关节镜下自体肌腱重建术手术时机对前交叉韧带损伤的疗效与安全性分析

方 琴,范青洪,陈 伟,吴兴凯

遵义医科大学第二附属医院骨外科,贵州 遵义 563000

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤包括挫伤、部分撕裂和完全撕裂等情况,其中完全撕裂情况较严重,膝关节肌肉松弛,关节稳定性降低,需要手术治疗维持或重建膝关节稳定性[1-2]。但在ACL损伤后会出现出血、水肿、肿胀、疼痛等症状,不宜进行手术造成二次创伤。因此,关于ACL急性损伤的最佳手术时机存在争议,仍需要进行进一步探究。关节镜下自体肌腱重建术是目前治疗ACL损伤的主要方法,辅以后续康复锻炼可以加快患者患肢康复进度[3]。基于目前临床上对ACL损伤急性期的认定标准,本研究以2周为分界线,回顾性分析2018年3月—2022年3月遵义医科大学第二附属医院骨外科收治ACL损伤患者120例,分析不同手术时机对关节功能的影响,为进一步提高关节镜下自体肌腱重建术手术效果提供新思路。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>16岁,均经笔者医院确诊,符合诊断标准;(2)韧带纤维撕裂较严重,有明显的关节功能障碍,符合关节镜下自体肌腱重建术手术征;(3)均为单侧;(4)均为首次检查和治疗;(5)患侧既往无膝关节损伤史或手术史。排除标准:(1)副韧带受损;(2)较严重的心肝肾损伤、凝血功能障碍或自身免疫性疾病;(3)认知功能障碍或精神病史,治疗依从性差;(4)患侧有重要神经、血管损伤或存在其他手术禁忌证;(5)妊娠或哺乳期女性。诊断标准:(1)膝部查体中患肢前抽屉试验(+),Lachman试验(+),轴移试验(+);(2)X线片示股骨-胫骨相对位置发生移位;(3)MRI可见ACL有断裂征,ACL局部连续线形状异常。

本组ACL损伤患者120例,男性70例,女性50例;年龄16～50岁,平均24.0岁;道路交通伤70例,摔伤34例,其他16例。根据手术时机分为A组(66例)和B组(54例)。A组受伤至手术时间为3～11d,平均8.0d;术前当天膝关节Lysholm评分为29～54分,平均46.8分;术前当天关节活动度为61°～101°,平均78.6°。B组受伤至手术时间为14～19d,平均16.0d;术前当天膝关节Lysholm评分为31～55分,平均47.2分;术前当天关节活动度为59°～95°,平均79.2°。两组患者性别、年龄、BMI、患侧及致伤原因等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属术前均签署知情同意书,本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2020bkkyLW011)。

2 手术方法

患者均接受关节镜下自体肌腱重建术,A组伤后2周内手术,B组伤后≥2周进行手术。入院后评估患者韧带损伤程度,接受肢体试验检查。术前进行腰硬联合麻醉或全麻,从膝关节前内、前外入路伸入关节镜探查关节腔及受损韧带、半月板、软骨等,在该通道内清理受损残留的交叉韧带。作3～4cm 胫骨结节内下斜行为通道出口,极度屈曲膝关节,前叉股骨定位器定位后钻取4.5mm隧道,测量隧道长度后根据隧道长度及肌腱长度,钻取相应直径、长度股骨隧道;植入前叉胫骨定位,屈膝60°导向器在45°～50°建立胫骨通道。装入导针,将移植肌腱固定于带袢钢板上,通过胫骨隧道引入关节内,从股骨隧道出口拉出,翻袢后行,两侧牵引移植肌腱胫骨端进行固定。患屈伸活动进行 20 次,胫骨隧道外口处予界面螺钉行挤压固定。两组患肢均为同一组专业医师给予手术,术后放置引流管,缝合,弹力带包扎。术后两组患者均定期复查,接受随访3个月。

3 观察指标

(1)膝关节系统功能及运动水平。在术前及术后3个月复查时,采用国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee,IKDC)膝关节主观评价表全面评估患者膝关节系统的主观症状和客观体征,量表共包含18个条目,总分100分,得分越高代表膝关节系统功能越好[4]。患者运动水平采用Tegner膝关节活动指数量表评定,运动员层级的运动水平为10分,冰球、田径运动、篮球、羽毛球等休闲类运动水平为6～9 分,静坐、自行车、徒手劳动水平为1～5 分,膝关节残疾为0分[5]。

(2)膝关节活动度。术前及术后3个月复查时,以健侧为参考,采用量角器测量膝关节活动度数[6]。

(3)膝关节局部功能。术前及术后1、3个月,采用膝关节Lysholm量表评估患者局部膝关节功能恢复情况[7]。量表主要内容包括跛行、疼痛、交锁、支持、肿胀、不稳定、下蹲受限和上楼困难等8个条目,总分100分,得分越高代表膝关节功能恢复越好。

(4)并发症。随访期间,记录患者出现的并发症,包括感染、膝关节粘连、半月板受损、软骨受损等[8]。

4 统计学分析

结 果

术前两组患者IKDC、Tegner评分及膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05);经过治疗及3个月康复期后,两组患者膝关节功能和活动度均明显改善,且A组膝关节系统功能及运动水平评分显著高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者膝关节系统功能及运动水平比较

重复测量方差分析中:时点效应可以显著影响膝关节功能Lysholm评分变化(P时点<0.05);治疗时机会影响同时点的Lysholm评分(P组间<0.05);时点和治疗时机之间存在交互效应,即Lysholm评分随时点的变化会因治疗时机不同而产生明显变化(P交互<0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节功能Lysholm评分比较

术后3个月内两组患者均出现不同类型的并发症,其中A组并发症总发生率明显低于B组(P<0.05)。见表3。典型病例见图1、2。

图2 患者男性,33岁,摔伤致右肢ACL损伤。a.损伤5d后MRI影像,可见前ACL损伤;b.ACL自体肌腱重建术后2个月MRI影像

图3 患者男性,37岁,交通事故致右肢ACL损伤。a.损伤2d后MRI影像,ACL损伤;b.ACL自体肌腱重建术后3个月MRI影像

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

ACL起自胫骨髁间隆起的前方内侧,止于股骨外髁内侧面后部,斜向后外侧附着于股骨外侧髁的内侧,以纤维束的集合形式呈扇状展开,限制胫骨前移幅度,从而保障膝关节稳定性[9-10]。由于ACL为关节腔内无血管组织,被滑膜组织包绕并提供营养。在ACL受损断裂后,关节内出现局部出血、水肿、肿胀现象,关节内炎性细胞活跃,关节内滑液试图包裹修复受损组织[11]。当距离受损时间过长时,ACL可能被部分修复,在接受手术后易发生二次损伤和关节粘连。但若在术后短时间内进行手术,无论自体还是异体组织移植均可引起关节内炎性反应,术后康复锻炼的难度增大。因此,ACL损伤后的手术时机仍存在较大争议。

倪乾坤等[12]研究分析了非接触性ACL损伤术后重建术失效的影响因素,发现术前ACL状态和肢负重状态会影响重建术效果,表明在急性期的ACL状态可能对重建术手术效果造成影响。王健等[13]研究发现,ACL长期损伤的关节蜕变、关节不稳、韧带残端完全吸收、髁间棘增生等不良事件发生率高,对患者的运动功能和日常生活能力造成不利影响。万宏来[14]研究以3周为界限,发现早期(病程3周内)手术患者的步行功能优于晚期(病程超过3周)组,且术后疼痛评分更低,表明早期接受手术的优势更大。

本研究为了进一步探究更准确的手术时机,以伤后2周为分界线进行分组。两组患者经过治疗及3个月康复期后的膝关节功能和活动度均较术前提高,且膝关节功能Lysholm评分呈不断上升趋势,表明无论是在伤后2周还是2周之后进行自体肌腱重建术,均可改善患者的膝关节功能和运动功能。IKDC评分全面评估患者膝关节系统的主观症状和客观体征,而Tegner膝关节活动指数则关系运动水平,Lysholm评分涉及局部膝关节功能恢复情况,包括跛行、疼痛、交锁、支持、肿胀、不稳定、下蹲受限和上楼困难等。从组间比较来看,A组IKDC评分、Tegner评分、膝关节活动度和Lysholm评分均明显高于B组,表明伤后2周内接受手术可以提高术后关节功能。分析其原因,早期进行手术时,韧带损伤的急性反应和手术反应存在叠加效应,术后1周的膝关节功能均较低。但目前的肌腱重建术得到发展和改良,镇痛水平提高,早期手术清除关节内的积血、积液后,可采取不同的镇痛措施减少术后疼痛程度[15]。而B组由于ACL损伤后的关节内软骨、内外侧半月板功能降低,韧带挛缩,关节稳定性作用丧失,局部炎症和感染、膝关节粘连等并发症均会导致骨折复位不理想[16-17]。从膝关节功能评分重复测量分析结果看,不同手术时机对患者的功能评分具有显著影响,且时点效应可影响Lysholm评分,即Lysholm评分随时间变化逐渐升高,且升高趋势会因时机方法不同而发生显著改变。组间对比中,两组患者术前及术后1周的Lysholm评分差异不大,但术后1、3个月,A组Lysholm评分高于B组,且A组并发症总发生率明显低于B组。这表明伤后2周内进行肌腱重建术不仅会加快膝关节功能恢复进度,还能在整体上改善3个月内的膝关节功能,减少术后并发症。由于本研究仅随访3个月,伤后2周内的手术时机是否具有更长的疗效优势尚未可知,仍需要延长随访时间作进一步探究。

综上,在伤后2周内进行关节镜下自体肌腱重建术可以提高ACL损伤患者的膝关节功能和活动度,改善患者的运动功能,并降低患者术后并发症发生率。

作者贡献声明：方琴:研究设计、数据分析、论文撰写与修改;范青洪、陈伟:数据收集、统计分析;吴兴凯:论文审阅