全科医师在综合中医院眼科规范化培训的思考

孟青青 刘昕妍 李 颖 张丛青 张立佳 王养忠

（北京中医药大学东直门医院眼科，北京 101121）

中医住院医师规范化培训（以下简称“中医住培”）是中医专业学生毕业后进入临床工作的重要组成部分，对中医专业学生真正投入医疗事业有着重要的意义。目前，我国中医住培已经进入全面开展与探索阶段。《住院医师规范化培训管理办法（试行）》中要求，住培要以培育岗位胜任能力为核心，专业理论知识、临床实践能力、政策法规、医德医风、人际沟通交流为培训主要内容［1］。住培生中除了各亚专业医师外，还有相当一部分全科医师，因全科医师面对的人群、服务的内容不同，其规范化培训（以下简称“规培”）也应有相应的侧重及取舍。本文从全科医师的综合性特点及眼科的专业性出发，探讨全科医师在综合中医院眼科规培期间的学习内容及培训方式。

1 全科医学及全科医师的特点

1.1全科医学全科医学，又称家庭医学，是一门独特的综合性医学专业学科，面向社区与家庭，合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科等于一体，诊疗涵盖了不同年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，是惟一一门不以诊断治疗患者单一生理病理系统部位为目标的临床医学，以生物-心理-社会医学模式为诊断程序［2］。

1.2全科医师及其特点全科医师，又称家庭医师或者家庭医生，是健康管理服务的主要提供者，执行全科医疗的卫生服务。全科医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗、照顾、健康维持和预防服务。全科医师的服务的内容非常宽泛，不仅涉及内、外、妇、儿等专科，而且还涉及行为科学、心理学、预防医学等学科领域。全科医师的特点表现为强调持续性、综合性、个体化的照顾，强调早期发现并处理疾患，强调预防疾病和维持健康，是以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的照顾。全科医师负责对健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其服务宗旨及内容与其他医师不同，关注的是人，而非单纯的病。专科诊疗负责疾病形成后一段时期的诊治，全科医疗处理的为常见健康问题，处于卫生服务金字塔底层。

2 专业性强的眼科学

视觉器官是人体最重要的感觉器官，人类从外界获得的各种信息，有80%～90%来自视觉器官，视觉的敏感程度极大地影响着人类的生活质量、学习和工作能力。一些眼病会导致失明，产生严重的后果，并且视觉器官与全身其他系统关系密切、相互影响，所以全科医师或其他专科医师，也有必要掌握基础的眼科知识，有助于本专业的医疗实践。中医眼科有着悠久的历史，纵观中医眼科发展史，其始终以开放包容的姿态面对西医的理论和知识，剔粗存精，中西并举。

眼科是一门专业性很强的医学专科，包含的疾病范围也较多，主要可以分为眼睑病、泪器病、眼表疾病、结膜病、角膜病、巩膜病、晶状体病、青光眼、葡萄膜疾病、玻璃体疾病、视网膜病、视神经及视路疾病、屈光不正、斜视与弱视、眼眶疾病、眼外伤、全身疾病的眼部表现等。

眼病的检查和诊治方法与其他临床学科差别很大，拥有特有的检查设备，如裂隙灯、检眼镜、眼压计、前房角镜、眼部超声、眼光学相关断层扫描（OCT）、眼底荧光素血管造影（FFA）等；眼病的治疗方法，除同内科共有的口服药、静脉输液外，还有其特有的局部用药（如滴眼液、眼膏）、局部注射（如球结膜下注射、球后注射、玻璃体腔注射）、物理疗法（如按摩、敷法、熏洗法等）、冲洗法（如结膜囊冲洗、泪道冲洗）、眼科手术、眼科激光及眼科针灸［3，4］。

中医眼科亦有悠久的发展历史，《灵枢·大惑论》说“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，所以眼与脏腑和其他组织有密切的联系，共同构成有机的整体。在辨证方法上除了基本的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证、三焦辨证、病因病机辨证以外，还有眼科特有的五轮学说，即肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮。《灵枢·大惑论》说“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。五轮学说在此基础上发展而来，肉轮指胞睑，在脏属脾，脾与胃相表里，故胞睑病常从脾胃论治；血轮指两眦，在脏属心，心主血，故称血轮，两眦疾病多责之于心和小肠；气轮指白睛，在脏属肺，白睛疾病常责之于肺和大肠；风轮指黑睛，在脏属肝，黑睛疾病多从肝胆论治；水轮指瞳神，在脏属肾，肾与膀胱相表里，瞳神疾病常从肾和膀胱论治。具体到辨证方法，中医眼科还有辨外障与内障、辨翳与膜、辨常见症（如辨视觉、辨痛痒、辨红肿、辨眵泪等）。

3 从全科医师的特点浅谈眼科规培期间学习安排

3.1立足本职需要全科医师主要在基层医疗机构提供预防保健、常见病及多发病的诊疗和转诊、急危重症患者的院前急救与转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因为在全科医师3 年的规培时间内，分配给眼科的时间是2 周［5］，加上眼科本身的精细化分工及独有的检查方法，所以全科医生不可能有足够的学习时间和实践机会达到专业眼科住院医师水平，就需要全科医师回归到本职需求，即掌握最常见而且不需要大型检查仪器就可诊治的疾病，因此在专业性较强的眼科全科医师规培期间的学习内容应有所侧重。

3.2在有限时间内掌握眼科常见病多发病比如眼睑疾病、结膜疾病及眼表的一些疾病，因为这几方面的疾病是眼科门诊最常见、需要检查仪器最少、治疗所需药物也容易获得、在社区门诊完全可以诊治的。

3.2.1睑腺炎眼睑病中的睑腺炎，又称麦粒肿，可以发生在各个年龄段的人群中，营养不良的儿童、糖尿病患者及抵抗力低下者较易患病，表现为眼睑红肿热痛，专科检查按压红肿处有明显压痛，可触及硬结。西医病因多为葡萄球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌感染。中医病机多为风热之邪外袭、脾胃积热、脾胃虚弱等。治疗原则为未化脓者，内外合治，促其消散；已化脓者，切开排脓。具体治疗方法包括局部使用抗生素滴眼液，每日4～6 次，睡前用抗生素眼膏；内服药根据炎症严重程度选用全身抗生素或磺胺类药物；早期还可以用中医耳尖放血，有很好的效果。中药治疗可贯穿于本病始终，根据辨证论治原则，选用疏风清热止痛或清热泻火解毒的方药，如银翘散或仙方活命饮加减。如果脓已成，未破溃者，需要手术切开排脓，建议转诊至眼科专科进一步治疗。

3.2.2结膜炎结膜疾病中结膜炎是最常见、最多见的，按病因可分为感染性与非感染性结膜炎。感染性结膜炎中以细菌性结膜炎为最多发。细菌性结膜炎顾名思义是由细菌感染引起的，在急性期，又俗称“红眼病”，有一定的传染性。表现为眼红、黄色黏液或脓性分泌物增多，尤其晨起常使睫毛粘在一起造成睁眼困难，专科检查可见结膜充血、结膜囊分泌物增多。中医病因病机多为风热相搏，内外相和，交攻于目。治疗上局部滴眼药是必不可少的，选用敏感抗生素滴眼液或眼膏（如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、红霉素眼膏或氧氟沙星眼膏等），滴眼液每日4～6 次，眼膏睡前1 次。中医的内治加外治有很好的效果，结膜病属胞睑和白睛范畴，致病因素多为风热，通过辨证论治，给予疏风散邪、清热泻火等方药（如银翘散或泻肺饮加减）；急性期点刺放血。

非感染性结膜炎中，过敏性结膜炎是目前最常见的，尤其春秋季节变换之际，可占据眼科门诊量的一半以上。过敏性结膜炎是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。临床主要症状为眼部奇痒，也可有异物感、畏光，症状多于夜间加重，专科检查可见结膜充血、水肿，急性期可表现为结膜高度水肿，呈鱼泡样，结膜囊可见白色丝状黏液性分泌物。中医认为本病多由风邪外袭，或脾胃湿热内蕴，风湿热相搏，上壅于目所致。治疗上局部应给予抗过敏性眼药，包括抗组胺药（如富马酸依美斯汀滴眼液）、肥大细胞稳定剂（如色苷酸钠滴眼液、吡嘧司特钾滴眼液）、双效药物（如盐酸奥洛他定滴眼液、氮卓斯汀滴眼液）、非甾体消炎药（如普拉洛芬滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液）。症状严重时，短期内局部给与糖皮质激素滴眼液，但应警惕激素滴眼液的并发症。中医治疗以疏风、清热、止痒、除湿为主，所用的方药有驱风一字散、除湿汤及羌活胜风汤等。

3.2.3干眼症眼表疾病中，干眼症目前患病率最高，电子产品的普及、疫情期间网上办公及网课学习等情况，使干眼症的发病逐年增多。干眼是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和眼表组织病变症状的多种疾病的总称。干眼症病因繁多，与年龄、性别、荧光屏接触时间、工作环境、吸烟、糖尿病及眼部手术等因素有关。表现为眼干涩、异物感、灼热感、喜眨眼、畏光、视力波动、不能耐受烟尘环境等，专科检查有结膜充血，睑板腺口有黄色分泌物或白色角质蛋白阻塞而致腺口凸起变形，泪膜破裂时间小于10 s，荧光素染色着色等。中医认为本病多由外感疠邪、肺气不宣、脾胃湿热、肝肾亏虚等引起。治疗方面以重建完整泪膜、缓解症状为原则。具体治疗方法包括补充人工泪液、刺激分泌、使用抗炎滴眼液等，联合中医辨证给予方药（如桑白皮汤、生脉散、六味地黄丸、丹栀逍遥散等），调整机体内环境。同时还可以选择针灸、热敷、按摩、熏蒸等非药物疗法。

3.2.4白内障白内障是眼科门诊的常见病、多发病，也是老年人致盲性眼病，老年性白内障是最为常见的类型，80岁以上老人，白内障患病率为100%。全科医师面对的是社区患者，我国进入老龄化社会后，白内障患病率亦在日益增高，但由于认知程度、关注及重视程度不一，仍会出现“伸手不见五指”的白内障患者。全科医师应熟悉本病，给患者做好宣教，做到早发现、早治疗，为患者指明方向。白内障又称晶状体混浊，是由诸多因素如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射等，导致晶状体发生变性、形成混浊。主要症状有视力下降、眼前黑影、眩光或复视等，专科检查见不同程度的晶状体混浊。目前尚无效果肯定的药物可治疗白内障，手术是治疗白内障惟一有效的方法。随着白内障手术从复明性手术时代进入屈光手术时代，其指征也已经发生了显著的变化。新版美国眼科临床指南提出了5 个白内障手术指征：（1）白内障引起视功能下降，不再满足患者的需要；（2）有显著的屈光参差合并白内障；（3）白内障影响后段疾病的诊断和治疗；（4）存在晶状体源性炎症或继发性青光眼；（5）晶状体膨胀导致房角关闭［6］。因此白内障手术指征已经不是视力必须低于0.3，或患者口中的“看不到”，首要指征是患者的需要。

3.3培训方式全科医师规培的3 年中，在眼科的时间一般只有2 周。对于只有2 周时间的全科医师，规培期间的培训方式可以科室小讲课为主，其次为教学查房，还有医院大讲课、病例讨论、临床及模拟训练及出站考试等形式可选择［7］。教学模式方面可采用以问题为基础的教学模式（Problem-based learning，PBL）和以案例为基础的教学模式（Case-based learning，CBL）。有临床研究［8，9］报道全科住培教学模式中PBL、CBL、导师小组教学模式占据前3 名。其中PBL 教学模式是目前国际上采用较多、效果比较受认可的教学方法之一。不管是PBL 还是CBL 教学模式，都以学员为中心，激发学员的自主学习兴趣，可短时间内提高住培医师对常见病的识别和诊断能力。以学员为中心的主动学习，还可增加学员对住培基地的归属感，而归属感又会影响学员规培期间的学习积极性［10］。

4 结语

随着住培在我国的广泛开展，规培也是全科医师毕业后进入临床的必经之路。因为全科医师服务面广，除了涉及内、外、妇、儿等专科的内容，还涉及行为科学、心理学、预防医学等学科领域的内容，并且在3年的规培中，全科医师在眼科的时间只有短短2周，不可能达到眼科专科医师的技术水平。所以建议从全科医师接触的患者及病种的特点出发，有所侧重，掌握其临床能够治疗的常见病、多见病（如眼睑疾病中的麦粒肿，眼表疾病中的结膜炎、干眼症），熟悉需眼科治疗的常见病（如白内障），切实为社区患者解决问题。在培训方式及教学模式上，可采用科室小讲课、PBL、CBL教学等，积极发挥学员的自主能动性，增加学员的归属感，从而提高短时间内的学习效率，使每位学员都有所收获。