.001<0.001

2.3 两组患者不同时间点延续护理成效评价得分比较重复测量的方差分析结果显示，随访时间及干预措施对患者延续护理成效评分的差异均具有统计学意义（P<0.001），且两因素间存在交互作用（P<0.001）。即两组患者延续护理成效在组间效应、时间效应、交互效应上均有统计学意义（P<0.001）。与干预前相比，干预术后3 个月及术后6 个月两组患者延续护理成效得分明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。单独效应分析结果显示，出院时，两组护理成效评价得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但术后3 个月及6 个月时，观察组的护理成效评价均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。结果见表4。

表4 两组患者不同时间点延续护理成效得分比较（分，±s）

表4 两组患者不同时间点延续护理成效得分比较（分，±s）

注：F组间=26.214，P组间<0.001；F时间=322.378，P时间<0.001；F交互=29.835，P交互<0.001；①与出院时相比，P<0.05；②与术后3月相比，P<0.05

组别观察组对照组t值P值例数50 50出院时56.09±6.31 55.58±6.77 0.153 0.697术后3个月68.65±3.43①62.90±4.92①41.876<0.001术后6个月73.20±3.42①②64.88±7.28①②85.801<0.001 F值374.743 96.170 P值<0.001<0.001

2.4 两组患者心血管不良事件发生率及非计划再入院率比较PCI术后6个月随访期间，两组患者的非致命性心肌梗死、严重心律失常及血运重建的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但随访期间对照组心绞痛及充血性心力衰竭发生率、非计划再入院率均高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者心血管不良事件发生率及非计划再入院率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 互联网+Teach-back 延续护理的优势互联网+Teach-back 延续护理模式是在回授法基础上联合互联网+平台形成的系统、全程、规范的新模式。其优势在于患者可以不受时间、地点等限制，随时翻阅线上视频、电子书等，同时采用双向信息传递，允许医护人员检查患者对健康教育内容的认知情况，对理解有误或未理解信息进行再教育，直至患者正确掌握所有信息。既往研究[35]表明，互联网+Teach-back 延续护理模式在为患者提供心理辅导、饮食指导、运动指导及自我监测等健康教育过程中发挥着至关重要的作用。近年来，互联网技术的不断发展，使得医护人员可以借助QQ群、微信云平台、视频回访、远程诊疗等互联网技术更好地服务于患者。互联网+Teach-back法可使患者与医护人员随时进行沟通，为PCI术后患者康复锻炼提供了有力保障，优化了延续性护理，提高了护理服务效率。

3.2 互联网+Teach-back 延续护理对PCI术后患者的干预效果

3.2.1 有利于改善患者心功能及生活质量表2 及表3 显示，与出院时相比，两组患者术后3 个月与6 个月时的6MWT 距离和生活质量评分均有所增加（P<0.05），但观察组改善程度明显优于对照组（P<0.05），这与王洁等[36]的研究结论一致。依托互联网平台的回授宣教方法可以将心脏康复护理从院内延伸至院外，使患者在居家康复期间仍能得到专业的护理指导。研究小组成员通过微信群与患者及家属建立沟通关系，并坚持采用完整的回授法进行健康宣教，有助于帮患者巩固院内所学的康复知识，维持较高水平的康复意识和行为习惯，进而促进患者生活质量的提升。

3.2.2 有助于提升延续护理成效表4 显示，两组患者PCI 术后3 个月及6 个月时延续护理成效均较出院时有所提高（P<0.05），且出院6 个月的延续护理成效均优于出院3个月（P<0.05）；但观察组评分较对照组更高（P<0.05），这与既往研究[37-38]结果一致。互联网+Teachback 可使信息的传递和沟通更加高效，微信群的建立可以实现信息资料的共享及传播，通过形象具体的图文信息、视频资料传播健康知识。同时，医护人员可通过微信群对患者进行及时指导和督促，将健康教育从院内延伸到院外，提升了延续护理成效。

3.2.3 有助于降低PCI术后患者的心血管不良事件发生率表5 显示，出院6 个月的随访期间，观察组患者心血管不良事件中的心绞痛及充血性心力衰竭发生率及非计划入院率均低于对照组（P<0.05）。这与李敬[39]的研究结果一致。分析原因，一方面，互联网+Teachback 可有效加强护理人员与患者之间的沟通，提高患者的学习主动性，避免因健康教育不到位而导致的依从性降低等问题，从而有效减少了患者心血管不良事件的发生率。另一方面，该教育模式强调反馈环节，通过及时评估患者对疾病知识的认知程度并纠正理解偏差，不断强化其对自身状况的了解，可有效改善患者的自我管理行为，对促进患者疾病恢复具有积极意义。

3.3 互联网+Teach-back 延续护理实施过程中存在的问题及解决策略在实施互联网+Teach-back 延续护理的过程中，前期遇到“心脏康复操”“八段锦”等运动指导视频过大，拍摄后无法上传至微信群等问题。后经研究小组成员讨论，将视频上传至“课堂派”平台的资料包中，制作成课程二维码供患者扫码学习。但经过一段时间，后台数据显示仅有少数患者加入“课堂派”观看了资料包内的视频。深入了解原因后发现，较多患者因不会操作，未能进入“课堂派”平台阅读上传的资料。研究人员又利用“美图”App 将原视频内容分段拍成动图，再合成小视频后发至微信群供患者学习，以便其更容易掌握康复动作要领；同时，使用“云展网”平台将健康宣教手册制作成电子书，患者通过点击链接或扫描二维码即可阅读。线上教育资源既节约成本又环保，但对医务人员也提出了更高要求。临床工作中需要不断了解和发现患者术后康复中存在的问题并积极解决，才能更好地促进患者康复。

4 小结

基于互联网平台的 Teach-back健康教育方案以患者为中心，借助高效快捷的互联网，使患者能够得到及时、准确、方便、快捷的健康指导；同时医护人员通过不断复述、反馈来确保患者对相关知识的理解和掌握，可有效提高AMI 患者对疾病相关知识的准确认知，帮助其进行科学的疾病管理。但由于时间及条件限制，此次研究纳入的对象较少，且随访周期仅6 个月，因此互联网+Teach-back对于PCI术后患者的远期效果还需进一步验证。后续也将联合多家医院开展更大规模的研究，通过充分调动家属、社区等多方资源，提高患者心脏康复的参与度；同时，还可在医院互联网平台的基础上开发更有针对性的应用程序，进一步优化信息整合，形成规范体系，并逐渐向基层推广，以更好地促进PCI术后患者生活质量提升。