公立医院基于DRGs的精细化费用管理探索——结合临床路径的费用结构分析

陈玉銮,张瑞霖,龙思哲

(中山大学附属第一医院信息数据中心,广东 广州 510080)

加快推进疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付制度改革落地是我国为了深化医保支付制度改革、规范医疗服务行为和提高医保基金使用效率而提出的一项重要政策[1],而在美国、澳大利亚等国家,临床路径成为医疗机构应对DRG付费改革行之有效的管理工具,是医师、护士和其他专业人员共同针对某一疾病或病种,以循证医学证据和临床诊疗指南为指导,以提高医疗资源利用效率为目的而制定的一套针对患者从入院到出院全部医疗过程的程序化和标准化的医疗服务流程[2-4]。2021年,国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》,要求公立医院的发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素[5,6],在此背景下,部分公立医院通过DRG病种与临床路径管理相结合的方式来规范诊疗行为,以进行精细化成本管控[7]。基于住院患者的费用情况分析不同DRG分组患者的临床路径管理与住院费用结构,能够了解将相应病种入临床路径可以在哪方面提高医疗服务质量,达到“提质控费”的目的,为患者提供更高效、更经济、更具体验感的健康服务,同时发现有待优化提升的临床路径,有助于明确临床路径管理优化的方向,提高优质医疗资源配置效率。

本文基于广东省某大型三甲综合医院2019年全院出院患者病案首页数据,探究临床路径总费用差异具有统计学意义的DRG病种(是否入临床路径对住院总费用有统计学差异的病种)费用差异的主要来源,分析引起费用变动的主要因素和结构特征,为优化病种管理、规范临床诊疗和提质控费提供精准化、差异化的数据支撑和决策支持,为推广实施DRG付费、优化临床路径管理、精细化成本管控提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选取广东省某大型三甲综合医院2019年全院出院患者病案首页(共130,395例)进行DRG分组(CN-DRG 2016版),同时为保证分析结果稳定,剔除例数少于30例、临床路径入径率低于25%的DRG病种数据,对余下的80,789例样本按DRG病种进行分组,共分为171组,每组按照临床路径入径与否分类,对其总费用进行独立双样本的t检验。171组DRG病种中,入径与未入径的住院总费用之间的差异有显著统计学意义(P<0.05)的有79组(占46.20%);差异无统计学意义的有92组,可能与样本量等因素有关。根据病案首页进一步将费用信息分为综合医疗服务费、诊断费、治疗费、康复费、耗材类费用等。

由于差异有统计学意义的DRG涉及的病种组数较多(共79组),为了便于分析和阐述,仅以例均总费用差异大于10,000元的病种为例,其中,入临床路径的例均总费用低于未入临床路径10,000元以上的DRG病种共有23组,高于未入临床路径10,000元以上的DRG病种共有5组,这两类DRG病种的t检验结果和例均总费用情况见表1。

表1 例均总费用差值大于10,000元的病种t检验结果和例均总费用情况

1.2 基本假设

导致入径例均总费用与未入径例均总费用具有统计学差异的原因是多方面的。一方面,病案首页信息的质量会影响DRG入组,若没有对疾病进行正确的诊断和编码,导致错误入组,会使得同一病种的病例复杂程度和资源消耗具有较大的变异度[8]。另一方面,临床路径的开展便于DRG付费制度的全面实施,其通过对资料进行归纳整理、规范诊疗流程,能够降低平均住院日和控制医疗费用[9],但同时也会在一定程度上干扰医务人员诊疗活动的自主性和判断力,当出现更优的可替代诊疗方案时,若临床路径迭代更新不及时、持续沿用历史临床路径,将影响其控费作用的发挥。

在保证病案首页质量、病例均能正确入DRG病组的前提假设下,通过探究引起入径例均总费用与未入径例均总费用具有统计学差异的主要因素能够了解将相应病种入临床路径可以在哪方面控制医疗成本,提高医疗资源配置效率,同时发现有待优化提升的临床路径,帮助明确临床路径管理优化的方向。

1.3 研究方法

采用Excel 2016软件进行数据录入与整理,通过计算结构变动值(Value of Structure of Variation,VSV)[10]的大小 、结构变动度 (Degree of Structure Variation,DSV)[10]和增量贡献率(Contribution Rate of Increment,CRI),分析这些病种是否入临床路径的费用结构变动情况,了解住院费用结构变化的总体特征,探究哪些费用项目(或成分)是导致统计学差异的主要因素(总费用包括了耗材费、药品费、治疗费等)。

结构变动值计算公式:VSV=Xi1-Xi0(i=1,2,3,…), 其中Xi1和Xi0为各分组间第i项费用占总费用的构成比,那么其大小即为相应的VSV绝对值。

结构变动度计算公式:DSV=∑|Xi1-Xi0|, 是分组间各项费用结构变动值的绝对值总和。

增量贡献率计算公式:CRI=(Yi1-Yi0)/(Y1-Y0), 其中Y1和Y0是各分组间的总费用,Yi1和Yi0为各分组间的第i项费用。

2 结果

2.1 入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的病种

入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的DRG病种按照临床路径入径与否进行分类的整体费用结构见表2。

表2 入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的DRG分组整体费用结构 单位:元(%)

从整体不同类别的例均费用结构看,耗材类费用、西药费、诊断费、治疗费和综合医疗服务费是未入径病种费用的主要构成成分,合计占96.69%,其中,耗材类费用占比最高,中医治疗费占比最低;入径病种费用的主要构成成分与未入径病种费用的主要构成成分相同,合计占97.66%,其中,耗材类费用占比最高,中医治疗费占比最低。体现医务人员技术价值的治疗费总体占比均在20%以下,体现医务人员劳务价值的综合医疗服务费总体占比均在10%以下。

进一步对各病种是否入临床路径的子类别间结构变动度进行比较,各病种子类别间费用结构变动最大的为病种BM19,最小的为病种IC15。从各病种是否入临床路径的子类别间结构来看,项目变动最大为耗材类费用的有WB23、IC13、BE19、RA49、BM19、FD39、IB13、HB15、HJ13,为治疗费的有IC15,为诊断费的有EK21、ES11、IT21、IC33、ES13、LS11,为西药费的有FB39、ES10、HR11、ER11、RU12,为综合医疗服务费的有BR11、PT21。从各费用项目来看,耗材类费用变动最大的是BM19,治疗费、诊断费和其他费变动最大的均为IC33,西药费变动最大的是ES10,综合医疗服务费、中药费和中医治疗费变动最大的均为PT21,血液类费用变动最大的是HR11,康复类费用变动最大的是IT21。见表3。

表3 入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的DRG病种费用结构变动值大小与结构变动度 单位:%

从对入临床路径例均总费用下降的贡献率来看,WB23、IC15、IC13、BE19、BM19、FD39和IB13对入临床路径例均总费用下降贡献率最大的均为耗材类费用,IC33对入临床路径例均总费用下降贡献率最大的为治疗费,RA49、HR11、ER11和LS11对入临床路径例均总费用下降贡献率最大的均为诊断费,FB39、EK21、ES11、ES10、IT21、HB15、HJ13、ES13和RU12对入临床路径例均总费用下降贡献率最大的均为西药费,BR11和PT21对入临床路径费用下降贡献率最大的均为综合医疗服务费。从各费用项目来看,耗材类费用对入临床路径例均总费用下降贡献率最大的是BM19,治疗费贡献率最大的是IC33,诊断费贡献率最大的是ER11,西药费贡献率最大的是ES10,综合医疗服务费贡献率最大的是PT21,其他费贡献率最大的是IB13,中药费和中医治疗费贡献率最大的均为BR11,血液类费用贡献率最大的是RU12,康复费贡献率最大的是IT21。见表4。

表4 入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的病种费用下降贡献率情况 单位:%

综上,从上述表格中发现,对于入径例均总费用低于未入径例均总费用10,000元以上的病种来说:

(1)从总体来看,无论入临床路径与否,总费用的主要来源均为耗材类费用、西药费、诊断费、治疗费和综合医疗服务费,其中耗材类费用占比最高,中医治疗费占比最低。

(2)从各病种来看,导致入径例均总费用明显低于未入径例均总费用的主要变动因素为耗材类费用的病种共有9组,为诊断费的病种共有6组,为西药费的病种共有5组,为综合医疗服务的病种共有2组,为治疗费的病种共有1组。导致入径例均总费用明显低于未入径例均总费用的主要贡献因素为西药费的病种共有9组,为耗材类费用的病种共有7组,为诊断费的病种共有4组,为综合医疗服务费的病种共有2组,为治疗费的病种共有1组,而这5种费用项目恰好是总费用的主要来源,因此将这部分病种入临床路径可以有效控制医疗成本,降低住院费用,提高患者就诊的满意度。

(3)以例均总费用差值最大的DRG病种“WB23-大于体表10%烧伤伴Ⅲ度烧伤、皮肤移植,伴合并症与伴随病”(入径例均总费用低于未入径例均总费用超过12万元)为例,其总体结构变动度为21.91%,其中耗材类费用的结构变动值最大,同时也是对入径例均总费用下降贡献率最高的费用项目,其余各种费用项目也都对入径例均总费用的下降有所贡献,表明对于该DRG病种,入临床路径能够从各个方面有效控制医疗成本(特别是耗材类费用的支出),提高医疗服务水平和患者满意度,而在纳入分析的样本数据中,该DRG病种的入径率仅42.22%,样本医院应加强宣传、积极推广,提高该DRG病种的入径率。

2.2 入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的病种

入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的DRG病种按照临床路径入径与否进行分类的整体费用结构见表5。

表5 入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的DRG分组整体费用结构

从整体不同分组的例均费用结构看,耗材类费用、西药费、诊断费和治疗费是未入径病种费用的主要构成成分,合计占94.94%,其中,耗材类费用占比最高,康复费和中医治疗费占比最低;入径病种费用的主要构成成分与未入径病种费用的主要构成成分相同,合计占95.82%,其中,耗材类费用占比最高,中医治疗费占比最低。体现医务人员技术价值的治疗费总体占比均在15%以下,体现医务人员劳务价值的综合医疗服务费总体占比均在5%以下。

进一步对各病种是否入临床路径的子类别间结构变动度进行比较,各病种子类别间费用结构变动最大的为病种HK29,最小的为病种FL19。从各病种是否入临床路径的子类别间结构来看,项目变动最大为耗材类费用的有FE15、FE13、FL19,为诊断费的有FR13、HK29。从各费用项目来看,耗材类费用、治疗费、诊断费、西药费、综合医疗服务费、中药费和血液类费用变动最大的都是HK29,其他费用变动最大的是FL19,康复费和中医治疗费变动最大的是FR13。见表6。

表6 入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的病种费用结构变动值大小与结构变动度 单位:%

从对入临床路径例均总费用上涨的贡献率来看,FE15、FE13、HK29和FL19对入临床路径例均总费用上涨贡献率最大的均为耗材类费用,分别达96.47%、97.46%、52.86%和82.75%,FR13对入临床路径例均总费用上涨贡献率最大的为诊断费,达36.24%;从各费用项目来看,耗材类费用对入临床路径例均总费用上涨贡献率最大的是FE13,治疗费和中药费贡献率最大的均为HK29,诊断费、西药费、综合医疗服务费、血液类费用、康复费和中医治疗费贡献率最大的均为FR13,其他费贡献率最大的是FL19。见表7。

表7 入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的病种费用上涨贡献率情况 单位:%

综上,从上述表格中可发现,对于入径例均总费用高于未入径例均总费用10,000元以上的病种:

(1)从总体来看,无论入临床路径与否,总费用的主要来源均为耗材类费用、治疗费、诊断费和西药费,其中耗材类费用占比最高,中医治疗费占比最低。

(2)从各病种来看,导致入径例均总费用明显高于未入径例均总费用的主要因素为耗材类费用的病种共有3组,为诊断费的病种共有2组。导致入径例均总费用明显高于未入径例均总费用的主要贡献因素为耗材类费用的病种共有4组,为诊断费的病种共有1组,而这两种费用项目恰好是总费用的主要来源。

(3)以例均总费用差值最大的DRG病种“FE15-主动脉手术,不伴合并症与伴随病”(入径例均总费用高于未入径例均总费用超过7万元)为例,其总体结构变动度为14.35%,其中耗材类费用的结构变动值最大,同时也是对入径例均总费用上涨贡献率最高的费用项目。导致入径例均总费用上涨(特别是耗材类费用增多)的原因可能是该临床路径中规定使用的材料方案有限,导致更优的材料方案未能纳入其中,在治疗过程中使用更多的高值耗材。

上述结果表明,部分病种的临床路径管理仍有待优化,样本医院能够为这部分病种患者提供更高效、更经济的医疗服务,为相应的病种患者提供更低的耗材类费用或诊断费,可以据此探索与对应DRG相结合的临床路径管理,加快临床路径迭代更新的速度,使其更加符合DRG分组疾病的不同特征和表现,如通过减少高值耗材的使用、优化术前等待或术后康复流程、缩短住院天数,可避免过多医疗资源消耗[11]。此外,还可以根据有无合并症和并发症情况,对适宜规范管理、诊疗过程相似、费用相对固定的病种,探索形成符合本院实际的临床路径,从而更好地规范医生行为、控制医疗成本、降低住院费用。

3 讨论与建议

3.1 重视病案首页信息填写,加强病案信息化建设

在对病案首页进行DRG分组的过程中发现,主要诊断与主要手术编码不匹配、主要诊断编码错误、逻辑不符等问题仍然存在,而病案首页质量直接影响DRG入组,它是实施DRGs的依据,并与付费挂钩[8,12]。若病案首页质量差、错误入组,不仅会影响本文分析方法的可用性和分析结果的可靠性,而且在DRG组别降低的情况下,DRG支付的费用会低于实际的诊疗费用,使医院遭受一定的经济损失[8],因此要提高临床科室对DRG的重视程度,避免首页缺填、漏填、逻辑错误等问题,加强医师诊断和手术操作的准确填写。此外,要加强病案信息化建设,为DRG的实施提供更加充足的数据支持,实现对病案填写情况的实时监控,及时发现解决书写错误,有效控制病案首页的填写质量,同时结合医学的发展对ICD编码库进行适时的更新,避免出现诊断词条无法找到对应编码库链接的情况[13]。

3.2 优化费用结构,提高医务人员劳动技术价值

挂号、诊断和护理等体现医务人员劳务和技术价值的比重仍然偏低。纳入分析的病例,无论入临床路径与否,总体呈现出治疗费、综合医疗服务费占比较低的特征,其中体现医务人员技术价值的治疗费等总体占比在20%以下,甚至更低,体现医务人员劳务价值的综合医疗服务类费用占比在10%以下,远低于药品费和耗材类费用占比。为进一步优化费用结构,要尽量提高手术、医疗服务、麻醉等体现医务人员劳动和技术价值的项目费用占比,尽快建立医疗服务价格动态调整机制,探索与DRG付费相结合的薪酬绩效改革[10]。

3.3 重视DRG病种与临床路径的深度应用

临床路径不仅是医疗治疗监管的工具,也是行之有效的费用控制手段[14]。通过对案例医院的患者费用结构进行分析证明了应用临床路径来实现DRG病种“提质控费”的要求是可行的,医院应重视拓展DRG病种与临床路径的应用深度,强化对入组病例诊疗流程与医疗费用的管控,更好地规范医生行为、控制医疗成本、降低住院费用,为患者提供更高效、更经济、更具有体验感的健康服务。

3.4 进一步实现临床路径与DRG的有机统一

本文是基于病例均能正确入DRG病组的前提假设下进行的,但在实践中可能会存在同一DRG病种组内病例复杂程度和费用差异较大的情况[15],病种结构还需要继续探索和优化,可以根据地区病种特性灵活进行调整,使得同一DRG病种组内的病例具有较为相似的疾病复杂程度和较高的资源消耗一致性。此外,部分病种的临床路径仍处于探索阶段,需要灵活调节符合该院实际的临床路径,加快临床路径迭代更新的速度,进一步实现临床路径与DRG的有机统一,使两者相辅相成、相互促进,共同提高优质医疗资源配置效率。