特发性膜性肾病中医药研究进展 *

史 洲 李建英

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属青岛市中医医院肾病科，山东 青岛 266033）

特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）是特发性肾小球疾病中的一种常见类型，以肾小球基底膜上皮侧弥漫的免疫复合物沉积及基底膜增厚为主要特点。临床表现以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症的肾病综合征为主要特征。近年来，我国膜性肾病的患病率呈显著上升趋势［1］。本病治疗目前西医多以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，但临床观察激素、细胞毒类药物效果并不理想，并且治疗时间长、药物敏感度不一、应用过程中常出现毒副反应，或临床症状缓解后出现反复复发等情况。近年来，随着对IMN 认识逐渐加深，中医药治疗本病也取得了一定的进展，现对近年来IMN 的中医药研究进展综述如下。

1 病因病机

目前中医学无IMN 相应病名，依据临床表现多将其纳入“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴。本病之源责于脾肾亏虚，兼杂风、湿、热、瘀、痰等病理实邪，本虚标实、虚实夹杂为其病机。临床本虚证以脾肾气虚证、脾肾两虚证、气阴两虚证为多见，标实证以瘀血内阻证、湿瘀互结证、水湿内停证为多见［2-4］。

1.1本虚《景岳全书·肿胀》提出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。脏腑气虚为本，肺虚卫外不顾，易感外邪，又因外感致病情反复，加重病情；脾虚统摄无权，肾虚则固摄作用减弱、失于闭藏，致使精微物质流失。张大宁教授认为脾肾亏虚，水液代谢失常，则发为水肿，肾虚是本病发生、发展的最根本原因［5］。刘玉宁教授认为脾虚失用则水无所制而泛滥，肾虚失用则水失所主而妄行，水湿外溢肌肤，故而出现面肢浮肿；脾虚统摄失司则清阳不升，肾虚封藏失职则精微外泄，故出现蛋白质等精微物质从尿中流失［6］。邓跃毅教授认为脾肾亏虚，又因肝肾同源，故脾、肾、肝三脏在发病机制上相互关联，相互影响［7］。聂莉芳教授认为本病核心病机为脾肾虚损［8］。陈志强认为脾肾亏虚为本病发生发展之病机根本［9］。高祥福认为本病正虚多责之脾肾肺三脏，以脾肾阳虚为发病之本［10］。王耀光教授认为，肺、脾、肾、三焦功能失调，津液代谢不利，是IMN 的发病基础，最为重要的是脾、肾功能障碍［11］。占永立教授据中医经典理论，认为特发性膜性肾病的中医病机以肺脾肾亏虚为本［12］。徐冰等［13］检索中国知网、万方数据库、维普数据库自建库至2017 年12 月治疗IMN 的75 则医案，通过复杂网络分析，概括出本病的病位以肾、脾两脏为主，其次为肺、肝。杨洪涛指出IMN 的中医病机本质乃脾肾亏虚［14］。李清茹等［15］通过数据挖掘，对吕宏生教授治疗膜性肾病的用药特色与经验进行归纳，总结出膜性肾病基本病机为本虚标实，本虚以脾肾虚损为主。

1.2标实《景岳全书·肿胀》曰：“凡外感毒风，邪留肌腠，则亦能忽然浮肿”。风为百病之长，易袭阳位，首先犯肺，肺宣降失调，从而导致水液聚集，水湿内生，外淫肌肤、内渍脏腑。《诸病源候论·水肿病诸候》所言“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。脾肾虚损，无以运化输布水液，积聚成痰湿，而致血液黏滞，久之郁而化热，湿热内蕴则煎灼津液，导致脉络瘀滞，从而影响血液运行；痰湿又可阻碍气机，二者合之可形成瘀血，瘀血停于脉内，阻碍气机运行，从而影响水液的代谢。王暴魁教授提出正气亏虚、风邪入肾是本病的基本病机，并充分论述了风邪与IMN 的相关性：发病隐匿反复，尿蛋白、水肿反复，临床表现与风邪致病特点极为相似［16］。曹式丽认为IMN 病机亦呈现阶段性特征，病变早期，多见风湿相搏，常见之水肿、蛋白尿等临床表现多与“风”密切关联；延至中期，则以湿浊为重；至疾病后期，浊瘀蕴结，瘀浊不去，日久瘀结于肾络，终致溺毒遍生、肾脏衰败［17］。韩履祺认为风邪侵袭是特发性膜性肾病的诱发、加重因素，瘀血阻络、湿浊内蕴致疾病缠绵、经久难愈［18］。杨洪涛认为脾肾亏虚的形成，往往与“风、湿、瘀”等标实之邪密切相关［14］。高祥福教授认为瘀血贯穿于疾病的全过程，脾肾亏虚，不能推动气血运行，致血脉瘀阻，病程日久，耗伤气血，肾络不荣，脉络涩滞；或水湿内停，气机阻滞，血行不畅，停于局部［10］。王耀光教授提出IMN 进展过程、病程长短与风邪、湿热、瘀血等病理因素直接相关［19］。王梦迪等［4］通过数据挖掘的方法证实：在标实证方面，膜性肾病临床多表现为湿、瘀、热、毒等各种病理因素的相互兼夹，而其中瘀和湿是IMN 疾病发展中两个最为重要的病理因素。

2 治疗方法

2.1中医内治法

2.1.1古方今用笔者检索中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science 等7个国内外电子数据库中关于中医药治疗特发性膜性肾病的文献，检索时间为建库至2019 年4 月，最终纳入文献139 篇。纳入文献所选用的经典方加减的处方共63 首，占31.7%，较多选用的经典方剂包括参芪地黄汤、真武汤、参苓白术散、补阳还五汤、四君子汤［4］。临床研究［20，21］表明：参芪地黄汤治疗气阴两虚型特发性膜性肾病，治疗组临床效果优于对照组（P＜0.05）。郭银雪等［22］用四君子汤合真武汤加减治疗脾肾阳虚证的特发性膜性肾病患者，结果表明是激素和免疫抑制剂治疗之外的有益补充方案。前期研究［23］发现，补阳还五汤复方及其单味药都有良好的抗血小板聚集的作用。王冬燕等［24，25］结合IMN 的疾病特点，使用补阳还五汤加味治疗，可有效减轻患者临床症状，调节脂代谢。

2.1.2验方自拟部分医家在古方的基础上，结合临床经验，在辨证论治上见仁见智，但对IMN 的治则基本达成统一的认识，即以补肾、健脾、利湿、活血为治疗大法。陈以平教授提出关于IMN 的“虚、瘀、湿、热”四大中医病机，根据病机提出了“健脾益气、活血化瘀、清热利湿”治法，创陈氏肾9 方（基本组成：黄芪、党参、丹参、当归、怀山药、炒白术、制苍术、猪苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝莲、芙蓉叶），临床研究已经证实能有效降低IMN 患者24 h 尿蛋白，提升其血浆白蛋白，与经典的糖皮质激素+环磷酰胺方案比较，具有更高的安全性及肾功能保护作用［26］。韩莉等［27］利用肾9 方联合清热膜肾冲剂治疗激素及免疫抑制剂无效IMN 的研究亦证实了该方案具有减轻蛋白尿、升高血浆白蛋白、改善高脂血症、保护肾功能、提高患者细胞免疫功能、改善异常表达的白细胞介素-2（IL-2）水平，从而延缓疾病进展的作用。庄克生等［28］运用芪藤通络饮（黄芪、络石藤、青风藤、鸡血藤、麸炒白术、白茯苓、薏苡仁等）治疗IMN 患者的总有效率显著升高（P＜0.05）；且患者经治疗后的相关指标均有明显改善（P＜0.05）。王延辉等［29］以固本泄浊颗粒（黄芪、党参、熟地黄、怀山药、茯苓、泽泻、川芎、车前子）治疗IMN 气虚湿阻证患者，结果提示能改善患者的临床症状，减少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，且无严重不良反应。雷根平基于IMN 的病机虚实夹杂，虚在脾肾亏虚，实在水湿、湿热、血瘀并存，立“培、补、固、宣、清、通”六法，组方芪地固肾方（黄芪、生地黄、芡实、荆芥、白花蛇舌草、丹参），在改善IMN 患者临床症状、减少蛋白尿等方面疗效显著［30，31］。

2.2中医外治法

2.2.1针灸治疗针灸具有温通经络、调和气血、扶正祛邪的作用。李争等［32-34］研究发现，在西医治疗基础上，加用每天针刺肾俞、三阴交、足三里、曲池穴等治疗，治疗组的抗磷脂酶A2受体抗体、24 h 尿蛋白、血清白蛋白等多数关键指标改善情况均优于对照组（P＜0.05）。庄克生等［35］研究发现，在西医治疗的基础上加用大椎至命门隔药灸用于脾肾两虚型膜性肾病效果显著。梁修朗等［36］通过临床研究证实火龙灸治疗特发性膜性肾病脾肾阳虚证效果显著。目前关于针灸在膜性肾病患者中应用的研究偏少，这种疗法值得进一步探索。2.2.2其他特发性膜性肾病患者平日还应固护先天之本，调理脾胃、增进饮食，可予患者食疗方进行调养。《千金要方》等医籍中记载有鲤鱼汤治疗水肿，但方名同而配用药物不同，一般多以鲤鱼为君，辅以茯苓、白术、泽泻之属，以健脾利湿消肿。聂莉芳教授临床上对于IMN 水肿期患者常以经验食疗方黄芪鲫鱼汤辅助治疗，患者配合食疗方后利水退肿及提高血浆蛋白效果显著［37］。

3 结语

综上所述，目前认为，IMN 的病位以脾肾为主，可涉及肝、肺，其病机主要是脾肾两虚，兼夹水湿、湿热、瘀血，其病性属本虚标实，且以本虚为主。现代医家在继承传统中医理论的基础上，基本治疗原则一致，即健脾益气、滋阴补肾，采用补虚兼以泻实的方法，同时清热利湿、活血化瘀等。近年来，中医药治疗特发性膜性肾病虽取得一定进展，但也存在不足：（1）临床研究以免疫抑制剂配合中药治疗为方法，大多为单中心且样本量较少，缺乏多中心、大样本的临床研究；（2）文献大多以医家临床经验总结为主，辨证不统一，缺乏统一的判定标准，疗效不稳定。相信随着中西医结合诊治临床经验的丰富，理论研究的深化，以及高质量、多中心、大样本、前瞻性临床研究的开展，会建立统一的辨证及疗效标准，为中医药合理应用提供强有力的循证医学证据。治疗方式上，采用中药汤剂与针灸、药食同补等治疗模式，在缓解症状、防治并发症、延缓疾病进展、减少免疫抑制类药物毒副作用等方面充分发挥中医药的优势和特色。