队属医院院前创伤救治中气道管理能力进阶思考

王家宾,李 青,徐连营,吴冬惠,丁 伟,马洪建

1.解放军63600部队医院急诊科,兰州 732750; 2.解放军63600部队医院呼吸内科,兰州 732750; 3.解放军63600部队医院外科,兰州 732750; 4.解放军63600部队医院检验科,兰州 732750; 5.解放军63600部队医院质控科,兰州 732750

气道损伤以可预防性战创伤死亡7.9%的占比成为创伤死亡的第三大原因[1]。气道管理是院前复苏的重要组成部分,气道梗阻、窒息造成的死亡占战创伤伤员早期死亡人数的3%～5%。安全气道的建立与管理,在战现场环境以及严峻的院前环境中面临巨大的挑战,医疗救援人员的技能水平以及资源配置和药物使用等多因素决定了最佳管理技术的选择。实践工作的现状表明,院前气道管理关注较多的是其结果,而对气道管理的过程或后续的影响却关注较少,尤其是在气道管理中或因缺乏审时度势或过分谨慎而贻误病情。

1 院前气道稳定的重要性及损伤特点

1.1安全气道的重要性 气道损伤是继出血之后战场上潜在存活性死亡的第二大原因[2]。气道位于人体表面位置的解剖特殊性,无论平时或战时,均易受到创伤、损害且战现场条件与现行条件下,尚无高效、统一的气道管理模式,极易造成伤情迁延危及生命[3]。从平时创伤救治的ABCDE(A-呼吸道清除,airway;B-建立稳定的呼吸系统,breathing;C-循环的建立,circulation;D-意识障碍评估,disability;E-全身创伤的评估,exposure)流程处置和美军战术战伤救治(tactical combat casualty care,TCCC)的M.A.R.C.H(M-大出血止血,massvie hemorrhage;A-气道管理,airway;R-呼吸问题,respiratory;C-循环补液,circulation;H-低温治疗,hypothemia)程序处置可以看出,气道管理控制的重要位阶[4]。在临床救治过程中,安全气道的建立是非常重要的救治环节,战伤急救前,伤员体位和气道清理均需重点关注,如果伤员伤情有迅速发展的可能或没有足够的信心控制伤情时,以及为防止误吸、窒息等严重的不良事件的发生,建议尽早建立安全气道。

1.2气道损伤特点 气道梗阻、通气不足、肺损伤、误吸等因素均可影响创伤伤员器官组织氧合,气道阻塞是最快造成低氧血症的临床原因,需给予紧急救治[3]。(1)间接损伤:创伤伤员气道梗阻最常见的原因是继发于如交通伤、爆震、刀枪伤、烧伤等严重创伤,致使颅脑、颌面、胸部等损害的间接损伤,或者因为软组织后坠或肿胀阻塞咽喉部,或因胃内容物、分泌物、血液等存留致声门上气道阻塞,其中意识障碍是引起呼吸道继发性梗阻的首位原因;(2)直接损伤:因颌面、颈部、咽喉伤、气管损伤直接导致气道结构受损,或因神经中枢受刺激或损伤使呼吸功能受损[5],其中颌面部暴露成为战伤中最常见部位[6-7];(3)其他: 严重创伤本身对肺和呼吸道损伤也会产生低氧血症,通常以肺为损伤靶器官,进而导致肺损伤,同时休克伤员气道的有效开放与管理,直接影响到休克病程的发展与恶化。

2 院前建立安全气道的影响因素

院前安全气道建立的影响因素涉及较多。(1)实施环境方面:环境安全是伤员与施救者建立处置实施关系的先决条件,创伤现场紧急救护涉及光线、生命安全、气候等条件影响,战场环境会增加战伤救治中的不确定因素,如寒冷、光线暗、空间狭小、颠簸等环境制约安全气道的建立与维持[8]。(2)技术能力方面:技术能力决定气道干预措施的实施速度,而技能和速度又决定缺氧时间的长短和对生理干扰的程度,以及后续的持续管理气道的能力,并保证救治决策与环境的适应性,同时关注伤情的迁延变化或后续趋向的预判[9]。(3)物资准备方面:涉及氧气供应,需关注是否有低压和(或)高压氧源,以及呼吸配件等物资是否齐全;药物应用涉及可选择的镇静、镇痛、心血管活性药物、局麻药物等种类、数量和给药方式等。(4)运输工具与监测评估方面:涉及转运方式与路况的确定等影响因素,对运输工具行进中颠簸等情况和气道开放工具的稳固性提出更高要求,相应完成好对应的安全目标准备与措施防范工作[9]。

3 院前气道管理的核心问题及技术要求

3.1院前气道评估 院前实施救治中,对创伤伤员的气道通气功能进行快速准确判断至关重要,而对气道梗阻的早期识别、评估和原因准确判断是气道管理的核心问题[10-11]。战现场检测评估伤情缺氧的指标包括:血红蛋白、血氧饱和度(SpO2)、国际标准化比值和血气分析等[2,12],然而现实中院前气道评估工具缺乏共识,且普及程度不一。救治过程中,对伤员呼吸状况进行判断和评估,如呼吸频率浅快、脉搏细弱、血压下降、口唇发绀、“三凹征”等症状和体征的出现,则提示机体缺氧[13]。轻者通常意识清楚且能够自主呼吸,呼吸音粗糙和呛咳;重者可突发呼吸困难,表现为呼吸急促费力。当听到哮鸣音则提示上呼吸道堵塞,鼾音则提示舌后坠,喘息通畅提示气道软组织压迫[14],同时观察局部穿透伤和注意皮下气肿,通过频繁评估利于气道损伤的识别和管理策略的调整[15]。

3.2气道管理的技术要求

3.2.1气道管理常用方法及应用:(1)气道管理技术与方法包括:无创气道(手法开放气道、安全体位、面罩球囊通气);声门外气道(非侵入性气道设备:口咽管气道、鼻咽管气道;侵入性气道设备:喉罩、气管-食管联合导管);声门下气道(气管插管术);有创气道(环甲膜穿刺/切开和气管穿刺/切开通气术)4个等级[16]。(2)手法开放气道趋向用于气道结构完整、无意识、无梗阻伤员,如有或怀疑颈椎损伤,则需防止继发性医源损害;提颌法为开放气道最安全的首选方法;安全体位适用于有自主呼吸伤员,而鼻咽通气+体位为战场昏迷必须实施的早期技术,手法+体位可预防舌后坠或有误吸风险[17]。喉罩等高级工具适用于气道即将或已阻塞的昏迷的颌面伤伤员,环甲膜穿刺/气管穿刺适用于急性喉阻塞,尤其是呼吸困难严重或当常规气道支持无法执行,来不及建立人工气道的声门区阻塞伤员[18],可同时插入多个粗针头,随后立即行气管切开术。气管切开适用于气道烧伤、昏迷或休克误吸者的紧急情况,TCCC推荐战现场使用鼻咽通气道,反对口咽管的使用,且不鼓励高级气道于战现场的使用。

3.2.2技术特点与要求 :气道管理包括保护气道、开放气道和建立人工通气的救治流程。美军延续现场救护的核心能力依据现场环境,医疗资源合理分配及救治体系确立,对通气、供氧、急救技能等提出“最低、更高、最佳”三级层次的能力需求[19]。实际使用中,从物资配备情况、伤员伤情、开放气道方法利弊等综合情况判断,选取适宜方法(表1)。(1)体位是开放气道的基础,战场一线救治首选恢复伤员体位,尤其是针对无意识的伤员,为避免分泌物、呕吐物对其通气造成影响,可采用复原卧位,而搬运时采取平卧头侧位,可避免气道出现误吸[20],半卧位可减弱较胖、颈短伤员咽部软组织对气道的压迫。(2)非侵入性气道适用于舌后坠,对操作技能有一定要求,常需要辅助药物用以减弱对咽喉部位的刺激[17],不适用于伴发严重颌面部损伤伤员。面罩联合球囊占用人力较明显,反流误吸的风险较大。侵入性气道可减少误吸的风险,提供显著通气,适用于不易气管插管或颈椎损伤或困难气道伤员。(3)高级气道工具的使用对技能要求高,其操作比较复杂,建立时和建立后往往需要相应药物的维持,同时过程中对吸引器、呼吸机等设备应用提出更高需求[9],存在一定的失败率和损伤。

表1 院前气道管理进阶决策的工具选择

气道管理因使用工具的不同,以依赖需要辅助药物程度分为:“-”为不需要, “-+”为可需要,“+”为需要,“++”为依赖强;相应需要的技能水平分为3级(NM:非医务人员,M:医务人员,M+:气道管理专业人员)

4 院前气道管理决策

4.1适用性选择 严峻的战场环境给气道管理带来了巨大的挑战,医疗救援人员的经验和技能水平以及有限的设备、资源和药物共同决定最佳管理技术的选择(图1)。(1)基本气道支持的重要性在于高质量获得,以确保在复苏进行时有足够多的氧合和通气,用以避免和逆转快速运至确定性医疗机构前或救治期间的低血压,只有在达到这些目标,或为防止因低氧、高碳酸血症和不安全气道造成的继发损伤时,才应根据需要逐步实施更高级的气道干预措施。(2)高级气道管理准备时,应逐项核对吸引器、监护仪、气道、静脉通路、药物等情况[4],当伤员气道受损或中断时,如果伤情为半紧急,应按以上相关顺序进行恰当准备,如伤情快速恶化则应首先进行气道手术,之后进行后续的考虑,而因环境受限、条件不足可暂缓一步到位[21],可延后高级气道管理的实施。

图1 院前气道管理方法的适用性选择

4.2条件与目标 有效的气道操作对危重伤员至关重要,由于预期需要更高或更有创的气道管理,应优化伤员的生理状态,以能耐受气道干预和促进气道干预所需的药物干预[22],又不会出现如低血压、低氧血症、高碳酸血症、低碳酸血症等恶化的预后不良。一般设定SpO2的临界判断目标为94%,当伤员SpO2<94%时,应放弃高级气道管理的即刻实施,首先做好给氧技术,用以预防或纠正低氧血症和低血压。赵明[23]建议在颅脑战伤救治中,设定SpO2>93%,收缩压>90mmHg,PaCO2在35～40mmHg为目标导向,可避免脑组织缺氧、低灌注以及血管收缩或舒张。预氧合的方法包括开放气道,被动补充氧气,并使用抽吸装置进行气道净化,而对疑似张力性气胸应实施减压,可通过氧流量、给氧浓度调整,以及调整转运呼吸机模式等技术使用以改善通气,达到期冀的给氧目标[24],同时,还需避免因极端高氧血症可能导致氧自由基损伤和灌注的不足,或因过度通气、正压通气导致产生或加剧低血压等情况的发生,以及药物的应用可能会对心血管产生不良反应。

5 讨论

民用院前急救一般默认为周围环境安全,较少考虑极端环境因素对施救人员和救治过程的影响,然而许多非战争环境下的意外事故或伤人事件,存在着现场环境危险、救治资源有限、伤员数量多且伤情复杂、伤员后送时间显著延迟等问题[25]。在卫勤建设中,为促进队属医院在院前创伤救治中气道管理能力的进阶,易于组织与开展,思考如下:(1)有效处理和管理气道、氧合、通气、防止误吸和生理优化必须与及时给予伤员的确定性治疗相平衡。救治单位根据伤员监护、输液复苏、通气供氧等急救技能的三级层次的能力需求[26],培养院前识别、伤情评估、复杂医疗决断以及可靠的护理和再评估能力,在平时训练与实践中需要注意分析伤员的伤情和环境对救治工作的影响,加强技术能力和组织能力的建设。(2)在日常卫勤定位角色分配时,应充分考虑气道管理专家或通过远程实施技术指导。在资源配置上,大到先进设备、仪器以及经验丰富人员,小到器材、药品种类与数量,能否满足现场及转运的整体需求,需完善和提升现有条件下气道管理水平与技能输出。虽研究显示院前救治中可能由于预判+技能等综合使用,影响了救治效果,降低了预期,但救治人员在程序技能和关键决策方面具有的初始和持续评估能力是高质量院前创伤气道管理的核心要素[13]。(3)应充分重视决策训练在气道管理中的地位,着重加强随机应变的气道现场决策能力训练[27],即侧重于达到或改善充分的氧合和通气,而非特定的干预措施。院前救治通过体位、吸氧、气道辅助和持续的血液动力复苏等干预措施行暂时性治疗,以此积极促进后续治疗和预后的转归,并分别设定现场救治与转运救治阶段性的适时气道管理升级和管理目标[5],这也符合降阶梯思维的急诊气道管理原则[28]。(4)人员的技能熟练度直接影响可用时间,降低因气道管理可能影响灌注等风险,需要不间断、持续的评估来避免气道损害的进行性加重,同时要重视非确定性紧急人工气道技术在急救早期的重要意义,以及不恰当地延误高级气道的使用[16],进而实现呼吸功能及整体救治处于最佳状态。

综上,院前创伤救治中气道管理应从可实现建立最佳实践的认知开始,取决于每个医疗机构内的技术方法的培训和适当应用,同时决策实践中要纠正既往气道管理中偏差的认知。通过伤情识别并多利用气道评估工具进行动态持续评估,采取适时、适需、适宜的院前气道管理方法的适用性选择,即通过反复的训练与实践,不断在经验中思考,才能实现院前创伤救治中气道管理能力稳步进阶。

作者贡献声明：王家宾、马洪建:论文撰写;李青、徐连营:资料收集、论文修改;吴冬惠、丁伟:文献检索、筛选