顺气降逆法治疗经行吐衄验案※

李灿梅,张亚萍,钟 莹

(广西中医药大学,广西 南宁 530001)

女性行经期间或行经前后出现有规律的吐血或衄血,称为“经行吐衄”。因其发病与月经周期有关,有月经量减少或月经不行等临床表现。“吐衄”有吐血和衄血两层含义,其中血从口出为吐血,从鼻腔、耳朵等部位出血为衄血。目前越来越多的女性因学业、家庭及工作压力过大,生活作息、饮食不规律等原因,引起内分泌失调,导致妇科疾病频发,经行吐衄的发病人数日益增加[1],西医多采取对症治疗,效果差强人意,复发率高,而中医药治疗该病预后较好。

吾师张亚萍,系广西中医药大学教授,医学博士,硕士研究生导师,主要从事经方防治妇科疾病的教学和临床研究,擅长运用中医调周法及经方诊治不孕症、月经不调、多囊卵巢综合征、痛经、盆腔炎性疾病等,对妇科杂病的临床诊治独树一帜。本文通过介绍张亚萍教授运用《傅青主女科》中的顺经汤加减治疗经行吐衄颇有疗效,现将其经验介绍如下,以飨同道。

1 验案举例

患者,女,14岁,身高172 cm,体重65 kg。2021年11月5日就诊。主诉:患者经期流鼻血1年余。患者自诉2020年10月开始出现月经来潮时鼻孔出血,用多种止血药后不能止血,鼻子出血量多,月经量少,直到月经结束鼻血方止。平素月经5～6 d,30 d一行,月经初潮10岁。末次月经(Lmp):2021年11 月3 日,此次就诊为月经第3日,经期鼻子出血多,色鲜红,月经量少,偶有血块,经期头晕,小腹胀痛,腰膝酸痛,乏力,口干喜冷饮,身有潮热。曾于当地医院治疗无效,特来吾师处求治,纳差,寐一般,二便调。舌红,苔薄黄,舌尖见红点,脉弦细。否认性生活史,家族无相关遗传病史。辅助检查(2021年9月18日外院):血常规提示轻度贫血,凝血功能、肿瘤标志物未见明显异常。纤维内窥镜:鼻咽部、气管、支气管未见明显病变。胸片:两肺未见实质性病变。妇科彩超:子宫及双侧附件区未见明显异常。西医诊断:代偿性月经。中医诊断:经行吐衄,证属肝气上逆化火、肝肾阴虚。治法:顺气降逆降火,养阴止血。处方:《傅青主女科》顺经汤加减。方药组成:当归15 g,熟地黄20 g,白芍15 g,牡丹皮15 g,法半夏10 g,茯苓12 g,山药10 g,沙参12 g,黑芥穗10 g,黄芩片10 g,荆芥炭9 g,墨旱莲20 g,太子参15 g,牛膝15 g,白茅根15 g。7剂,每日1剂,水煎饭后温服,服药期间忌食辛辣之品,保持情志舒畅。

2021年11月12日二诊:现为月经周期第10日,现鼻血已止,月经已停,偶觉潮热,腰酸、腹痛较前明显好转,无头晕、头痛、胸闷、胸痛等不适,纳寐可,大小便正常。舌淡红,苔薄,脉弦。取效后不宜立即停药,应继续调理1～2个周期,故守上方7剂继服,以巩固疗效,以防复发。

次月随访,患者诉月经按时来潮,未有流鼻血之症。随诊半年余,患者月经每月按时来潮,鼻血未发,无头晕、乏力等不适,症状好转,患者的生活质量提高。

按语:行经之前,冲任脉旺,血海满盈,此时若气行顺达,则月经按期而至。反之,肝郁气滞,经血瘀阻不能下,肝郁化火,火性炎上,火热夹冲气上逆,损伤血络,伤及阴分,血亦随气火上逆则发生鼻衄。

本病案患者为初中生,经期流鼻血1年余,每于月经来潮时发生鼻衄,鼻衄时感小腹胀,此为肝气郁结的征象。小腹为肝经所过之处,肝气不疏则小腹胀,瘀血阻滞则腰痛,气滞血瘀,日久化火,火气上炎,肝旺不疏,阴血亦伤,则发鼻衄、口干、头晕等症状。张亚萍教授认为治宜顺气降逆降火、养阴止血,方选《傅青主女科》中的顺经汤加减。正如傅青主所言:“一剂而吐血止,二剂而经顺,十剂不再发。此方于补肾调经之中,而用引血归经之品,是和血之法,实寓顺气之法也。肝不逆而肾气自顺,肾气既顺,又何经逆之有哉。”又因手足太阳、阳明四经皆循行于鼻,故鼻衄多属太阳、阳明两经病证。春夏阳气生发,表热居多,故春夏衄血属太阳表热;秋冬阳气内藏,里热居多,所以秋冬衄血多属阳明里热,患者在深秋就诊,故选方用药须加清热降火之品。方中牡丹皮、黄芩清热凉血、活血散瘀,白茅根清热泻肝、凉血止衄,荆芥炭、墨旱莲清热止血,茯苓、太子参健脾利湿,熟地黄清热养阴,沙参养阴止血,又在清热养阴药中加入半夏一味,取其下气之功而无辛燥之弊,降逆和胃,以降上逆之气。患者有腰腹胀痛症状,表明气滞血瘀征象仍然存在,给予白芍、当归活血通经,佐以黑芥穗清热散瘀,牛膝入肾经,引血下行。诸药合用,可使热清气下,养阴止血,鼻衄停止。首诊给药7剂,二诊时患者鼻血已止,月经已停,偶有腰酸腹胀、潮热,余无不适,继续守方7 剂,以巩固疗效。全方顺气降逆,养阴止血,两者兼顾,故收到预期的效果。

2 讨论

2.1 病名溯源 古代医家认为经行吐衄是经血随气上逆,将此证称为“倒经”“逆经”。“经行吐衄”一词最早见于《医宗金鉴·妇科心法要诀》。叶天士《女科证治》云:“经不往下行,而从口鼻中出,名曰逆经。”《胎产证治》称为“倒经”,《傅青主女科》谓之“经逆”。西医称为代偿性月经(vicarious menstruation,VM),其症状既可表现为周期性鼻腔出血,也可表现为吐血、眼睛等头面部位出血或大便出血等[2]。该病病因与激素水平变化呈正相关,有研究表明,经行吐衄为子宫内膜异位种植引起,通过血行和淋巴播散至肺所致[3-4]。

2.2 病因探索 张亚萍教授认为经行吐衄的发病为伤动血气所致。若劳伤损动血气而生热,气逆流溢入鼻者,则成鼻衄也。鼻总系肺经之窍,血总系肝经所属,此案患者经期失血量多,肾精受损,子盗母气,累及肺,但有头晕、小腹胀症状,可见肝旺。《济生方》云:“失血之妄行者,未有不因热之所发,益血热则掉溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”李东垣云:“诸见血皆责于热。”朱丹溪亦云:“血无火不升。”指出肝火上炎,冲气上逆,气机升降失调,阴血损伤是经行吐衄的根本病机。《素问·至真要大论》记载:“诸逆冲上,皆属于火。”曹慧艳[5]认为其病因病机源于郁怒伤肝,肝郁化火,引起肝气上逆、气逆血乱。

2.3 治则治法 张亚萍教授指出,凡血越上窍,皆阳盛阴虚,有升无降,宜补阴抑阳,火清气降,逆者平之,而血自归经。经行吐衄的病机为血逆上行,治则治法为顺气降逆、养阴止血。《傅青主女科》曰:“妇人有经未行之前一二日,忽然腹痛而吐血,人以为火热之极也,谁知是肝气逆呼。夫肝之性最急,宜顺不宜逆。顺则气安,逆则气动。血随气为行止,气安则血安,气动则血动。”经逆而吐血,治宜平肝顺气,于补肾之中用顺气之法[6]。亦如唐容川认为通治血证之大纲不外乎止血、消瘀、宁血、补虚四大法则。再如《沈氏女科辑要笺正》云:“倒经多由阴虚于下,阳反上逆,非重剂抑降,无以复其下行为顺之常。”认为应使用重镇降逆之品治疗倒经。又如张锡纯在《医学衷中参西录》中提出:“凡吐血多因虚火上升,然人心中之火,亦犹炉中之火,其下愈空虚,而火上升之力愈大,重用赤石脂,以填补下焦,虚火自不上升矣。赤石脂重坠之力,近于赭石,能降冲胃之逆。”故张锡纯在治疗吐衄时,主张重用赤石脂、赭石等寒凉重坠之药,以降其胃气则血止也。魏东梅[7]认为在治疗过程中须强调分清虚实。张亚萍教授认为,情绪变化与经行吐衄密切相关,故而在遣方用药中可加入疏肝理气之品,临床效果颇佳。

2.4 辨证过程 本案患者14 岁,经期反复流鼻血1年余,用多种止血药无效。张亚萍教授指出,女子以血为主,心主血,肝藏血,脾统血,故凡伤心、伤脾、伤肝者,均能使血不安。近1年来,患者长期为经行吐衄所困,经各方医治无效,导致肝气不疏,郁结日久化火。血主阴,以静为体,得寒则凝,遇热则行,热破血行,故见衄血不止,色鲜红,然此火非实火,乃虚火也,衄血起于肾水不足,一是肾虚失于潜藏,二是肾水亏,火性炎上,血亦随之上溢,进而阴液暗伤,精血亏损。故在选方中需加入荆芥炭、白茅根、墨旱莲等养阴止血之品。又因肝郁化火,阴分暗伤,故加入沙参、熟地黄等养阴补肾之品,微微滋阴而使火不旺。患者经期头晕,源于阴血伤于下,阴血亏虚,阴不配阳,木火升腾,虚火上越扰脑窍,阻遏清阳,故应以降火引之下行为主,故需加入半夏、牛膝等顺气引降下行之品,使血归循经络。又因小腹胀痛,故加当归、白芍养血敛阴,柔肝止痛。患者口干喜冷饮,身有潮热,源于肾为阴中之阴,肾主闭藏;肝为阴中之阳,肝主疏泄。二脏俱有相火,其系上属于心,故心火一动,则相火翕然从之。张亚萍教授认为,由于气火上逆,非清非降不下,故可加入黄芩、牡丹皮降气逆升腾之火,泻肝经龙雷之亢,所谓“气降则火平,血宁而经顺”。患者口干,纳一般,因其肝旺侮脾,肝胃不和,脾胃乃后天之本,故加入茯苓、山药补脾养胃益气。肝肾阴足,则相火潜藏,故衄止而经行于下,此乃傅青主治疗经行吐衄组方之原义。

3 疾病鉴别

经行吐衄需要与鼻黏膜子宫内膜异位症、肺子宫内膜异位症相鉴别,杜静[8]发现鼻黏膜子宫内膜异位症的特点是鼻咽镜下可见异位的子宫内膜,且在排除其他鼻腔疾患后,经期有规律的鼻出血。本案患者鼻咽镜检查未见明显异常,可进行鉴别。王海霞等[9]指出,在鉴别经行吐衄时,可根据肺部子宫内膜异位症月经后病灶缩小、CA125 轻度升高等临床症状,与肺结核等病进行鉴别。肺部子宫内膜异位症是一种雌激素相关性疾病,具有周期性的出血过程[10]。在鉴别该病时,也可通过临床表现、纤维支气管镜等影像学检查,以及活体病理检查等鉴别。其次,经行吐衄还需与遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)相鉴别,吴婷等[11]研究发现HHT 的临床表现为鼻出血,但鼻出血时间在非经期,还会伴随相关的内脏病变,亦可鉴别。最后,经行吐衄还需要与支气管扩张之咯血、胃病之吐血鉴别,可通过X 线透视、胃镜等检查排除。

4 小结

综上所述,张亚萍教授认为治疗经行吐衄虽宜止血,但必须审证求因,随因论治。在用药中可加入血分药或止血养阴药,或加入疏肝理气药,以求药性能直达血分,起到止血的作用,同时可调节气机。此外,经行吐衄多发生在青年女性群体中,病性多属实属热,故治疗上多投以苦寒泻火药,但实热之邪往往易伤人体阴气,因此在治疗过程中要固护阴液,故加甘润生津之品以防阴伤。对于脾虚气弱的患者还需佐以养血之品,使气血调和,则经行吐衄可不再复发。