老年腰椎管狭窄症术后隐性失血危险因素分析

王 利，许步伟，孙焕建

（盐城市第三人民医院骨科，江苏 盐城 224001）

腰椎融合术包括经椎间孔入路、经后路等多种入路方式，广泛应用于治疗老年腰椎管狭窄症[1-2]。腰椎管狭窄症后路手术特别是多节段手术围术期出血量较高，大量出血能够引起组织器官灌注不足甚至造成患者凝血功能异常[3]。研究[4-5]指出，失血量较高者术后与术中均需进行输血。

研究[6-7]表明，除了术后引流、术中显性出血外，还有溶血、手术部位积留的血液以及组织间隙外渗等因素造成的隐性失血，隐性失血一般较多，且常被忽略。研究[8]表明，隐性失血是后路手术的重要失血途径，也是腰椎管狭窄症研究的难点与重点，加之老年人凝血功能低下，需要长期完成凝血过程，老年患者脂肪、肌肉等功能下降，会在一定程度上加快血液扩散速度，加重隐性失血。本研究纳入老年腰椎管狭窄症患者83 例，期望为临床预防隐性出血发生提供参考价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年4 月－2022 年3 月就诊的83 例老年腰椎管狭窄症患者为研究对象，男49 例，女34 例；年龄60 ～85 岁，平均（71.53±3.78）岁。纳入标准：1）均为腰椎管狭窄症者；2）年龄≥60 岁；3）保守治疗失败者；4）均经后路行腰椎椎体间融合术；5）均签署知情同意书。排除标准：1）存在腰椎手术或腰椎外伤史；2）极外侧区狭窄、骨性侧椎管狭窄者；3）严重骨质疏松者；4）L5-S1等其他节段的椎管狭窄者；5）重度黄韧带肥厚增生者；6）腰椎局部存在结核、肿瘤等病理性改变者。本研究已获得院内医学伦理委员会审批（20190325）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均经后路行腰椎椎体间融合术。全麻后取俯卧位，取后正中切口，随后将皮下软组织逐层分离，使得关节突、手术节段椎板等结构显露出来，将螺钉拧入患者上下椎体两侧的椎弓根位置，咬除上位椎板的下2/3 到下位椎板的上1/3范围以及手术节段棘突，将黄韧带切除，随后彻底减压侧隐窝，扩大神经根管。牵开神经根与硬膜囊，将椎间盘组织摘除，把上下软骨终板刮除，随后把术中切除的自体骨修剪为颗粒，在Cage 融合器中填入上述颗粒，植入椎间隙中。随后连接上下螺钉与实现弯好的连接棒，进行加压固定。冲洗术野2 ～3次，留置负压引流管，将切口缝合，术毕。

1.2.2 失血管理 术前血容量= K3+体质量（kg）×K2+身高（m3）×K1，女性K1、K2、K3 分别为0.356、0.033 08、0.183 3，男性K1、K2、K3 分别为0.366 9、0.032 19、0.604 1。总失血量=（术前红细胞压积-术后第3 天红细胞压积）×术前血容量/[（术前红细胞压积+术后第2 天红细胞压积）/2]×1 000。术中显性失血量=称重法得到纱布等浸血量+术中引流量-纱布质量-冲洗生理盐水量+术前补液，总显性失血量=术后引流量+术中显性失血量+术后补液，术后隐性失血量=总失血量-总显性失血量。参照文献[9]标准，根据患者术后隐性失血量的高低分为低隐性失血组（失血量＜480 mL）与高隐性失血组（失血量≥480 mL）。

1.2.3 收集资料 收集可能影响老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的因素，包括性别、术前身体质量指数、手术时间、年龄、术中显性失血量、术后引流量、合并基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病）、是否使用抗凝药物、是否贫血、椎间盘退变分级、椎间融合器数、置钉数、手术节段、有无骨质疏松、有无异体输血、是否使用终板处理器、术前相关实验室指标（活化部分凝血酶时间、血小板计数、纤维蛋白原、C 反应蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间）、血红蛋白下降量（术前血红蛋白-术后第3 天血红蛋白）。

1.3 观察指标

1）统计83 例患者围术期血流量变化情况；2）比较低隐性失血组与高隐性失血组的临床资料；3）分析老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，t检验。计数资料以例（%）描述，χ2检验。采用Logistic多因素回归分析老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计83例患者围术期血流量变化情况

83 例患者术中显性失血量（375.42±51.69）mL、血红蛋白下降量（30.15±4.87）mL，术后引流量（237.54±35.28）mL，总失血量为（1 023.85±256.34）mL，术后隐性失血量（410.89±92.13）mL。低隐性失血组38 例，高隐性失血组45 例。

2.2 比较低隐性失血组与高隐性失血组的临床资料

高隐形失血组，男29 例、女16 例；术前体质量指数（22.59±4.36）kg·m-2；手术时间≤80 min 13 例，手术时间＞80 min 32 例；年龄（76.85±2.14）岁；术中显性失血量（382.15±52.43）mL；术后引流量（239.81±34.79）mL；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病9 例、高血压18 例、糖尿病7 例；使用抗凝药物26 例；贫血12 例；椎间盘退变分级：2 级6 例、3 级14 例、4 级25 例；椎间隙个数（2.51±0.43）个；手术节段数（2.79±0.68）个；骨质疏松20 例；异体输血13 例；使用终板处理器15 例；活化部分凝血酶时间（32.46±4.57）s；血小板计数（274.19±65.42）×109·L-1；纤维蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反应蛋白（21.28±4.16）mg·L-1；凝血酶原时间（12.53±2.41）s；血红蛋白下降量（37.82±6.93）g·L-1。低隐形失血组，男20 例、女18 例；术前身体质量指数（22.02±4.72）kg·m-2；手术时间≤80 min 29 例，手术时间＞80 min 9 例；年龄（65.23±1.46）岁；术中显性失血量（367.45±51.76）mL；术后引流量（234.85±32.51）mL；合并基础疾病：慢性阻塞性肺疾病6 例、高血压4 例、糖尿病5 例；使用抗凝药物11 例；贫血30 例；椎间盘退变分级：2 级19 例、3 级12 例、4 级7 例；椎间隙个数（2.56±0.42）个；手术节段数（2.70±0.69）个；骨质疏松18 例；异体输血11 例；使用终板处理器14 例；活化部分凝血酶时间（31.82±4.78）s；血小板计数（76.32±66.54）×109·L-1；纤维蛋白原（3.69±0.34）g·L-1；C 反应蛋白（21.89±4.38）mg·L-1；凝血酶原时间（12.02±2.25）s；血红蛋白下降量（22.59±4.02）g·L-1。高隐性失血组年龄、血红蛋白下降量、手术时间＞80 min、高血压、使用抗凝药物、非贫血、椎间盘退变分级为4 级例数占比高于低隐性失血组（P＜0.05），2组性别构成、术前身体质量指数、术中显性失血量、术后引流量、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、椎间隙个数、手术节段、有无骨质疏松、有无异体输血、是否使用终板处理器、术前活化部分凝血酶时间、血小板计数、纤维蛋白原、C 反应蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 分析老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素

以老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量为因变量（高隐性失血量= 1，低隐性失血量= 0），以年龄、血红蛋白下降量、手术时间＞80 min、高血压、使用抗凝药物、非贫血、椎间盘退变分级4级为自变量进行Logistic多因素回归分析（赋值：手术时间＞80 min = 1，手术时间≤80 min= 0；高血压：是= 1，否= 0；使用抗凝药物：是= 1，否= 0；贫血：是= 1，否= 0；椎间盘退变分级：2 级或3级= 0，4 级= 1；其余均为连续变量），结果显示，年龄、血红蛋白下降量、高血压、椎间盘退变分级4 级为老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 分析老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素

3 讨论

研究[10-11]证实，腰椎管狭窄症经后路手术与术后出血及术中出血密切相关。隐性出血是一种慢性失血。报道[12-13]指出，术后隐性失血会对患者身体机能造成一定影响，明显降低手术切口愈合速度，加重患者切口疼痛程度，若术后长时间隐性出血量较高，会降低患者免疫力，造成肺部感染等并发症，严重影响患者预后。隐性出血会兴奋交感神经，加重心脏负担，进而加重基础疾病或发生潜在心脏疾病，给患者术后恢复带来不良影响[14-15]。

本研究结果显示，后路手术治疗老年腰椎管狭窄症患者的平均隐性失血量在总失血量中占比较高。本研究Logistic多因素回归分析结果显示，年龄、血红蛋白下降量、高血压、椎间盘退变分级4 级为老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的影响因素。研究[16]表明，年龄可能会影响隐性失血，可能原因为随着患者年龄增加，患者身体机能降低，血管收缩能力下降、组织间液显著降低，软组织松弛，年龄较高患者心血管系统代偿功能欠佳，造成血容量降低，无法对毛细血管床张力进行有效调节，血管通透性增加，引起组织间隙中进入大量红细胞。年龄较高的患者造血系统降低，当急性失血发生时，无法有效补充血容量，从而增加隐性失血量。高血压患者血管动脉粥样化，毛细血管脆性增加，收缩能力明显下降，血液成分进入组织间隙，无法有效补充循环血液量。服用降压药物会严重影响患者血管通透性，增加隐性出血量[17]。研究[18]指出，血红蛋白改变较多为合并类风湿性关节炎的腰椎管狭窄症患者术后隐性出血的独立危险因素。

综上所述，年龄较高、血红蛋白下降量较大、椎间盘退变分级较高、合并高血压的老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量的风险较大，应引起临床的重视。本研究纳入样本量有限，纳入观察指标较少，日后还需扩大样本量进行多中心研究，分析老年腰椎管狭窄症后路手术后隐性失血量高的危险因素，以采用针对性措施预防隐性失血，改善患者预后。