局部氧疗治疗用于创伤性伤口的有效性和安全性研究

蒋琪霞,朱玉玲,范丽华, 彭 青,刁品君,白育瑄,刘国帧,王雅婧

1.解放军东部战区总医院烧伤整形科,南京 210002; 2.东部战区总医院秦淮医疗区伤口造口护理门诊,南京 210002;3.东部战区总医院门诊部伤口护理中心;南京 210002; 4.浙江医鼎医用敷料有限公司学术部,浙江 温州 325000;5.南京大学医学院,南京 210002

伤口局部氧疗治疗(topical oxygen therapy,TOT)定义为通过连续扩散或加压系统在损伤组织局部施用氧气的方法[1-3],常见类型有局部连续常压氧治疗(continuous delivery of normobaric oxygen,CDO)、局部加压氧治疗(由小加压氧室、透氧敷料和氧扩散增强剂组合而成)、生化载体供氧治疗(纯化血红蛋白水溶液载体供氧治疗)和释放氧气伤口敷料等,其作用原理是氧气通过弥散突破伤口渗液屏障、转移扩散进入成纤维细胞、免疫细胞和细胞外基质蛋白中,从而能够促进血管再生和血管化,提高中性粒细胞的抗菌活性,提高胶原蛋白合成速度和上皮化速率,是伤口治疗的一种革新技术,特别适用于难以愈合复杂伤口的辅助治疗[3-6]。目前,国内外最常用的是CDO,能够减轻伤口疼痛,促进愈合过程,缩短住院时间和降低住院费用[3-10],其低毒性、便携性、容易使用和成本低等独特优点,使TOT能够安全、有效用于慢性伤口,应用前景良好[3-6]。但TOT应用于创伤性伤口的适宜疗程、安全性和有效性尚不确切,本文前瞻性研究2019年12月—2022年12月解放军东部战区总医院两个伤口护理门诊收治的创伤性伤口患者85例,旨在探明TOT用于创伤性伤口的有效性和安全性,为合理使用TOT提供依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合创伤性伤口定义,包括物理性创伤(烧烫伤、机械力损伤等)、化学性创伤(化学性烧伤、药物外渗损伤等)伤口[11];(3)经过综合评估,判断为可能治愈但无需手术的伤口[11];(4)伤口面积1～20cm2;(5)生命体征稳定。排除标准:(1)伤口有活动性出血或有手术指征;(2)继发骨髓炎或恶性病变的伤口;(3)特殊部位难以形成封闭环境的伤口或研究过程中对填充敷料或封闭薄膜过敏;(4)存在影响伤口愈合的合并症如自身免疫疾病、营养不良、晚期肿瘤、多器官功能衰竭、糖尿病血糖控制不良等;(5)正在接受类固醇激素、免疫抑制和抗肿瘤治疗等影响伤口愈合。

本组收治创伤性伤口患者85例,由电脑产生随机序列号和组别,将每个对应组别的受试者序号装入不透光的信封,按照患者入组顺序打开信封,实施随机分组和分配隐藏,对照组42例,干预组43例。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2019NZKY-011-01),并在中国临床试验中心注册(ChiCTR1900022167)。

本组创伤性伤口患者年龄18～94岁,平均52.1岁;男、女分别占54.1%(n=46)和45.9%(n=39),总脱落率1.2%(n=1)。干预组全部完成治疗和随访,对照组1例于治疗30d脱落,脱落率2.4%。采用全数据集(full analysis set,FAS)比较两组人口学特征、伤口特征、健康特征等一般资料。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1共性干预措施 对入组患者的伤口先行伤口床准备,包括分次微清创和使用国产含银敷料(深圳爱杰特医药科技有限公司生产,品规15cm×15cm)抗炎抗感染直至坏死组织去除[12-13],根据渗液量大小使用外层敷料维持湿度平衡,采用分时间段预约患者到伤口护理门诊处理伤口,确保两组患者不接触、不交谈。两组患者均由持证国际造口治疗师带领伤口护理研究生和伤口护理护士进行标准化伤口评估与处理。治疗前及后每周评估患者营养状况、原发病控制情况、伤口渗液量以及肝肾功能指标,制定个体化营养食谱补充营养计划[11]。两组患者干预期为28d,随访12周结束。

2.2分组干预 干预组在共性干预基础上实施TOT治疗,采用“十步法”,操作流程依次如下:(1)说明TOT治疗原理和目的,获得患者理解和同意;(2)安置舒适体位;(3)使用生理盐水清洗伤口;(4)采用美国产多聚化合物液体敷料涂抹伤口边缘4cm范围的皮肤,以预防渗液浸渍所致的潮湿性相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD)[14];(5)紧贴伤口组织放置专用灭菌给氧管,以助于氧气的扩散和吸收[5];(6)选择和使用国产纳米银敷料覆盖或填充伤口[13,15-16];(7)选择和使用泡沫敷料(中量渗液)或灭菌纱布(少量渗液),修剪成伤口形状覆盖[11];(8)封闭伤口,选择自粘性透明薄膜敷料封闭伤口区域,采用“高举平台法”封闭给氧管道,防止氧气泄漏[10,14];(9)将给氧管连接国产微氧伤口治疗仪(型号Greens0-4-3F),治疗仪统一预设100%纯氧、氧流量3mL/h、湿度≥30%和温度25℃,24h持续输入[10,15];(10)健康指导,向患者及家属交代TOT治疗仪的工作原理、每日观察内容、更换电池方法、仪器故障处理方法和日常带机活动方法及注意事项。每周3次评估伤口和更换给氧管及敷料,直至28d或伤口愈合。

对照组在共性干预基础上对照组采用国际标准的湿性伤口治疗(moist wound therapy,MWT),除了不给予TOT,其他方法均同干预组。

3 观察指标

3.1一般资料 初诊评估时研究者收集患者的一般资料,包括年龄、性别、致伤原因、部位、持续时间、体质量指数、活动状况(自主活动、器械辅助、卧床)和合并症(糖尿病、高血压、肾病、脑血管病、心功能不全等)资料,记录于初诊评估记录单。

3.2有效性指标 采用经过信效度检验的压疮愈合量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH)计分和伤口细菌培养结果作为环节效果评价指标。研究者于干预前、后14d和28d分别采用PUSH量表从伤口面积、组织类型和渗液量三方面计分,每周评估计分1次,最高17分表示伤情严重,分数下降表示治疗有效,愈合为0分[17]。干预前和后14d、28d,研究者采用Levine技术“十步法”和专用灭菌棉签挤压1cm2伤口组织,获取伤口组织渗液标本,4h内送检微生物室[14],进行细菌定性培养。采用盲法评价干预28d和随访12周内愈合率及愈合时间作为终末效果指标。具体方法:由不参与分组的伤口护理护士采用3%过氧化氢溶液涂抹局部进行氧化反应测试,如无反应(阴性结果)为真性愈合,反之为假性愈合,需要继续治疗至真性愈合[15-16]。计算干预期和随访期内愈合率(%)=干预期28d和随访12周内伤口愈合例数/入组例数×100%。愈合时间为从入组开始治疗至真性愈合所需天数。

3.3安全性指标 干预期28d期间每次更换敷料时评估每例伤口周围皮肤有无MASD(过度潮湿,皮肤发红或破溃、刺痒或疼痛)[14],以及其他不良反应。计算发生率(%)=发生例数/入组例数×100%。

4 质量控制

课题组统一培训所有参与研究者熟练掌握TOT和湿性疗法的操作流程、有效性和安全性指标的判断标准与方法。对于伤口愈合的判断除了采用盲法评价外,同时拍摄局部愈合照片发给课题组2名造口治疗师盲法确认是否愈合。每例愈合后1个月内门诊随访2次,观察局部愈合后变化,确保愈合结果判断的真实可靠。所有数据专人保管,双人核对无误后建立数据库。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者伤口治疗效果比较

环节效果:采用PPS比较两组患者干预后的细菌培养结果,两组患者干预后14d的细菌阳性率分别为20.9%(9/43)和33.3%(14/42),差异无统计学意义(P=0.229),干预后28d的细菌阳性率分别为4.7%(2/43)和19.1%(8/42),差异有统计学意义(P=0.049)。两组患者干预14d、21d和28d的PUSH计分结果见表2。

终末效果:干预期28d内两组患者共愈合31例,愈合率36.5%,其中干预组中伤口持续时间<30d 22例经TOT干预28d的愈合率50.0%(11/22),≥30d 21例的愈合率42.9%(9/21),差异无统计学意义(P=0.763)。随访期12周内两组患者共愈合83例,总愈合率97.7%。采用FAS比较两组患者干预和随访期内的愈合率及愈合时间。见表3。

表3 两组患者伤口干预28d和随访12周内愈合率及愈合时间比较

2 不良反应发生率

两组患者伤口周围皮肤MASD总发生率4.7%(4/85),其中干预组MASD发生率2.3%(1/43),对照组7.1%(3/42),差异无统计学意义(P=0.360),未见其他与TOT相关不良反应。

讨 论

1 TOT能够改善创伤性伤口的愈合效果

TOT目前主要用于糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)、静脉溃疡和手术后难愈切口、冻伤与烫伤等居家和住院伤口患者,各年龄段均可安全使用,伤口面积选择1～20cm2,便于封闭伤口顺利实施TOT[18-20]。研究证实TOT用于DFU和难以愈合的慢性溃疡8～16周能减轻疼痛、提高愈合率和成本效益良好[3,5,18-20]。但迄今为止,TOT用于创伤性伤口的研究不足。而各种原因所致的创伤性伤口因感染、血供不良、合并症而延迟愈合[10,12]。本组资料显示伤口持续时间≥30d者占52.9%(n=45),细菌阳性率占32.9%(n=28),已有研究证明,伤口持续时间越长、越容易出现顽固性感染而难以愈合[2,6,12-13]。TOT是否能够安全、有效改善创伤性伤口的愈合效果?适宜疗程是多少?探明这些问题对门诊和家庭伤口患者应用TOT技术改善伤口结局有积极意义,特别是对战创伤伤口救护现场早期使用TOT意义重大。

为此,本研究根据前期采用MWT和TOT治疗慢性创伤性伤口所获的平均愈合时间,将疗程暂时设定为28d[10,13],分析两组患者TOT疗程与伤口疗效的关系,以探明适宜疗程。表2中两组患者治疗后28d内的 PUSH计分较治疗前均有下降, 干预组较对照组下降更显著(P<0.001),与TOT能改善组织氧分压和肉芽增殖活性、缩小面积和减少渗液量有关[3,10,15]。 干预28d后,干预组愈合率较对照组提高,但差异无统计学意义,而愈合时间明显缩短,随访期12周内缩短12d(表3,P均<0.05)。分析此结果,可能与局部给氧后,氧气可透过皮肤表面以下0.2～0.4 mm的组织[9],伤口中心组织氧分压在治疗后4min内从5～7mmHg的基线水平增加至>40mmHg[2,7],从而提升中性粒细胞吞噬功能,提高血管化和组织增殖活性,促进上皮化速率和愈合有关[1-3],结合干预28d的TOT组细菌阳性率显著低于对照组,结果分析,可以认为连续28d的TOT有助于降低细菌阳性率、提高伤口愈合率和缩短愈合时间。此结果与Kaufman等[6]报道的TOT用于慢性难愈伤口连续25d以上有更好的疗效相近。再结合干预组接受TOT 28d无一例脱落分析,说明28d是适宜疗程,可以提高患者的依从性和伤口疗效。分层分析显示,TOT用于伤口持续时间<30d组28d的愈合率与≥30d组的愈合率接近,说明TOT用于急性和慢性创伤性伤口的愈合效果接近,与文献报道一致[10,19-20]。

与高压氧疗比较,TOT有独到的优势[7,9-10,20]:(1)TOT氧毒性风险较低,迄今所有临床研究均未发现不良事件[7,9];(2)成本较低,2020年加拿大一项成本效益分析报告,TOT用于糖尿病足溃疡较标准疗法每例节约4 800加元[20];(3)CDO装置轻便,参数稳定,便于携带使用,适用于医院内、居家治疗各类急性和慢性伤口患者[3,10]。研究还显示TOT对于年老体弱、无法手术的慢性难愈合伤口患者开辟了非手术治疗新思路[2-6],与负压伤口治疗联合使用能够进一步提高抑菌作用和伤口愈合效果[16]。

2 标准化操作是伤口局部氧治疗安全、有效使用的关键

2019年一项系统评价显示,纳入的5项研究使用了5种不同的局部给氧模式,虽然结果显示TOT有助于改善糖尿病足溃疡患者的伤口愈合,但是因方法学差异无法合并分析效果[18]。而现有的临床研究报告中TOT氧流量3～15mL/h[13-14,18-20],TOT操作流程多项研究均未涉及如何标准化操作是TOT应用中亟待解决的问题[18-20]。为了规范操作技术,课题组参考了大量相关文献后,讨论设置了TOT“十步法”操作流程,使之能够体现开展新技术新方法中尊重患者权益(知情同意、健康教育)和患者利益最大化(体位舒适和皮肤保护)的伦理原则[16],接受本研究项目培训过的研究生、进修生和伤口护理护士共计43人,一致认为,“十步法”操作流程简明扼要,培训后容易掌握。本组有效性和安全性结果也说明标准化操作是TOT安全、有效使用的关键,既有利于开展TOT新技术,也是本研究控制操作过程偏倚的重要措施。

综上,TOT连续干预28d能够安全、有效用于急性和慢性创伤性伤口,有助降低细菌阳性率,提高伤口愈合率和缩短愈合时间。需要注意,由于伤口愈合受到局部伤情、全身病情和营养状况等多因素影响[11],因此,适宜疗程也需要根据个体差异和每周动态效果评价而进行动态调整,以获得满意效果。

作者贡献声明：蒋琪霞:数据收集、整理、核对,建立数据库,统计分析,撰写和修改论文;朱玉玲、范丽华:数据整理、核对,建立数据库;彭青、刁品君:数据整理、核对,建立数据库,统计分析、撰写和修改论文;白育瑄、刘国帧、王雅婧:质量控制