基于前景理论的社会办医疗机构违法行为管理策略分析

梁思思,刘秀玲,王 颖

(1.上海市浦东新区卫生健康委员会监督所,上海 200129;2.复旦大学,上海 200433)

自2013年11月《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出鼓励社会办医以来,社会办医疗机构发展迅速。《2020中国卫生健康统计年鉴》显示,2019年我国政府办医疗机构为15.1万家,而社会办医疗机构为85.6万家,占了我国医疗机构总量的85.0%。社会办医疗机构大多以营利性医疗机构为主,相比公立医疗机构更容易产生违法违规行为[1]。对医疗机构而言,如何规避执业风险,尽可能避免医疗纠纷;对卫生行政部门而言,如何有针对性的加强对医疗机构执法执业行为的监管是必须要完成的课题[2]。

本文依据前景理论价值函数和权重函数的思想,通过对浦东新区社会办医疗机构管理者问卷调查以及2020年社会办医疗机构不良执业行为记分情况进行分析,探究社会办医疗机构的违法行为动机,及部分医疗机构“屡罚屡犯”行为的原因,从而提出针对性建议。

1 资料与方法

1.1 文献检索

查阅前景理论相关文献和研究、价值函数和决策权重函数,对医疗机构不良执业行为选择进行解释。

1.2 资料来源

研究资料来自2个方面,一是通过问卷调查,二是通过上海市卫生监督综合应用平台系统查询调取浦东新区取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构基本信息及2020年度医疗机构不良记分信息。

1.3 方法

自制问卷《浦东新区医疗机构监督检查情况反馈调查表》,抽取辖区内405家社会办医疗机构,对其管理者开展问卷调查,调查内容包括对不良记分的认知、依法执业的看法等。接受调查的405家社会办医疗机构类别为民营医院43家,内设医疗机构44家,诊所、门诊部318家。

使用前景理论价值函数的核心思想,对浦东新区社会办医疗机构不良执业行为进行动机研究。前景理论是行为经济学理论,该理论认为个体在决策时会对比评估可选项的价值以便做出最优决策,且选项最终价值是由价值函数和决策权重函数两者共同决定[3]。前景价值V如式(1)所示。

(1)

其中,π(pi)表示决策权重,是非线性单调递增函数,v(Δxi)表示决策者的主观感受得到的价值,是价值函数。前景理论有5点核心思想,即参考点依赖、概率非线性加权、敏感性递减、损失厌恶和框架效应[4]。本文将从这5点核心思想结合现况调查结果,分析医疗机构管理者的风险行为选择动机。

1.4 统计分析

使用SPSS 22.0对数据进行整理、归纳和分析,计数资料用率表示,率的比较采样四格表χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医疗机构经验状况与记分关系

研究以是否亏损为参照点,分析医疗机构经营情况与不良记分关系。在接受问卷调查的405家社会办医疗机构中,因涉及经营隐私,愿意配合调查并告知调查者2020年自身经营情况和记分情况的有277家。卡方检验显示,亏损的医疗机构比未亏损的医疗机构更容易被记分(P<0.01)。见表1。

表1 医疗机构经营情况与不良记分关系

2.2 医疗机构管理者违法行为的风险感知概率

在接受问卷调查的405家医疗机构中,有47.9%的受访者认为卫生执法部门如果来检查,有超过95%的概率能检查到自身的违法违规行为;有20.5%的受访者认为卫生执法部门能查到自身违法违规行为的概率不足5%。见表2。

表2 医疗机构管理者违法行为风险感知

2.3 医疗机构多次不良记分发生情况

社会办医疗机构2020年全年发生2次以上不良行为记分有73家,发生5次及以上不良记分有7家。

2.4 2020年浦东新区医疗机构不良记分情况

浦东新区社会办医疗机构不良记分详情统计见表3。

2.5 医疗机构管理者对卫生监管的态度

在405名调查者中,50.4%的受访者不希望经常看到执法人员。尽管医疗机构管理者担心执法人员检查发现违规行为,但事实上执法人员的检查也是一种宣传普法行为。有0.5%的受访者认为执法人员的检查对规范医疗执业行为“完全没帮助”,有0.7%的受访者认为执法人员的检查对规范医疗执业行为“帮助不大”,有6.2%的受访者认为执法人员的检查对规范医疗执业行为帮助程度为“一般”,有13.3%的受访者认为执法人员的检查对规范医疗执业行为“有点帮助”,79.3%的受访者认为执法人员的检查对规范医疗执业行为“非常有帮助”。

3 讨论

在记分应用中,公立医疗机构不良执业行为记分结果纳入上海市公立医疗机构绩效考核指标体系,与政府投入、医保支付、绩效工资调整等水平挂钩,但这项记分应用不适用于社会办医疗机构,所以社会办医疗机构比公立医疗机构更容易产生不良执业行为。除此之外,部分学者对我国社会办医疗机构的不良执业行为与动机进行了研究。吕一星[5]等从卫生管理角度分析,社会办医管理者大多为投资者,普遍缺乏管理知识和医学知识,容易造成违法行为;谭娇[6]从经营角度分析,营利性医疗机构过分注重眼前利益,追求高投资高回报是造成违法行为的重要原因;黄颖等[7]、潘琴等[8]从监管角度分析,提出了卫生监管部门存在监督队伍力量不足、处罚力度不足的问题;徐丽[9]从道德风险的角度分析医疗服务中存在过度医疗、违法造假进行欺诈、诱导需求、乱收费、违规用药等行为。本次研究依据前景理论,研究社会办医疗机构作出不良执业行为的心理决策过程,进一步考察了心理因素对社会办医疗机构违法违规行为的影响。医疗机构风险行为选择具有参考点依赖、概率非线性加权、敏感性递减、损失厌恶和框架效应5个特点。

3.1 参考点依赖

医疗机构管理者在是否实施不良执业行为的风险选择中存在参考点依赖。每个管理者的参考点选择具有独特性,该参考点取决于多方面的信息,如自身经营情况、监管严厉程度、处罚可接受程度等。如果参考点的值较低,那么管理者会认为从事医疗执业不良行为的前景值较高,则更容易发生违法违规事件。社会办医疗机构具有一定的趋利性,研究以是否亏损为参照点,分析医疗机构经营情况与不良记分关系。结果表明,亏损的医疗机构比未亏损的医疗机构更容易被记分。因此,良好的经营状态将提高管理者违法行为决策的心理参考点,因此政府为社会办医疗机构提供有效的政策,优化营商环境,有助于降低医疗机构不良执业行为的发生率。

3.2 概率非线性加权

医疗机构管理者判断事件发生的概率是概率p的非线性递增函数,是管理者主观加权后认为的概率。对于医疗机构管理者而言,只要感知不良执业行为被监管部门发现的概率较小,那么实施违法行为的概率就会增加。研究结果显示,有47.9%的受访者认为卫生执法部门如果来检查有超过95%的概率能检查到自身的违法违规行为,但是依然有20.5%的受访者认为卫生执法部门能查到自身违法违规行为的概率不足5%。造成该判断近乎两极分化的原因可能和执法人员本身执法水平有关,由于医疗行业相关法律法规标准繁多且常有更新,执法人员平时也要不断的学习,以避免跟不上医疗行业的发展。因此执法人员发现问题的能力也是有高有低,造成了医疗机构管理者对执法人员是否能查到违法行为存在判断差异。

3.3 敏感性递减

前景理论价值函数的曲线呈“S”形,代表敏感性递减。表现为当处罚增多到一定程度时,医疗机构管理者会出现敏感性递减,表现在管理者不在乎处罚,出现惩罚失灵现象。本次研究发现,上海市浦东新区社会办医疗机构2020年多次不良行为发生率较高,由此可见,卫生行政执法部门监管力度并不是越大越好,应针对不同的不良执业行为设计适当的处置方式。

3.4 损失厌恶

社会办医疗机构违法违规行为部分是日常管理不当疏忽造成的,也有一部分是风险选择行为。产生风险选择的原因是因为医疗机构管理者存在“损失厌恶”的心理,即管理者可能会为了降低确定的成本而选择可能不被发现的不良执业行为。研究统计的2020年浦东新区医疗机构不良记分详情中可以看出,常见的不良执业行为“医疗废物管理不规范”“消毒管理不规范”“使用未在本机构备案(且未执业注册)的医师或护士从事诊疗活动”一般为医疗机构管理上存在疏忽,主要原因是部分社会办医疗机构缺乏严谨的管理和经验,在医疗废物和日常消毒的管理制度化、科学化、规范化方面存在明显不足。尽管国家已经施行医师、护士的多点执业电子化注册,但是社会办医机构与公立医院人员绩效之间存在差距,社会办医疗机构之间也存在人员竞争,导致频繁的人员流动,因而容易造成医师或护士未备案从事诊疗活动。因此,对医疗机构普及医疗相关法律法规十分重要,避免管理者因对法律法规的不了解而产生不良执业行为。

除此之外,“医疗机构或其卫技人员超范围开展诊疗/检测/临床技术活动”“使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”为管理者主观上选择的违规行为,常见违法行为及原因有:医疗机构不忍放弃利益,违规开展未经核准的诊疗活动;卫生技术人员资源配置不足,导致人员跨专业开展相关诊疗活动。因管理者在进行违法违规行为决策时,对违法违规行为被监管部门发现的风险概率有一定的主观感知,因此,严格的执法环境、高水平的执法技巧会一定程度降低管理者主观风险选择的概率,从而约束管理者遵守法律法规。

3.5 框架效应

框架效应的概念由Tversky和Kahneman于1981年首次提出,是指人们对一个客观上相同问题的不同描述导致了不同的决策判断。从损失的角度描述,社会办医疗机构管理者不希望被执法部门检查以避免可能造成的处罚,但是从受益的角度描述,管理者会认为卫生检查能更好的帮助规范医疗执业行为。这也从另一个角度说明在国内卫生监督体制改革持续深入的情况下,卫生行政部门对社会办医疗机构的监督管理工作获得了良好的效果。执法人员在监督执法的同时,对医疗机构开展宣传、培训,能更好的使医疗机构开展自查自纠活动,规范诊疗行为。

4 建议

由于社会办医疗机构的逐利性是客观存在的,而且根据研究结果,医疗机构良好的经营状态能减少不良执业行为的发生。自2018年《上海市着力优化营商环境,加快构建开放型经济新体制行动方案》施行以来,上海市已连续6年出台6版优化营商环境行动方案。2023年上海发布《上海市加强集成创新持续优化营商环境行动方案》(沪府办规〔2023〕1号),更加强调系统集成,坚持市场主体获得感评价标准,践行“有求必应、无事不扰”服务理念,在政务环境、市场环境、公共服务、监管执法、法治环境等领域协同发力,提升营商环境综合优势。在此背景下,上海市政府2022年印发《关于全面推行轻微违法行为依法不予行政处罚的指导意见》,对轻微违法不予行政处罚,减少了企业经济负担,对优化营商环境建设具有重要意义。随后,上海市卫生健康委公布了《上海市卫生健康领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》,自2023年7月1日起施行,其中3项医疗机构违法行为在满足“违法行为轻微并及时纠正,没有造成危害后果的”条件的情况下予以首违免罚。然而在卫生行政部门执法过程中,还有一些违法行为如医疗废物暂存间未上锁、医疗废物未及时置入专用包装物等,大都属于医护人员疏忽大意造成的,这些违法行为一般都能做到当场改正,并且没有危害后果。因此建议医疗机构轻微违法行为依法不予行政处罚清单范围可以扩大,将更多的轻微违法行为纳入进清单中,减少医疗机构经济负担,以避免医疗机构因轻微违法造成信用损失,改善社会办医疗机构营商环境。

医疗机构的违法行为有多种类型,有轻微违法行为,也有严重的违法行为。严重的涉医违法犯罪行为侵害的不只是医务人员或医疗机构的个体法益,更会妨碍其他患者正常就医。从2016年前往百度竞价排名的莆田系医院就诊的受害者魏则西[10],到近年一直广受消费者诟病的医美乱象[11],受到曝光的严重涉医违法犯罪行为会降低居民对社会办医疗机构的信任度,导致社会办医疗机构发展受限,具有较严重的社会危害性。建议应针对不同的不良执业行为给予合适的处置方式:针对不同类型的不良执业行为,依据违规频率与危害程度,采取相适应的惩罚力度;针对不同类型的医疗机构,可以通过大数据采集汇总、计算、分析确定辖区内医疗机构风险等级,依据风险等级确定监督频次,开展分区分类精准监督[12],如树立一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的社会办医疗构先进典型,对管理不规范、执业不诚信的社会办医疗机构要依法处置和曝光,以便提高社会办医疗机构的心理感知率,进一步遏制医疗机构的违法违规行为。除卫生行政执法外,还应集合患者、医疗行业协会、社交媒体等社会多元力量进行监督,对严重的涉医违法行为零容忍,依法严厉处置,使社会办医疗机构更注重社会责任依法执业,确保医疗机构医疗安全的有效治理。