寒热同调法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生体会

李 贝,陈秀妹,郑冬雪,赵怡婷,彭 涛,陈小冰

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中西医结合医院,山西 太原 030013)

肠上皮化生是指胃黏膜因长期慢性炎性损伤导致正常上皮细胞被肠型上皮细胞取代,进而出现杯状细胞、潘氏细胞及吸收上皮细胞的一种病理形态学改变,被认为是胃癌癌前病变[1]。有研究显示,胃癌患者中肠上皮化生发生率高达70.21%[2]。因此,如何有效治疗肠上皮化生对预防胃癌有重要的意义。西医主要通过根除幽门螺杆菌(Hp)、保护胃黏膜、促进胃动力等治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,但难以达到逆转或阻止病情进一步发展的目的。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生归属中医“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴。中医治疗该病有独特的优势,不仅能有效缓解症状,甚至还能逆转肠上皮化生,阻断癌变进程[3-4]。本文主要探讨寒热同调法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的效果及诊疗思路。

1 病因病机

中医认为,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生发病多与外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅及脾胃素虚等因素相关,历代医家多有论述。《景岳全书·嘈杂》曰:“脾弱则食不运化,中虚则虚烦杂不饥……嘈杂一证,多由脾胃不和,或受伤脾虚而然。”阐述了脾胃虚弱是本病的根本病因。《景岳全书·痞满》曰:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”阐明了情志对本病的影响,怒则伤肝,肝气郁滞,横逆犯脾,导致肝郁脾虚,运化失司。《张氏医通·诸气门》曰:“肥人心下痞闷,内有痰湿也;瘦人心下痞闷,乃郁热在中焦;老人、虚人脾胃虚弱,运转不及。”认为肥人多脾虚生湿,痰阻中焦;瘦人多胃火炽盛,胃强脾弱,运化无力,致痞满;老人及虚人脾胃素虚,脾失健运,胃失和降,致痞满。现代医家对本病的认识在古代医家认识基础上不断发展,谢晶日教授提出“无郁不成酸”理论,认为气郁在慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生发病过程中尤为重要[5]。国医大师李佃贵提出“浊毒学说”,认为浊毒是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的重要致病因素和病理产物[6-7]。田德禄教授认为慢性萎缩性胃炎的病机特点是虚实夹杂,“虚”体现在脾胃气(阳)虚、阴虚,“实”体现在气滞、血瘀、湿阻等[8]。

慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的根本病因是脾胃虚弱,病机为寒热错杂。生理上,脾与胃居中焦,构成脏腑表里关系。脾为脏,属阴,主运化,主升清;胃为腑,属阳,主受纳腐熟,主通降。脾胃一阴一阳,一升一降,纳运相得,燥湿相济,共同完成对饮食物的消化和吸收。病理上,脾易虚、易寒,脾气虚弱,久则伤及脾阳,致寒证。胃易实、易热,胃阴不足,久则实热燥结,致热证。因此,当饮食失节、情志失调、先天禀赋不足等损伤脾胃时,导致脾阳虚、胃阴虚,升降失宜,纳运失司,气、血、津液运行不畅,久则气机郁滞、痰浊内生,阻于中焦,致寒热错杂,表现为上热下寒。上热则见胃痛、胀满、嘈杂、胃灼热,下寒则见泄泻、形寒肢冷。治疗宜标本兼顾,以寒热同调为主,兼健运脾胃、调气行血,再佐以补虚抗癌药物。

2 治则治法

2.1 寒热同调为君 寒热同调思想起源于《黄帝内经》。《灵枢·官能》指出:“寒与热争,能合而调之。”原文是对灸刺之法进行的阐述,对治疗寒热错杂证时寒热药物并用亦有借鉴和启发意义。《素问·五常政大论》指出:“治热以寒,温而行之,治寒以热,凉而行之。”对于寒热错杂证,应同时采用寒性和热性药物,以达到寒热同调的目的。脾气亏虚,脾阳受损,易伤及肾阳,致下焦虚寒;胃气壅滞,胃火上炎,易致上焦热盛,临床多表现为上热下寒。因此,治疗宜温脾阳、清胃火、清上热、温下寒。《伤寒论》中的半夏泻心汤、黄连汤和乌梅丸均为寒热同调的代表方。笔者认为,慢性胃炎发展至慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,多病程迁延,日久病邪循经入里,传至太阴、厥阴两经,因此临床常选用乌梅丸治疗本病。

清·柯琴《伤寒论翼》曰:“仲景制乌梅方,寒热并调,攻补兼施,通理气血,调和三焦。”以此方为基础方治疗寒热错杂症收效较好。《神农本草经》记载:“乌梅,味酸,平。主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。”李勇等[9]研究发现乌梅丸可减少大鼠胃黏膜异型增生。笔者认为,乌梅丸中的君药乌梅有4个方面的作用,一是其味酸涩,性收敛,能敛浮热、下气,本病患者多胸中烦热、嘈杂、口干、头昏,为气郁化热上冲所致,乌梅可敛虚火、化津液。二是酸入肝,可养阴柔肝、补肝体、抑肝木,以制肝疏泄太过而克脾土。脾舒则运化功能正常,水谷得化,津液得行。三是涩肠止泻,脾阳虚损,泻下便溏,乌梅可入大肠经,酸涩止痢。四是乌梅有祛胬肉的功效,对于息肉有良好的治疗效果。药理学研究显示,乌梅中的有机酸类成分具有抗菌、抗肿瘤作用[10-11]。临证时,用肉桂替代桂枝,可增强温胃散寒止痛之效,与方中附子相伍,尤善治疗脘腹冷痛甚者。用党参30 g代替人参,党参性平,加大用量可增强健脾益气的作用。方中肉桂、附子、干姜共同发挥温脏祛寒的作用,黄连、黄柏发挥清热的作用。《丹溪心法·吞酸》言:“吞酸者,湿热郁积于肝而出,伏于肺胃之间。”认为吞酸与肺气相关,故反酸明显者加海螵蛸、浙贝母制酸止痛,兼降肺气。若夜间反酸影响睡眠者,加龙骨、牡蛎、炒酸枣仁,既可养心安神,又可敛津抑酸。

2.2 健运脾胃为臣 《脾胃论·脾胃盛衰论》指出“百病皆由脾胃衰而生”,可见慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的发病之本是脾胃虚弱。饮食、情志等因素致脾胃受纳、腐熟功能异常,则见食谷不化、纳呆不饥;脾失健运,胃失和降,则见脘腹胀满、呃逆、便溏。故笔者在治疗本病时重视健脾,常用白术-茯苓药对,白术味苦、性温,为补气健脾第一要药。药理学研究显示,白术的有效成分白术内酯Ⅱ可通过减少巨噬细胞内p-PI3K 的表达,诱导巨噬细胞向M1型极化,从而抑制胃癌细胞增殖和转移[12]。茯苓利水实脾,具有增强机体免疫功能、诱导癌细胞凋亡、抑制癌细胞生长和转移的作用[13]。白术、茯苓用量均加至30 g,增强健运脾气、利水渗湿之功。若患者腹痛明显则加延胡索、川楝子行气止痛。药理学研究显示,川楝子具有抗肿瘤、抗炎的作用[14]。

2.3 调气行血为佐 肝主疏泄,调畅气机。《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀。”《中医临证备要·吞酸》曰:“胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。”肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆,表现为嗳气、呕吐、噎膈、反酸等;日久气郁化火,肝胃郁热,表现为胃脘痞满、嘈杂、胃灼热、口苦等。笔者认为,情志不畅是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的主要致病因素,忧思恼怒导致肝气郁结,肝木乘脾,痞塞不通,上下不能交泰,寒热互结,治疗宜疏肝理脾、调畅气机。若患者两胁胀痛明显,加理气宽中、行滞除胀的枳壳。枳壳含有的挥发油、香豆素及生物碱等化学成分具有双向调节胃肠平滑肌的作用[15]。若腹痛明显、餐后饱胀、脉弦者,予木香、延胡索以行气止痛、消食除胀。药理学研究显示,木香对胃肠道有双向调节作用,其主要有效成分木香烃内酯能抑制胃液分泌,促进溃疡面愈合[16]。若中焦湿滞致脘腹痞满明显,苔白厚腻者,加大腹皮、草果,既可宽中利气,又可燥湿温中。脾胃为气血生化之源,气机升降异常,气滞则血瘀。肠上皮化生是由于胃黏膜局部微循环障碍导致的异常增生,其病机是瘀滞于胃,故治疗时需加用活血化瘀药,如川芎、郁金、莪术等。川芎为血中之气药,既能活血化瘀,又可行气止痛。莪术破血行气,消食化积。药理学研究显示,莪术中的莪术醇具有抑制肿瘤细胞增殖及抗炎的作用[17]。

2.4 补虚抗癌为使 肠上皮化生是癌前状态,治疗时常加用仙鹤草、白花蛇舌草、半枝莲等。药理学研究表明,仙鹤草具有抗菌、抗肿瘤、镇痛等作用,能提高患者的免疫功能,减少不良反应发生[18]。半枝莲-白花蛇舌草是常用的抗肿瘤药对,白花蛇舌草、半枝莲均有清热解毒、活血消肿的作用,两药合用可促进胃黏膜新陈代谢,促进胃黏膜修复,同时抑制肿瘤细胞增殖,诱导癌细胞凋亡[19-20]。

3 病案举例

患者,男,64岁,2020年12月29日初诊。主诉:间断胃脘部疼痛不适3年余,加重1周。患者间断胃脘部疼痛3年,伴腹胀、胃灼热、反酸,无恶心、呕吐、胸闷、气短,自行口服奥美拉唑肠溶片等药物,症状稍有缓解,1 周前患者进食生冷后上述症状加重,夜间尤甚。刻诊见:胃灼热,反酸,嗳气,咽干,烦躁,四肢冰冷,大便每日2～3次,不成形,小便正常,纳寐差,舌红、苔白腻,脉沉细。2020年12月23日山西省人民医院电子胃镜检查结果显示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,反流性食管炎。Hp(-)。病理检查结果显示:(胃窦)胃黏膜慢性炎症伴糜烂,部分上皮肠化及轻度非典型增生。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,反流性食管炎。中医诊断:胃痛,寒热错杂证。治则:寒热同调,抑酸止痛。方选乌梅丸加减。处方:乌梅、麸炒白术、党参片各30 g,干姜、当归、海螵蛸、浙贝母、淡豆豉各15 g,制附片(先煎)、川椒、黄连片、黄柏、木香、肉桂各10 g,细辛3 g。14剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)。嘱患者忌食辛辣等刺激性食物。

2021年1月12日二诊:患者精神较前好转,胃痛隐隐,仍以夜间尤甚,胃灼热较前缓解,反酸、饱餐或情志不畅时腹胀明显,四肢仍冰冷,夜间平躺时胸骨后不适,影响睡眠,纳可。大便每日2～3次,不成形,小便正常。舌质红、苔白腻,脉沉细。一诊方去黄柏、淡豆豉,加炒酸枣仁10 g,龙骨15 g(先煎)。14剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)。

2021年1月26日三诊:患者胃痛症状基本消失,述早、午餐后腹胀缓解,晚餐后腹胀仍明显,夜间平躺时仍觉胸骨后不适,仍有嗳气、反酸,纳可,寐差,大便每日1～2次,成形。舌淡、苔薄白,脉沉。二诊方去制附片,加枳壳15 g,仙鹤草30 g。30剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)。嘱患者晚饭进食七八分饱,睡前不宜进食。

2021年2月25日四诊:患者精神饱满,自诉无胃痛,腹胀明显缓解,偶有嗳气,无胃灼热、反酸,夜间胸骨后不适症状缓解,纳寐可,二便正常。舌淡、苔薄白,脉沉。三诊方去海螵蛸、浙贝母、炒酸枣仁、龙骨,将枳壳减为10 g。14剂,每日1剂,水煎后早晚分服。

2021年3月11日五诊:患者精神喜悦,自诉偶有腹胀,其余症状基本消失。后继续巩固服药1 个月。停药1个月后于山西省中西医结合医院(2021年5月10日)复查电子胃镜结果显示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。Hp(-)。病理检查示:(胃窦)黏膜慢性炎伴糜烂。随访至今,患者症状良好。

按语:本例患者平素嗜食肥甘厚味,蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞,气郁化热,加之易忧思恼怒,损肝伤脾,肝失疏泄,横犯胃气,脾失健运,升降失司,气郁夹热上冲心胸,表现为上热下寒证。上热表现为胃脘部疼痛、餐后饱胀、反酸、口苦,下寒表现为喜食热饮、便溏、四肢厥冷,治疗宜寒热同调。《伤寒论》第328 条言:“厥阴病,欲解时,从丑至卯上。”厥阴病欲解时为凌晨1时至早上7时。本例患者在夜间平卧时感胸闷不适、胃灼热症状明显,发作时间在凌晨1时至3时,故笔者以乌梅丸加减治疗,肉桂、制附片味辛甘、性大热,散寒止痛,且患者有四肢冰凉症状,制附片、干姜寓四逆汤之意,以温经散寒。腹中冷痛,以辛温之细辛、川椒温脏祛寒。热上冲胸,表现为烦躁、口苦,以黄连、黄柏降上逆之郁火,淡豆豉清热除烦。脾胃运化失调,食后饱胀,以麸炒白术、党参、当归益气养血,健脾扶正。反酸明显,加海螵蛸、浙贝母,既制酸止痛,又清热散结。腹胀明显,加木香行气健脾。另外,煎药时嘱患者加生姜、大枣为引,注重固护脾胃。二诊时患者热象缓解,无烦躁、咽痛症状,去黄柏、淡豆豉,以防辛热药物耗气伤阴,加炒酸枣仁、龙骨清心镇静安神。三诊时患者症状明显改善,畏食生冷等症状基本消失,仍有明显腹胀,去制附片,加枳壳宽中除胀,加仙鹤草补虚抗癌。后患者腹胀、反酸、寐差等症状缓解,去海螵蛸、浙贝母、炒酸枣仁、龙骨,将枳壳减为10 g,服药4个多月后诸症皆改善,复查胃镜,结果显示肠上皮化生消失。

4 小结

慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生在临床中越来越常见,且发病逐渐年轻化。一方面,现代社会生活压力大,情志因素对本病有较大的影响;另一方面,本病易复发,患者反复就医,治疗效果欠佳,往往加重心理负担。笔者认为,本病为本虚标实之证,以脾胃虚弱为本、寒热错杂为标,治宜健脾理气、寒热同调,再酌情加入补虚抗癌药,以达“既病防变”的作用。通过精准的辨证论治,选用经方随证加减,可获得良好的效果。