四肢损伤后石膏托固定后关节僵硬的预防

李 斌,杨志金 ,雷二强,徐 江,陈 康,翟柏懿

中国人民解放军联勤保障部队第920医院,昆明 650032

石膏托或护具固定是四肢损伤或骨折中较常应用的一种辅助治疗方式,尤其是关节周围骨折或损伤,为保持骨折稳定性或使受伤组织得到很好的恢复,骨科医师往往会在术后给患者使用石膏托或佩戴保护支具,致使患肢关节制动,合理的制动不仅可以减轻患者术后疼痛,还有利于软组织损伤修复[1],但长期的制动,后期可能出现关节僵硬。关节僵硬是关节周围的骨折术后患者最常见的并发症之一[2],关节周围骨折后易出现关节组织结构受损,恢复过程中发生关节囊粘连、周围韧带挛缩、肌腱挛缩等状况[3],术中关节活动装置受损,加上长期关节制动,患肢关节不能得到科学有效的功能训练,从而导致关节僵硬的发生。

日常工作中,经常会遇到患者问“石膏托什么时候可以拆除?现在关节伸不直,蹲不下怎么办”等具体问题,那么什么是关节僵硬?如何避免因长期制动而出现的关节僵硬呢?

1 关节僵硬概述

关节僵硬主要为关节周围软组织出现纤维性粘连、关节囊及周围肌肉、肌腱挛缩。早期如果得不到有效的防治会导致关节强直,甚至造成终身残疾[4]。

2 发生关节僵硬原因

2.1医师因素 手术医师忽略了患者后期功能康复的问题,忽略了患者固定的石膏托及对患者的功能康复指导,而往往对于四肢损伤及骨折术后的患者,尤其是佩戴石膏托或辅具的患者,首次复诊极为关键,因为医师对首次复诊的患者,如果没有及时的指导拆除石膏托的时间,或者是没有对患者进行相应的康复训练指导,患者一旦拆除石膏托或辅具固定过晚,错过早期的康复时机,那关节僵硬就将无法避免。

2.2损伤后固定时间 对于四肢损伤或手术后短期内使用石膏托或辅具固定,可以减轻患者疼痛、利于软组织和骨折修复,但超过8周以上的固定、制动会导致损伤部位出现静脉血液回流受阻与组织水肿,致使组织间渗出的浆液与蛋白纤维不断地沉积于关节囊壁和滑膜反折处及肌间[5],或经过骨折部位的肌肉形成粘连以及肌肉本身损伤后瘢痕化等,从而引起关节内外组织纤维性粘连。若不能在8周以内拆除石膏托进行早期康复训练,极易导致关节僵硬的发生。

2.3患者因素 术后患者依从性差,出院后未按出院医嘱要求及时拆除石膏托行关节活动训练,或者是未按要求及时到院复查拆除石膏托,接受康复训练指导或到专业康复治疗机构进行康复训练,从而错过关节功能恢复的有效康复治疗时机。部分患者术后因惧怕疼痛、肿胀、骨折端移位等原因不敢主动运动而错失了肢体功能康复的最佳时机。部分患者急于求成,训练时动作粗暴,在训练过程中由于暴力牵拉,肢体因惧怕疼痛拮抗反而更容易紧张产生对抗,影响康复训练效果,同时粘连的关节在反复多次暴力牵拉后,容易导致关节周围软组织的二次损伤,出现软组织充血水肿、出血渗出,组织浆液与蛋白纤维沉积,形成新的粘连。

3 拆除石膏托或护具时间

对于关节周围严重粉碎性骨折术后患者,石膏托拆除过早,行关节屈伸活动训练后可能导致关节周围骨折移位,一旦关节周围的骨折块移位,关节面失平整,后期将发展为创伤性关节炎[6];拆除过晚可能出现关节僵硬。对于此类型患者骨科医师或康复医师需根据X线片复查结果,充分评估,在保证骨折能良好愈合情况下,早期间断拆下石膏托循序渐进行关节活动度训练。具体拆除时间视:首次术后1个月复诊X线检查后决定,二次复诊间隔时间不宜过长,最好在首次复诊后1个月内进行,因为超过术后2个月的患者极易出现关节僵硬[6],且康复训练恢复难度较大。对于难以避免关节僵硬的复杂严重的关节周围粉碎性骨折患者,术后需向患者及家属沟通清楚,后期行关节松解手术治疗。这一类型的患者最好术后到专业的康复医疗机构或康复医学科继续住院康复治疗,以便在住院期间定期及早复查、评估,适时拆除石膏托,由专业的康复治疗师帮助康复训练。

对于四肢长骨干骨折术后石膏托或护具加强固定的患者,术后2周伤口愈合拆线后即可间断拆下石膏托行关节屈伸活动训练,待术后1个月复查后再根据复查结果适时拆除石膏托,循序渐进行关节活动训练,训练时动作轻柔,避免暴力,以免出现骨折移位或内固定断裂;对这一类型的患者建议严格按照骨科医师的出院医嘱定期到院复诊,避免拖延复诊时间。

对于关节周围韧带损伤、半月板损伤术后的患者,目的在于重建关节各主要韧带的稳定性、恢复关节运动能力,例如膝关节前后交叉韧带修复、重建术,踝关节周围韧带修复、重建术。近年来,关节镜微创外科治疗因其创伤小、术后恢复快等优点已成为该领域发展最为迅速、最受重视的手术方式之一[7],术后早期制动可减轻疼痛、肿胀,避免关节活动造成修复后韧带再次损伤,利于损伤韧带的修复。目前膝关节韧带损伤修复术后常用的制动方式是应用铰链式支具固定,踝关节多用足托或石膏托制动;术后2周内采用铰链式支具固定,术后2～6周仍需在铰链式支具固定下开始训练膝关节屈曲活动至90°,术后6周逐步脱掉支具继续行膝关节活动训练至正常[8]。

4 如何预防关节僵硬

术后次日查房将关节僵硬的预防方法详细告知患者,介绍肢体摆放及患肢功能训练的具体方法,嘱咐患者坚持训练对肢体恢复、关节僵硬预防的重要性[9]。具体的功能训练方法如下:

4.1早期(术后1～2周) 术后早期因患肢肿胀、肢体疼痛、患者体质虚弱、软组织未愈合、骨折部位不稳定等,需指导患者进行有效的良肢位摆放、抬高患肢,上肢行握拳训练20～30次/组,每天练习2～3组;下肢行踝关节屈伸、旋转及大腿肌肉收缩训练20～30次/组,每天练习2～3组。训练时根据患者的耐受情况循序渐进进行,有利于患肢静脉血、淋巴回流,减轻肢体肿胀和疼痛, 还可以预防肌力下降、肌肉萎缩和深静脉血栓形成[10]。

4.2中期(术后3～6周 ) 此期患者肢体肿胀已消退,疼痛消失,原始骨痂已形成,骨折断端亦趋于稳定,患者除继续早期功能锻炼外,还应根据骨折或损伤的程度拆除石膏托或间断拆下石膏托,进行关节被动-主动活动、肌肉力量训练。对于此期建议患者到康复医学科或专业的康复医疗机构进行康复训练,借助持续被动活动机行关节的被动活动训练[11](图1)。肌肉力量恢复后行关节主动屈伸训练,训练时应在无痛或能耐受的范围内进行,根据损伤部位所累及的关节,选择相应的训练方法。

4.2.1上肢关节活动度训练:(1)肩关节:上肢伸直,掌心向身体内侧,行肩关节外展、前屈、后伸、内旋、外旋动作;(2)肘关节:上肢伸直、握拳,拳背向后,行肘关节屈伸、内旋、外旋动作;(3)腕关节:腕部伸直、握拳,掌心向下,行腕关节屈曲、背伸、旋转动作。训练时每个动作20～30次/组,末端持续10s,每天练习2～3组。

4.2.2下肢关节镜活动度训练:(1)髋关节:平卧下肢伸直,行髋关节屈伸、外展、内收、外旋、内旋动作;(2)膝关节:平卧下肢伸直,行膝关节屈伸动作或平卧下肢伸直,膝关节放于床缘,专人扶患者足部,膝关节借小腿自身重力缓慢屈曲,屈曲时大腿肌肉完全放松,达所能承受屈曲最大程度时再缓慢伸直;(3)踝关节:平卧下肢伸直,行踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻动作。训练时每个动作20～30次/组,末端持续10s,每天练习2～3组。

4.3后期(6周以后)此期患者骨折部位已较牢固,石膏或护具已拆除,除继续加强上述功能锻炼外,需要强化肌肉力量训练——抗阻训练(图2)、关节活动度训练至正常范围。

图2 肌肉力量强化训练——抗阻训练.a.髋关节后伸肌群抗阻训练;b.髋关节内收肌群抗阻训练;c.髋关节外展肌群抗阻训练;d.髋关节前屈肌群抗阻训练

4.3.1上肢关节抗阻训练 可借助赛乐带或哑铃等器具,赛乐带一端固定于门把手或专人牵拉对抗,肩关节行外展、前屈、后伸训练,肘关节屈伸训练。训练时每个动作10～15次/组,末端持续10s,每天练习2～3组。

4.3.2下肢关节抗阻训练 可借助赛乐带、沙袋等器具。(1)髋关节抗阻训练,赛乐带一端固定于桌脚或床脚,一端套于患肢踝部;站立位下肢伸直,行髋关节前屈、后伸、内收、外展动作;(2)膝关节抗阻训练,座位或卧位膝关节置于床缘,小腿捆上沙袋行膝关节屈伸训练;(3)踝关节抗阻训练,站立位行踮脚提重训练,赛乐带套于足背行背屈训练。训练时每个动作10～15次/组,末端持续10s,每天练习2～3组。

总之对于四肢损伤、骨折术后石膏托或护具制动的患者,早期康复介入,适时拆除石膏托,科学合理的康复训练是有效预防关节僵硬的重要措施。

作者贡献声明：李斌:资料收集、文献检索、论文撰写;杨志金:论文修改及审校; 雷二强:资料收集、文献检索;徐江:资料收集、论文修改;陈康:数据整理、文献检索;翟柏懿:专科指导、论文修改