山东省国家医保谈判药品“双通道”管理政策比较研究

孙雅群,宋 燕

(1.山东第一医科大学医疗保障学院/山东省医学科学院,山东 济南 250117;2.山东省医药卫生科技信息研究所,山东 济南 250062)

国家医保谈判政策实施以来,有效提高了创新药品的可及性,降低了患者的医疗负担。2016年至今,国家已开展多轮谈判,参与谈判的药品总数逐年上升,国家医保谈判政策已进入常态化趋势。然而,由于药品的储存成本高,医疗机构控费压力大以及药品使用风险等问题,目前国家医保谈判药品进入医院的情况并不理想[1]。为解决这一问题,2021年国家医疗保障局、国家卫生健康委发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》[2]和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》[3],提出要提升谈判药品供应保障水平,推进“双通道”管理。为贯彻落实国家级指导意见,同年山东省发布相关文件,在国家要求的基础上,提出增加“双通道”管理药品的种类,扩大“双通道”药店的覆盖范围,完善异地就医结算,使“双通道”经办管理服务更加细致。

山东省省级层面文件发布之后,各地市结合省级要求和自身特点制定相关政策。本文以山东省及其16个地市人民政府、医疗保障局和卫生健康委员会官方网站上公开的文件和通知公告为资料来源,以“双通道”“定点医疗机构”“定点零售药店”等为关键词检索2020-2022年“双通道”管理的相关政策文件,梳理比较山东省及其16个地市在定点医疗机构、定点零售药店、纳入药品种类、药品自付比例和支付方式上管理的异同,总结先进做法和经验,探讨目前政策上待完善之处,为完善“双通道”管理政策提供合理建议。本文政策检索截至2022年12月。

1 现状

1.1 山东省“双通道”定点医疗机构遴选管理分析

1.1.1 省级层面的要求

首先是要加强医疗机构的主体责任,增加了与谈判药品相关的考核;其次是信息的有效对接,即定点医疗机构和定点零售药店之间电子处方的顺畅流转和全程可追溯;并且要求定点医疗机构配备的药品种类与医保目录建立联动调整,及时更新,在“应配尽配”的基础上健全临时采购和处方流转机制。

1.1.2 各地市政策比较

山东省各地市按照省级的要求执行,也有部分地市在省级要求的基础上进行增补,青岛市要求定点医疗机构的责任医师应有主治以上的职称[4];潍坊市、聊城市则对责任医师提出了更高的要求,即:职称应为副主任及以上[5,6]。滨州市提出定点医疗机构应建立“日间注射中心”,在做好信息对接的基础上,支持定点医疗机构与药店建立配送关系,进一步保障用药安全[7]。此外,聊城市还规定二级以上定点医疗机构能够通过处方外配使用“双通道”药品[6]。潍坊市在药品服务方面还提出“谁处方谁注射”,即处方外配的定点医疗机构与定点零售药店协商,保障患者用药[8]。

1.2 山东省“双通道”定点零售药店管理政策分析

1.2.1 省级层面的要求

在基础条件上,药店需满足一定的经营场所面积且设立专门的医保谈判药品柜台,具有冷链药品的储存条件和配送的设施设备,配备能够满足“一站式”结算条件的计算机和网络系统;在人员管理上,药店至少要拥有能够审核处方、指导用药、提供咨询的执业药师两名,同时也要有负责援助政策讲解和用药、健康管理科普的工作人员;在药品配备数量上,要求市辖区、县域内“双通道”药店谈判药品配备分别不少于30种、20种;在遴选程序上,包括符合条件的特药定点药房优先纳入和普通药房自愿申请两种方式。

1.2.2 各地市政策比较

在对“双通道”定点零售药店的遴选和管理中,各地市基本按照省级要求执行,也有地市在省级层面的要求上进行了补充,如青岛市提到要实行对定点零售药店的分级管理,使监管责任更加清晰,对于评估不合格的“双通道”定点零售药店,整改3个月后可再次进行评估[9],以助于对药店实行进一步的规范。同时青岛市和聊城市还公布了“双通道”药店的退出机制[6,9],很好地实现了药店的动态管理。为了激发药店经营的积极性,济南市规定可在年初给信誉良好、经营规范的药店预拨1个月的“双通道”药品费用[10]。

目前山东省“双通道”定点零售药店数量前三位的是济南市、青岛市和潍坊市,分别为96家、63家和53家,各市定点零售药店数量差异较大,如图1所示。

图1 山东省各地市定点零售药店数量

1.3 山东省“双通道”药品管理分析

1.3.1 省级层面的要求

山东省要求将协议期内的谈判药品全部纳入“双通道”管理,成为全国“双通道”覆盖药品数量最多、品种最全的省份之一,要确保谈判药品在定点医疗机构或定点零售药店买得到、用得上、可报销。并且山东省医保局表示,根据国家医保谈判药品的调整情况,“双通道”纳入药品将及时更新,以充分保障患者的权益。

1.3.2 各地市政策比较

大部分地市按照省级要求执行,也有地市因地制宜,将纳入“双通道”管理的药品进行了一定的调整。如青岛市纳入“双通道”药品管理的除了国家医保谈判药品,还有调整为常规乙类药品的原国谈药、纳入青岛市大病保险支付范围的山东省大病保险谈判药品、器官移植抗排异药品,共计30种[9];日照市将罕见病药品调出“双通道”管理,转由市罕见病定点救治医院保障[11];东营市对于调整为国家医保目录常规准入药品或由原谈判药品转为乙类管理的药品,根据专家的建议也可继续参照“双通道”管理[12];滨州市规定实行“双通道”保障的为“三定”管理的药品[13]。

1.4 山东省“双通道”药品自付比例和支付模式分析

1.4.1 省级层面的要求

山东省提出将个人先行自付比例降低至不超过20%。同时在完善“双通道”管理机制的要求中提到对于谈判药品在门诊使用的,要进一步完善门诊保障政策,主要包括两种方式:一是按规定纳入普通门诊统筹或门诊慢特病支付;二是探索建立药品单独支付政策。

1.4.2 各地市政策比较

目前,山东省各地市药品个人先行自付比例已调整到不超过20%,大部分地市参保职工个人先行自付比例比居民低5%～10%不等。淄博市将谈判药品中的部分用药单独划分出来,统一实行更低的个人先行自付比例10%。东营市对外出就医人员的自付比例做了规定,在人口跨地区流动的背景下,对外出人群异地就医做了保障。临沂市不区分职工和个人,统一将个人先行自付比例调整为15%,很好地避免了公平性问题,见表1。

表1 山东省各地市“双通道”药品个人自付比例

山东省大部分地市将谈判药品纳入普通门诊或门诊慢特病支付模式中,少数地市实行了药品的单独支付政策,如枣庄市、潍坊市和日照市。济宁市、威海市、德州市和滨州市将谈判药品纳入普通门诊或门诊慢特病支付,未纳入的部分品种执行和探索单独支付政策。泰安市纳入门诊特药保障机制的主要为使用周期长、治疗费用高、适合门诊治疗和使用条件明确的品种,见表2。

表2 山东省各地市“双通道”药品支付模式对比

2 结论

2.1 地区间“双通道”定点零售药店数量相差较大

通过山东省16个地市“双通道”定点零售药店数量对比发现目前各地市药店数量差异较大,济南市远远多于其他地市。做好谈判药品的落地工作,重要的一点是要发挥好零售药店的补充作用,让定点零售药店与医疗机构形成一个供应保障合力。地市间定点零售药店数量相差较大,部分患者在本地区买不到药的问题就会出现,尤其是对于那些老年或行动不便的患者,这就迫使他们跨地市购药,还容易引起异地购药报销不便的问题。

2.2 各地区“双通道”药品个人先行自付比例存在差异

各个地区药品个人先行自付比例的这种差异与当地的经济发展水平、已有的医保政策、医保基金运行情况和管理能力有关[14]。此外多数地市在参保职工和参保居民的个人自付比例中也存在差异,对于使用谈判药品的居民,其个人先行自付比例一般比职工高5%～10%不等,由此会出现同一病种的参保人员享受待遇不同的情况,从而产生公平性问题。

2.3 “双通道”药品单行支付政策还有较大发展空间

在单行支付方面,山东省未形成具体的支付标准和药品品种目录。目前省内只有部分地市实行了药品单行支付、单独报销政策,且药品种类较少,其余地市大多还在探索阶段。由于单行支付的药品费用不占用医院的医保基金,因此单行支付是实现医疗服务与药品支付分开的有力举措,山东省在单行支付政策方面还有较大的发展空间。

3 建议

3.1 合理设置定点药店准入门槛,确保各市药品供应

鉴于各地市定点零售药店的数量差异,各地市可以在省级要求的基础上,结合本地区的实际合理设置定点药店的准入门槛,同时参考其他地区对定点零售药店的监督管理标准,对于暂时不符合规定的药店给予其一定时间整改,之后再重新考核,对药店的发展给予正确的引导,争取在各个药店之间形成适度竞争、共同发展的形势。在定点药店的地理选择上可以根据定点医疗机构的地理位置和处方数量来进行布局,以方便患者购药[15]。在增加定点药店数量的同时要确保药店配备药品数,最大程度满足当地患者的用药需求。

3.2 充分发挥其他类型保险的补充作用,保障各地区待遇水平

山东省在提升谈判药品保障水平中提到,符合规定的个人负担部分可以纳入大病保险和医疗救助,对于个人购买定制型商业医疗保险的,在基本医保报销之后可由商业保险给予再赔付。各地市可以适当调整商业保险和医疗救助报销的比例,对于购买使用“双通道”药品个人先行自付比例高或者报销比例低的地区,设置较高的赔付比例,放宽旧有限制,在一定程度上实现各个地市间的待遇平衡,解决公平性问题。

3.3 建立健全单行支付政策,拓宽药品供给渠道

目前,江苏省、四川省的单行支付政策较为成熟,两省实现单行支付的药品均超过100种。山东省可参照其他省市的成功案例,将国家医保谈判中价格昂贵、替代性不强、临床需求高的部分药品纳入单行支付管理,不设置起付线,由基本医保基金直接支付,同时为了保障各个地区待遇的公平性和进一步方便患者异地就医报销,对实行单行支付的药品可以尝试建立药品种类、治疗病种和报销比例全省统一标准,实行全省互认。

3.4 持续深化“双通道”制度建设,打通政策落地“最后一公里”

《“十四五”全民医疗保障规划》明确要求医保、医院、医药协同建设高效的医药服务供给体系[16]。在“双通道”政策要求下,进一步研究设计医院电子处方的院外流转信息化实现方式、完善处方流转中心也是必然趋势。同时依托物联网技术,探索“互联网医院+药店”联合开放取药模式,药品通过物流直接配送至患者病房或家中,提升患者购药便利性。为保证用药安全,还要建立健全药品监督机制,加强合理用药监督,规范医疗机构、责任医师、定点药店的用药行为,确保药品的合理流通和使用。