肌间隙入路通道下双侧椎弓根螺钉固定并椎间融合治疗腰椎病变的并发症分析

2023-10-20吴宏飞宋国浩宋永兴葛军同曾忠友

武警医学 2023年9期

吴宏飞,宋国浩,宋永兴,葛军同,曾忠友

双侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合器植骨作为标准术式被广泛应用于腰椎病变的固定融合治疗[1-5]。2003年后,随着通道显露方式的应用,出现了大量肌间隙入路通道下椎弓根螺钉固定联合椎间融合器植骨术的报道[4-9]。肌间隙入路通道下椎间融合术明显减少了肌肉软组织损伤和出血,利于患者快速康复,但存在学习曲线长、手术开展早期并发症发生率较高的缺点[10-12]。本研究分析肌间隙入路通道下双侧椎弓根螺钉固定并椎间植骨融合治疗的506例腰椎病变患者手术并发症的特点和原因,为临床开展肌间隙入路通道下腰椎固定融合技术提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选择2012-06至2019-06我院采用肌间隙入路通道下双侧椎弓根螺钉固定并椎间植骨融合治疗的患者506例,其中男211例,女295例;年龄28～83岁,平均(59.5±11.59)岁;病史3～180个月,失访11例,其余随访获6～84个月。腰椎间盘退行性病变94例,腰椎间盘突出症术后原位复发23例,巨大型腰椎间盘突出症15例,腰椎管狭窄症147例,腰椎退行性滑脱61例,腰椎峡部裂伴或不伴椎体滑脱166例。病变节段数:单节段440例,两节段66例。入选标准:(1)单节段和两节段腰椎退行性病变;(2)腰椎间盘退变性疾病(盘源性腰痛、巨大型椎间盘突出、腰突症术后复发);(3)腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱、腰椎峡部裂伴或不伴椎体滑脱;(4)除伴有马尾综合征或者神经根损伤症状严重且进行性加重需要及时手术外,其余病例均经非手术治疗3个月无效、症状恢复不明显或症状反复发作;(5)患者资料完整。排除标准:(1)固定节段腰椎椎弓根发育不良;(2)需要全椎板切除椎管减压者;(3)局部存在严重畸形;(4)合并基础性疾病无法耐受手术。

1.2 手术方法全麻后患者取俯卧位,腹部悬空。C形臂X线机透视定位病变节段。沿棘突旁开2～3 cm作纵行切口,长约4 cm,切开皮肤及筋膜,沿肌肉间隙钝性分离达椎板和关节突表面,插入扩张套管,逐级扩张,于两侧同时置入通道并纵向撑开。C形臂X线机透视确定病变节段无误后清除椎板、关节突表面残余软组织。用骨刀去除上下关节突,显露椎间隙,处理椎间隙,制作植骨床。将减压所取骨块咬碎后回填入椎间隙前方,如若骨量不够,可将同种异体骨混合自体骨后植入,后方置入大小合适的Cage,切除黄韧带,彻底松解神经根后置入定位针。需要双侧减压者同法对侧通道进行神经根松解,置入定位针,如患者为单侧症状,对侧置入定位针。两节段椎间融合患者,同法行另一病变节段的经椎间孔入路椎管减压椎间融合器置入。C形臂X线机透视确定定位针位置良好后拔除定位针,分别于两侧置入椎弓根螺钉。切口内彻底止血、冲洗、逐层缝合,减压侧放置负压引流。

1.3 术后处理术后予以预防性使用抗生素、脱水、营养神经等治疗,于术后48～72 h引流液24 h少于50 ml后拔除切口引流管,检查腰椎正侧位X线及腰椎CT,术后3 d配带腰围下床活动,6 周后渐进性腰背肌、腹肌锻炼,定期复查,完成随访。

1.4 评价方法 (1)记录患者手术时长、术中出血量及术后负压引流量。(2)影像学评价,于术后3～5 d,3、6、12个月,随后每隔12个月行腰椎X线检查及腰椎CT+三维重建检查。观察椎弓根螺钉位置、椎间融合情况,以及椎弓根螺钉有无松动或断裂、椎间融合器有无前后向移位。根据Xu等[13]提出的三度椎弓根螺钉位置评价标准对椎弓根螺钉位置进行评价。椎间融合评价标准:椎间融合器无移位,融合器内无透亮线;椎间融合器前方有骨小梁通过;融合器与椎体终板间无透亮线并有骨小梁通过;过屈、过伸位X线片提示融合节段椎体无相对移位及终板角度变化小于5°。(3)疗效评价,分别采用视觉模拟评分法(visual analogu scale,VAS)评分和Oswestry功能障碍评分指数(Oswestry dability index,ODI)评价术前、最后随访时腰痛和腰椎功能改善情况。(4)并发症情况,观察术中有无硬脊膜损伤或脑脊液漏、椎弓根骨折、终板损伤,术中术后神经损伤、术后切口问题、融合器移位和再手术情况。

2 结果

2.1 临床效果本组病例手术时间平均(98.35±8.52)min,术中出血量平均(264.78±47.28)ml,术后切口引流液量平均(72.52±18.16)ml。腰痛VAS评分从术前平均(4.94±0.58)分降至最后随访时平均(0.71±0.38)分,差异有统计学意义(P<0.05)。ODI指数由术前的平均(42.53±4.77)%恢复至最后随访时的平均(9.68±2.45)%,差异有统计学意义。该术式具有切口小、出血少、创伤小、恢复快等优势。

2.2 影像结果椎弓根螺钉位置:Ⅰ度2019枚,Ⅱ度132枚,Ⅲ度5枚,螺钉位置不良率6.35%。腰椎冠状面Cobb角由术前的平均(3.27°±1.53°)至最后随访时的平均(1.31°±0.47°),对比有统计学差异(t=8.939,P<0.0001);腰椎矢状面Cobb角由术前平均(40.13°±8.25°)至最后随访的平均(46.72°±7.86°),对比有统计学差异(t=2.72,P=0.039) 。随访中发生融合器沉降53例,未特殊处理;出现融合器向后移位2例,占随访病例的0.40%。随访病例椎间融合率为93.74%。

2.3 并发症 (1)术中硬脊膜破裂并脑脊液漏7例(1.38%),术后均无脑脊液漏。椎弓根入点骨折11例(2.17%),其中单节段4例,两节段7例,螺钉稳定,未予处理。(2)终板损伤(图1A)15例(2.96%),其中骨量减少或骨质疏松9例,使用香蕉型融合器5例,其他1例,均未处理。(3)术后切口问题10例(1.98%),其中切口局部皮肤坏死6 例,切口愈合不良3 例,切口深部感染1 例,予清创、保留内固定和融合器,抗炎治疗后均好转。(4)融合器向后移位(图1B和C)2例(0.40%),经佩戴胸腰支具外保护,腰部适当制动后,融合器无进一步移位,并获得椎间融合。(5)神经根损伤5例(1.00%),其中3例考虑为椎弓根螺钉位置不正确所致(图1D),予螺钉调整术,术后3～6个月神经损伤症状完全恢复;另2例术后影像检查显示椎弓根螺钉位置良好,考虑为术中椎管减压或神经根松解所致,予非手术治疗,1例神经损伤于3个月后完全恢复,1例于6个月后大部分恢复。(6)再手术4例(0.79%),因椎弓根螺钉位置不正确致神经根损伤3例,切口感染1例。螺钉位置不良、融合器沉降和椎间融合不明确不计入并发症,本组共发生并发症54例次,按照实际发生例数统计为50例,发生率为9.88%。临床应用证实,在腰椎病变固定融合手术中,与传统正中切口两侧骶棘肌剥离显露方式相比,肌间隙入路通道下的操作并没有明显增加手术时间、亦没有增加螺钉位置的不良率[8,14-17]。

3 讨论

双侧椎弓根螺钉固定联合椎间融合器植骨作为腰椎固定融合的标准术式,并发症发生率较高。随着脊柱外科理论发展、技术成熟、材料改进、辅助手段完善,手术并发症发生率逐步下降,但仍无法完全避免,特别对于全新的肌间隙入路通道下操作,操作空间较小,并发症发生风险仍较高。

本研究的手术并发症具有以下特点:(1)多发生于早期开展的病例,如切口局部皮肤坏死、椎弓根入点骨折、硬脊膜破裂并脑脊液漏;(2)终板损伤多见,共15例(2.96%),其次为椎弓根入点骨折11例(2.17%),切口问题10例(1.98%),硬脊膜破裂并脑脊液漏7例(1.38%),神经根损伤5例(1.00%),融合器向后移位2例(0.40%)。分析原因主要有:(1)终板损伤主要发生于骨量减少或骨质疏松病例使用使用香蕉型融合器病例。由于骨量减少或骨质疏松,椎体骨质脆性增大。香蕉型融合器较直型或子弹头型融合器体积偏大,且形态长,为弧形外观,如椎间隙狭窄未获得有效松解、终板形态不规则、椎间隙清理不干净、未使用试模预制作融合器植入轨迹等,融合器置入时易偏离椎间隙方向,容易导致终板损伤。(2)椎弓根入点骨折,由于经椎间孔入路腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)术式需要切除融合节段上椎体一侧大部分椎板及上下椎体的部分关节突,特别是两节段固定融合者,中间椎体的上下关节突及椎板基本被切除,椎弓根入点成为“孤岛”,在椎弓根穿刺和螺钉置入过程,如操作不细致、不规范,易出现椎弓根入点骨折。(3)切口皮肤坏死或切口愈合不良在肌间隙入路通道应用的早期较为常见[7-9,18]。术者经验缺失,同时过分追求小切口,切口皮肤长时间在通道的牵张,术后易出现此类问题。切口感染为传统正中切口腰椎固定融合术较为常见的并发症[19],但本研究中仅发生1 例,可能的原因有:本组病例较少合并糖尿病等基础性疾病,而且术前控制较为理想;单节段手术为主;肌间隙入路通道下操作软组织损伤范围小、损害轻、出血少。(4)在后路椎弓根螺钉固定并椎间融合手术中,脊膜破裂、脑脊液漏和神经损伤较为常见[20],特别是采用肌间隙入路通道下操作,通常由于术者经验不足、椎弓根螺钉位置不正确、椎管减压或神经根松解所致。(5)融合器移位是椎间融合不可避免的并发症[21,22],骨量减少或骨质疏松、终板损伤、融合器的形态、固定节段稳定性不足,均可能导致融合器的移位。如果融合器出现持续性移位,如向前移位进入腹腔,可导致脏器压迫,向后移位进入椎管,则可能顶压马尾神经或神经根,均需要给予及时处理。并发症的预防措施包括严格手术适应证、病情选择上遵循从简单到复杂的原则、术中的仔细和规范操作、终板和神经的保护等。